不同時(shí)間窗全身亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病的臨床探討

張文明 李 炎 黎熾旺

廣東省梅州市人民醫(yī)院新生兒科，廣東梅州 514031

不同時(shí)間窗全身亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病的臨床探討

張文明 李 炎 黎熾旺

廣東省梅州市人民醫(yī)院新生兒科，廣東梅州 514031

目的探討不同時(shí)間窗全身亞低溫治療中重度新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）的臨床療效。方法選取我院新生兒科2013年6月～2016年7月確診中重度HIE患兒46例，按入院時(shí)出生時(shí)間分為治療組24例及對(duì)照組22例，治療組為生后6h內(nèi)行亞低溫治療，對(duì)照組為生后6h后行亞低溫治療。兩組患兒在出生體重、胎齡、Apgar評(píng)分方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患兒在入院后即行全身亞低溫治療及其他對(duì)癥支持治療措施，均行直腸溫度持續(xù)監(jiān)測(cè)，維持目標(biāo)溫度33.5～34℃，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、經(jīng)皮血氧飽和度，定期檢測(cè)血?dú)夥治?、血糖、肝腎功能、凝血五項(xiàng)、電解質(zhì)及血常規(guī)，持續(xù)72h后復(fù)溫；生后7d行24h動(dòng)態(tài)腦電圖檢查，生后14、30d以新生兒神經(jīng)行為測(cè)定（NBNA）進(jìn)行神經(jīng)行為發(fā)育評(píng)價(jià)。結(jié)果兩組患兒治療后均未出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)功能不全、心律失常、凝血異常等并發(fā)癥，兩組患兒在入院時(shí)均有代謝性酸中毒及部分患兒有肝腎功能損害，治療后均已糾正，均無(wú)死亡病例；但治療組患兒生后7d動(dòng)態(tài)腦電圖顯示最高電壓及最低電壓均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；生后14、30d NBNA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論生后6h內(nèi)行亞低溫治療中重度新生兒缺氧缺血性腦病能明顯減輕急性期癥狀，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，提高生存質(zhì)量。

時(shí)間窗；亞低溫；新生兒缺氧缺血性腦病

新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）是圍產(chǎn)期各種因素引起新生兒窒息導(dǎo)致的缺氧缺血性腦損傷，可能遺留不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，成為影響我國(guó)兒童生存質(zhì)量的重要疾病之一[1]。目前對(duì)于HIE的治療仍以“三對(duì)癥、三支持”為主。全身亞低溫是應(yīng)用人工方法使全身溫度下降至33.5～34℃，達(dá)到對(duì)缺氧缺血性腦損傷的保護(hù)作用[2-3]。有學(xué)者認(rèn)為不同的時(shí)間窗治療對(duì)HIE具有不同的療效[4-5]。我院新生兒科自2013年6月始對(duì)中重度HIE采用常規(guī)治療加全身亞低溫治療，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月～2016年7月入住我院新生兒科診斷中重度HIE患兒46例，因我院收治的中重度HIE除我院產(chǎn)科出生外，還有周邊各市縣、區(qū)的醫(yī)院出生，因某些原因未能生后6h內(nèi)轉(zhuǎn)送至我院新生兒科；按入院時(shí)出生時(shí)間分為治療組24例及對(duì)照組22例，均符合2004年11月長(zhǎng)沙修訂的新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。治療組男16例，女8例，體重2521～3874g，平均（2784.23±341.55）g；對(duì)照組男15例，女7例，體重2586～3906g，平均（2871.63±317.89）g；兩組患兒家屬均簽署亞低溫知情同意書(shū)。兩組患兒在性別、體重等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[7]

兩組患兒均符合一下標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡≥36周；（2）出生體重≥2500g；（3） 生后1min Apgar≤3分，并持續(xù)到5min≤5分，和（或）出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7.00；（4）有新生兒HIE的臨床表現(xiàn)或腦電圖監(jiān)測(cè)異常的證據(jù)；除外嚴(yán)重感染、先天畸形、遺傳代謝性疾病。

1.3 方法

兩組患兒入院后均予常規(guī)治療（三對(duì)癥、三支持）及全身亞低溫治療；亞低溫實(shí)施方法：將患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)（關(guān)閉電源及溫控）采取自然降溫或者降溫毯輔助降溫的方法，60min內(nèi)達(dá)到目標(biāo)溫度肛溫33.5～34℃，每2h測(cè)肛溫一次，持續(xù)72h；72h后采用遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)復(fù)溫，使肛溫升高0.5℃/h直至正常體溫；此過(guò)程監(jiān)測(cè)血壓、心率、經(jīng)皮血氧飽和度，每天實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血?dú)夥治?、血糖、肝腎功能、凝血五項(xiàng)、電解質(zhì)及血常規(guī)；生后7d行24h動(dòng)態(tài)腦電圖檢查，生后14、30d行NBNA評(píng)分。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]

