下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療的研究進展

劉 凱 馬韌石 王 蕾 陳 光

吉林大學第一醫(yī)院二部血管外科，長春 130031

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下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療的研究進展

劉 凱 馬韌石 王 蕾 陳 光*

吉林大學第一醫(yī)院二部血管外科，長春 130031

摘要：目的 對下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療研究進展進行綜述。方法 廣泛查閱近年國內外下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療相關研究文獻，并且進行綜述分析。結果 靜脈激光腔內灼閉術適用于大隱及小隱靜脈屬支曲張及細小靜脈曲張，但是應該注意避免灼傷皮膚。泡沫硬化劑治療主要針對小腿局部病變較輕的曲張靜脈，而管徑較大靜脈在注射治療后容易復發(fā)，并且應該注意不要超過最大安全劑量。淺靜脈血栓和團狀曲張靜脈患者應該首選透光靜脈旋切術，但是其皮下淤血較多，感染風險較大，應該注意切勿損傷皮膚。在美觀、傷口恢復、減少術后感染率與并發(fā)癥發(fā)面，內窺鏡手術具有明顯優(yōu)勢，但是對術者操作熟練度要求較高，費用較高。腔內射頻消融對靜脈主干病變有一定優(yōu)勢，具有明顯的治療效果，但是消融鞘管進入細小迂曲的靜脈比較困難。結論 大隱靜脈的微創(chuàng)治療應該在全面評估患者病情的基礎上，聯(lián)合應用幾種不同治療方法，甚至微創(chuàng)與傳統(tǒng)治療相結合，從而達到良好的治療效果。

關鍵詞：靜脈曲張；微創(chuàng)治療；激光；硬化劑

世界衛(wèi)生組織的最新統(tǒng)計顯示，國內存在1億以上下肢靜脈曲張（lower-limb varicose veins）患者，發(fā)病率為15%左右［1］。下肢靜脈曲張的病因復雜，常見的病因包括先天性瓣膜缺如、靜脈壁薄弱、遺傳、淺靜脈壓力升高及K-T綜合征等。還有一些誘因也可以導致這種疾病，例如長久站立、便秘、重體力勞動及妊娠等［2］。疾病主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈的擴張、伸長及屈曲，病變范圍累及大隱靜脈、小隱靜脈及相關分支。靜脈血流長時間淤積，導致局部代謝產物聚集，局部靜脈壓升高，血管壁通透性增加，使血細胞碎片及纖維素等滲出增多，導致下肢皮膚色素沉積增多，引起血栓性淺靜脈炎，嚴重者出現(xiàn)皮膚潰瘍［3］。疾病發(fā)病率與年齡呈正相關。傳統(tǒng)治療方法效果確切，但是創(chuàng)傷大、操作繁瑣，術后恢復時間長，術后多發(fā)患者疼痛及遺留較多瘢痕。隨著醫(yī)療技術及藥物的發(fā)展，靜脈曲張的治療已經(jīng)進入微創(chuàng)治療時代［4］。微創(chuàng)治療的效果也逐漸被人們認可。本文就下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療方向作一綜述。