對(duì)兩組患兒生后7d行24h動(dòng)態(tài)腦電圖檢查，生后14、30d以新生兒神經(jīng)行為測(cè)定（NBNA）進(jìn)行神經(jīng)行為發(fā)育評(píng)價(jià)。24h動(dòng)態(tài)腦電圖檢查以最高電壓及最低電壓對(duì)比及是否出現(xiàn)異常腦電波包括癲癇波進(jìn)行評(píng)估；NBNA評(píng)分37分為正常，23～37分為輕度行為異常，12～22分為中度行為異常，＜12分為重度行為異常；

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒身體指標(biāo)比較

兩組患兒在身高、體重方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒在身高、體重、胎齡方面比較（x ± s）

2.2 兩組患兒NBNA評(píng)分、動(dòng)態(tài)腦電圖比較

兩組患兒治療后7d行24h動(dòng)態(tài)腦電圖檢查及生后14、30d NBNA評(píng)分比較，治療組患兒生后7d 24h動(dòng)態(tài)腦電圖顯示最高電壓及最低電壓均較對(duì)照組高，出現(xiàn)異常腦電波包括癲癇波較對(duì)照組低；生后14、30d NBNA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療后7d動(dòng)態(tài)腦電圖、14、30d NBNA（x ± s）

3 討論

HIE是新生兒圍生期窒息導(dǎo)致的缺氧缺血性腦損傷[9]，多伴有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育[10]；有研究證實(shí)，新生兒缺氧缺血腦損傷后存在短暫的能量恢復(fù)階段，在6～12h出現(xiàn)繼發(fā)性能量衰竭，為臨床干預(yù)提供了治療時(shí)間窗[11]。全身亞低溫治療是指用人工方法使患兒體溫下降至34℃，可降低腦細(xì)胞代謝及無(wú)氧酵解[12]，減少腦細(xì)胞ATP消耗及乳酸堆積，從而阻斷或者延遲繼發(fā)性能量衰竭，降低氧自由基、NO和炎癥介質(zhì)等細(xì)胞毒素，進(jìn)而減輕腦細(xì)胞的凋亡，起到神經(jīng)保護(hù)作用[13]。有研究報(bào)道，在某個(gè)限定的時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)亞低溫治療新生兒HIE，具有較明顯的療效，對(duì)減少HIE患兒傷殘及死亡有一定的預(yù)防[14]。對(duì)中重度HIE可將亞低溫作為常規(guī)治療方法[15]。與常規(guī)腦電圖相比，動(dòng)態(tài)腦電圖能連續(xù)記錄新生兒腦細(xì)胞電生理活動(dòng)，圖形直觀，容易分析，受干擾?。欢鳱BNA評(píng)分量表能早期分析新生兒腦功能異常，敏感性及特異性較高[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療組與對(duì)照組在持續(xù)72小時(shí)亞低溫期間，心電監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)心律失常、低血壓等，兩組血糖、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血五項(xiàng)均無(wú)明顯異常；兩組患兒在入院時(shí)均有代謝性酸中毒及部分患兒有肝腎功能損害，治療后均已糾正；兩組均無(wú)死亡病例；提示亞低溫治療具有較高的安全性。但在治療后7d行24h動(dòng)態(tài)腦電圖檢查治療組亦明顯好于對(duì)照組，生后14、30d以新生兒神經(jīng)行為測(cè)定（NBNA）評(píng)分治療組也明顯高于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明生后6h內(nèi)行亞低溫治療對(duì)HIE患兒具有明顯的減輕腦神經(jīng)損傷的作用。

綜上所述，全身亞低溫治療中重度HIE是安全可行的，無(wú)明顯不良反應(yīng)，對(duì)中重度HIE在生后6h內(nèi)進(jìn)行亞低溫治療對(duì)減輕腦損傷、減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥具有較好的臨床效果，可提高患兒生存質(zhì)量[17]。

[1]戴永利，王君霞，周少宏,等.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清IL-6、TNF-α對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病的臨床意義[J].臨床軍醫(yī)雜志，2015，43（2）：171-172，176.

[2]樓方，汪曉陽(yáng)，肖強(qiáng)，等.胞二磷膽堿聯(lián)合二磷酸果糖治療新生兒缺氧缺血性腦病的臨床觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2013，19（6）：814-817.

[3]汪新體，方侃.單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合納洛酮治療新生兒缺氧缺血性腦病的療效分析[J].實(shí)用藥物與臨床，2013，16（11）：1027-1029.

[4]蔡文暉，肖婷，龐潔，等.經(jīng)絡(luò)撫觸在新生兒缺氧缺血性腦病患兒的臨床研究[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32（2）：239-242.

[5]陸鎮(zhèn)奇，何力，高平明，等.新生兒缺氧缺血性腦病早期振幅整合腦電圖背景活動(dòng)的特點(diǎn)及意義[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（2）：279-281.

[6]劉敬.新生兒缺氧缺血性腦病的臨床管理-英國(guó)《新生兒缺氧缺血性腦病臨床管理指南》介紹[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（2）：150-152.

[7]盧鉞成.產(chǎn)前發(fā)熱與新生兒缺氧缺血性腦病的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（3）：331-333.

[8]范文斌，王娜，王海艷，等.丹參注射液聯(lián)合腦苷肌肽治療新生兒缺氧缺血性腦病39例[J].中國(guó)藥業(yè)，2016，25（6）：92-94.

[9]陳路佳，王凌，王傳偉，等.腦苷肌肽治療新生兒缺氧缺血性腦病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2014，34（1）：53-58.

[10]王燕梅，余長(zhǎng)智，袁維軍，等.南疆地區(qū)53例新生兒缺氧缺血性腦病頭顱CT及遠(yuǎn)期預(yù)后分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（28）：2880-2882.

[11]李靜，索凌云，任轉(zhuǎn)琴，等.ESWAN結(jié)合FA值對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病的診斷價(jià)值研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（8）：1165-1169.

[12]黃志敏，唐蘭芬.鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子在新生兒缺氧缺血性腦病中的作用[J].實(shí)用藥物與臨床，2012，15（6）：332-334.

[13]楊予，王運(yùn)媛.62例新生兒缺氧缺血性腦病的觀察與護(hù)理[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24（17）：2635-2636.

[14]李學(xué)玲，董紅芬.血清IL-18、Caspase-3水平與新生兒缺氧缺血性腦病的相關(guān)性[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（3）：81-83.

[15]陸俊杰.黃體酮對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病作用的研究進(jìn)展[J].國(guó)際兒科學(xué)雜志，2016，43（10）：807-811.

[16]Cleburne F，SutherlandGR，AureRN，et al.Electron microscopic evidence against as the mwchanism of neuronal death in global ischemia[J].J Neurosi，1999，19（11）：4200-4210.

[17]Bossenmeyer-PourieC，KozielV，DavalJL. Effectsofhypothermia on hypoxia-induced apoptosis in cultured neurons from developing rat forebrain comparison with preconditioning[J].Pediatr Res，2009，47（3）：385-391.

Clinical study of hypothermic ischemic encephalopathy in neonates treated with different time windows

ZHANG Wenming LI Yan LI Chiwang
Department of Neonatal, Meizhou People's Hospital, Meizhou 514031, China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of different time windows in the treatment of moderate and severe neonatal hypoxic ischemic encephalopathy (HIE).Methods46 cases of severe HIE cured in our hospital from June 2013 to July 2016 were selected as the study objects.According to the admission time,they were divided into treatment group of 24 cases and control group of 22 cases.Patients in treatment group were born within 6 hours after mild hypothermia treatment,and patients in control group were 6 hours after mild hypothermia treatment after birth. There was no significant difference in birth weight, gestational age and Apgar score between the two groups.Two groups of children were in hospital after mild hypothermia treatment and other symptomatic treatment measures,underwent continuous monitoring of rectal temperature,maintaining the target temperature 33.5-34℃,and monitoring of blood pressure,heart rate,percutaneous oxygen saturation,blood glucose,blood gas analysis,regular detection of liver and kidney function,blood coagulation five,electrolyte and blood,72 hours after rewarming.7 days later 24 hour ambulatory EEG examination,after 14 days and 30 days in the neonatal behavioral neurological assessment (NBNA) to evaluate the development of nervous behavior.ResultsThe two groups after treatment in children with no serious circulatory insuf ficiency,arrhythmia,coagulation disorders and other complications,two groups of children were on admission metabolic acidosis and some patients had liver and kidney function damage after treatment have been corrected,there were no deaths.But the treatment group in 7 days after birth of AEEG show the highest voltage and the minimum voltage was higher than the control group,(P＜ 0.05),and there were significant differences.14 days after birth,30 days NBNA score significantly higher than the control group(P＜0.05),and there was significant difference.ConclusionWithin 6 hours after birth,mild hypothermia therapy can significantly reduce the acute phase symptoms,reduce neurological sequelae,and improve the quality of life of the patients with severe neonatal hypoxic ischemic encephalopathy.

Time windows;Mild hypothermia therapy;Hypothermic ischemic encephalopathy in neonates

R742

B

2095-0616（2016）22-48-03

2016-09-14）