1　靜脈腔內激光灼閉術

1999年Bone 首先報導了靜脈腔內激光灼閉術（ELVT）用于治療靜脈曲張，經(jīng)過不斷改進，2002年美國食品和藥品協(xié)會推廣ELVT用于治療下肢靜脈曲張［5-7］。有研究表明［8］，高位結扎與這種術式的近期與遠期治療效果未見明顯差異。在腔內治療時，先將一光導纖維導入靜脈內，激光可以通過這種纖維傳導，對靜脈內皮進行燒灼。通常能量密度為60～80 J/cm，這是安全有效的范圍［9］。EVLT治療靜脈曲張的適應證包括［10］：⑴ 大隱靜脈（GSV）、小隱靜脈（SSV）功能不全且合并屬支靜脈曲張者；⑵ 下肢深靜脈血栓完全再通患者；⑶ 左側髂靜脈受壓綜合征及靜脈狹窄解除后下肢靜脈曲張患者；⑷ 靜脈曲張合并潰瘍；⑸ GSV畸形、雙支及Hunter管有交通靜脈的患者。其禁忌證包括：⑴ 血液高凝狀態(tài)者；⑵ 下肢深靜脈存在血栓的患者；⑶ 行走功能障礙的患者；⑷ 全身狀況較差患者［11］；⑸ 靜脈曲張合并下肢動脈硬化閉塞癥的患者；⑹ 妊娠及哺乳期患者；⑺ 靜脈干急性上行性血栓性靜脈炎患者［10］。因為激光無法使粗大的交通靜脈閉塞，因此下肢靜脈潰瘍合并交通支功能不全患者不宜行這種治療，其可以導致術后潰瘍復發(fā)概率明顯增加［10］。

一般情況下，EVLT十分安全，可能存在的并發(fā)癥包括［10］：皮膚灼傷、靜脈炎、隱神經(jīng)損傷、肢體腫脹及深靜脈血栓。最為嚴重的并發(fā)癥為下肢深靜脈血栓（DVT），直接的熱傳導損傷深靜脈內皮可能是主要原因。因此術后3 d行下肢靜脈超聲檢查，可以有效判斷深靜脈血栓是否形成。術中麻醉腫脹液（tumescent local anesthesia，TLA，0.9%生理鹽水500 ml，2%利多卡因20 ml，腎上腺素1 ml ）［12］的使用使得皮膚灼傷及隱神經(jīng)損傷的概率明顯減少，但是有可能引發(fā)注射部位腫脹［13］，一般術后1周即可自行消退。注射麻醉腫脹液應改注意回抽或者使用B超引導定位，避免將其注入血管內。另外術后2周指導患者使用循環(huán)減壓襪，也可以對肢體腫脹起到明顯治療作用。

但EVLT處理巨大曲張團塊可以導致皮下大塊硬結，并且吸收緩慢，使這種方法的使用受到一定限制。由于曲張的淺表靜脈常呈扭曲狀，激光光纖順應性較差，常刺穿血管導致皮膚及血管周圍損傷。因此，ELVT通常與傳統(tǒng)局部剝脫術聯(lián)合應用來治療靜脈曲張。另外，ELVT即使在超聲定位下也無法準確灼閉粗大的交通靜脈，還有灼傷深靜脈導致血栓形成的可能。因此，ELVT需要聯(lián)合其他交通支離斷方式，治療下肢靜脈曲張。

2　局部注射硬化劑

硬化劑因為其獨特的流體特點及作用方式，在治療靜脈曲張方面越來越受到人們重視［14］。聚桂醇注射液是目前應用十分廣泛的硬化治療藥物，其與適量氣體混合產生微泡沫，注射于病變靜脈中，起到治療作用。泡沫形成氣體栓塞并且不易隨血流而移動，可以破壞血管內皮細胞，形成附壁血栓使曲張靜脈閉合，而后形成纖維條索狀并且最終軟化［15，16］。聚桂醇泡沫硬化劑治療靜脈曲張的有效性及安全性已經(jīng)得到肯定［17］。常規(guī)應用40 ml泡沫硬化劑未見明顯不良反應，超過該劑量可能出現(xiàn)胸悶、干咳、黑朦及一過性休克等癥狀［18］。崔世軍和Jia等［19，20］學者認為：聚桂醇泡沫硬化劑是一種安全有效的藥物，雖然藥物栓塞可能脫落，通過交通靜脈進入深靜脈，但是肺動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率＜1%。泡沫劑硬化劑應該盡量注射在管腔內，減少并發(fā)癥和減少術后復發(fā)率；若聯(lián)合超聲或者DSA可以提高注射的有效性及安全性。同時應該注意患者對硬化劑過敏的問題。盧凱平等［21］經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，使用24 G套管針代替頭皮針，患者站立位血管充盈時置管，再讓患者取平臥位，在血管未充盈時注射硬化劑。這種做法既保證全部注射劑位于管腔內，又可以減少術后疼痛、色素沉著及皮下硬結等并發(fā)癥的發(fā)生，同時也可以取得更好的治療效果。

一般泡沫硬化劑治療主要針對小腿局部病變較輕的曲張靜脈，管徑較大的曲張靜脈硬化劑較難封堵完全，因而復發(fā)的可能性較大。血管內徑＞10 mm單純應用這種技術治療靜脈曲張，有較高復發(fā)率，遠期血管再通率＞20%［22］。若大隱靜脈主干存在血栓，也不適于硬化劑治療。因此，一般硬化劑注射與其他方法聯(lián)合使用治療下肢靜脈曲張。若是膝下大隱靜脈主干存在返流，可以行單純泡沫硬化劑治療，避免導致隱神經(jīng)損傷［23］。對重度曲張患者，一般需要20～30 ml注射液，才能夠達到理想的治療效果。為避免1次注射過多硬化劑，建議將病變劃分為上、下2段，先行下段治療，1周后行上段注射，分次足量硬化劑可以取得理想的治療效果［24］。

3　透光靜脈旋切術

透光靜脈旋切術，又稱為TriVex系統(tǒng)透光靜脈旋切術。這種技術通過多年臨床探索與實踐，已經(jīng)逐漸成熟，是目前治療下肢靜脈曲張的一種全新的微創(chuàng)方式。這種技術通過和其他治療手段聯(lián)合應用，具有美觀、切口小、治療徹底及恢復快等特點［23］。技術最大優(yōu)點在于能夠處理其他微創(chuàng)技術所不能處理的淺靜脈血栓和團狀曲張靜脈，并且能夠取得很好的效果。透光旋切技術能夠徹底清創(chuàng)曲張的靜脈團，可以有效避免發(fā)生淺靜脈血栓。皮下血腫及皮下瘀斑為這種方法最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率與操作水平有一定關系。Aremu等［25］比較傳統(tǒng)靜脈剝脫術和透光旋切技術，認為兩者出血量及術后并發(fā)癥無明顯差異。有學者［26］報道稱，采用靜脈旋切術后肢體發(fā)生感染的風險更大，可能與較多的皮下淤血密切相關。若這種技術聯(lián)合應用泡沫硬化劑，由于硬化劑的止血作用，術中出血量及術后皮下血腫均明顯減少［27］。術中應該及時結扎大隱靜脈相關分支，可以避免旋切及撕斷分支后引起較多出血。旋切結束時，可以用麻醉腫脹液沖洗，直至液體清澈為止［23］。

使用微創(chuàng)旋切技術應該注意以下3個方面［28］：⑴ 旋切過程吸引器壓力為53.2～93.1 kPa，過大宜導致皮膚受損；⑵ 照明棒的助手應該與術者密切配合，腫脹液注入量使曲張靜脈可以在皮膚清晰可見為宜；⑶ 合理設計切口，應該使用最少、最小的切口切除最多的病變曲張靜脈。

4　內窺鏡大隱靜脈切除術

內窺鏡血管采集系統(tǒng)最早在冠脈旁路移植術中用于獲取下肢靜脈。內窺鏡手術是外科發(fā)展趨勢，在西方國家這種技術已經(jīng)成熟應用，可以用于下肢靜脈曲張的治療［29］。內窺鏡大隱靜脈切除術（endoscoptic vein harvesting，EVH）與大隱靜脈傳統(tǒng)手術治療相比，在美觀、傷口恢復、減少術后感染率與并發(fā)癥發(fā)面具有明顯優(yōu)勢［30］。并且這種技術于直視下處理大隱靜脈，對小腿部大隱靜脈的處理可以有效地保護伴行的隱神經(jīng)，從而減少神經(jīng)損傷的風險［31］。

EVH治療下肢靜脈曲張，操作與采集血管類似，區(qū)別在于其目的是清除病變血管，故無需考慮大隱靜脈破損問題，可以簡化操作，縮短手術時間。術者可以先于模擬器上進行訓練，盡管如此，在術中操作時仍然有一定困難，待熟練操作后，可以明顯縮短手術時間［31］。應用這種技術可以沿大隱靜脈主干走行，分離其周圍軟組織，顯示穿通支的位置，輔以電凝等方式切斷交通靜脈，減少術后復發(fā)風險。EVH技術可以減少在傳統(tǒng)剝脫術中因為分支靜脈牽拉、斷裂導致出血的風險，亦可以減少術后皮下血腫及感染的風險。因為這種技術創(chuàng)傷小，對美容要求較高的患者尤為適用。但是這種方法器械昂貴，術者需要在經(jīng)過一段時間實體操作后才能夠掌握，這也是制約其臨床應用的主要因素。

5　靜脈腔內射頻消融治療

靜脈腔內射頻消融治療通過特定的射頻導管將熱能傳導到相應靜脈管壁，導致其變性、損傷，血管壁增厚，最終導致永久性閉合。其治療原理與激光腔內灼閉術類似，有文獻報道［32］，其治療效果甚至優(yōu)于傳統(tǒng)外科手術治療。

射頻消融治療治療效果好，創(chuàng)傷小，但是也有一定缺陷。這種方法需要從曲張靜脈遠端植入＞6 F消融鞘管；若病變靜脈過度迂曲并且直徑較細，則鞘管植入相對困難。在迂曲纖細的靜脈內，雖然有導絲引導，但是插入消融導管仍然有很大困難，有時甚至終止操作［2］。若行DSA路圖引導，可以增加消融導管植入的成功率［33］。這種治療方法的適應證［2］包括：⑴ 美容要求高，不接受傳統(tǒng)手術的患者；⑵ 不能耐受硬膜外麻醉或者腰麻的患者；⑶ 原發(fā)性大隱靜脈瓣膜功能不全，導致下肢靜脈曲張，適合傳統(tǒng)的大隱靜脈剝脫加高位結扎的患者。其禁忌證、并發(fā)癥與激光腔內灼閉術基本類似。射頻治療曲張靜脈的主干有一定優(yōu)勢，但是對過度迂曲的靜脈或者細小的淺表靜脈治療有一定限制，因此這種術式應該配合硬化劑注射及靜脈旋切等方式，才能夠取得更好的治療效果。

在臨床工作中遇到的患者，常病情比較復雜，單純應用一種微創(chuàng)方法，一般難以達到滿意的治療效果，所以下肢靜脈曲張的治療應該為綜合治療，應該聯(lián)合應用幾種微創(chuàng)技術，使其互相取長補短，優(yōu)勢互補，甚至傳統(tǒng)術式聯(lián)合微創(chuàng)方式治療下肢靜脈曲張，這樣既可以獲得傳統(tǒng)術式治療效果，又可以通過微創(chuàng)方式來避免創(chuàng)傷過大及術后并發(fā)癥較多等問題。使下肢靜脈曲張獲得滿意的治療效果。微創(chuàng)治療同傳統(tǒng)治療一樣，只是疾病的治療方法而已，肯定存在其弊端及禁忌證。術前對患者全面而準確的評估仍然是選擇術式，制定方案的根本原則。只有這樣，才能夠最大限度地發(fā)揮微創(chuàng)治療的優(yōu)勢，將患者的痛苦與風險降至最低，并且取得滿意的治療效果。

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Treatment progress of minimally invasive of lower extremity varicose veins

LIU Kai MA Ren-shi WANG Lei CHEN Guang*
The Branch of First Hospital of Jilin University， Changchun 130000， China

Key words：varicose veins； minimally invasive treatment； laser； curing agent

中圖分類號：R322.1+23

文獻標志碼：A

文章編號：2096-0646.2016.02.02.12

*通信作者：陳光，E-mail：008chenguang@163.com