盆腔炎性疾病的病原學(xué)研究及診治進(jìn)展

秦風(fēng)，梁杰，李雪蓮

1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海　200011；2.新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆喀什　844000；3.上海市女性生殖內(nèi)分泌相關(guān)疾病重點實驗室，上?！?00011

盆腔炎性疾病的病原學(xué)研究及診治進(jìn)展

秦風(fēng)1，2，梁杰1，2，李雪蓮1，3

1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海200011；2.新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆喀什844000；3.上海市女性生殖內(nèi)分泌相關(guān)疾病重點實驗室，上海200011

盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease，PID）是女性上生殖道的一組感染性疾病，影響婦女健康。PID的病原體由外源性和/或內(nèi)源性病原微生物組成，外源性及內(nèi)源性兩類病原體可以分別單獨存在，也可以同時存在，經(jīng)常為混合感染。不同病原體有不同的傳播途徑和致病特點，了解不同致病菌的特點有助于臨床診治。治療上可以選用敏感抗菌素治療，必要時可選用手術(shù)治療。為了今后在盆腔炎性疾病的診斷治療上提供更多的幫助，該文綜述PID的病原學(xué)研究及診治進(jìn)展。

盆腔炎性疾病；外源性病原體；內(nèi)源性病原體；診斷；治療

女性上生殖道的一組感染性疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎及輸卵管卵巢膿腫，以及盆腔腹膜炎等，被統(tǒng)稱為盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease，PID）。在發(fā)展中國家育齡期婦女中的發(fā)病率高達(dá)40%，多發(fā)生在性活躍期、育齡婦女［1］。如果PID未能得到及時及正確的診治，嚴(yán)重影響女性健康和生活質(zhì)量，不僅給患者本人，更給家庭和社會帶來負(fù)擔(dān)［2］。該文總結(jié)盆腔炎性疾病的病原學(xué)研究和近年來的診治進(jìn)展，旨在為臨床診治和開闊科研思路提供參考。為了今后在盆腔炎性疾病的診斷治療上提供更多的幫助，該文綜述PID的病原學(xué)研究及診治進(jìn)展。

1　盆腔炎性疾病的病原學(xué)研究進(jìn)展

PID的病原體由多種病原微生物組成。不同病原體有不同的傳播途徑和致病特點，了解這些特點和進(jìn)一步明確病原體種類及其致病機制，有利于積極預(yù)防盆腔炎性疾病的發(fā)生，治療時更準(zhǔn)確的選擇抗生素，以及為患者更好的評估判斷預(yù)后。

1.1生殖道微生態(tài)

正常陰道內(nèi)存在著正常的微生物群，這些微生物群由微生物寄居形成。陰道正常微生物群包括：①革蘭陽性需陽菌及兼性厭氧菌：乳酸桿菌、棒狀桿菌、腸球菌、非溶血性鏈球菌及表皮葡萄球菌；②革蘭陰性需氧菌及兼性厭氧菌：大腸埃希菌、加特納菌及摩根菌；③專性厭氧菌：消化鏈球菌、消化球菌、類桿菌、梭桿菌、動彎桿菌及普雷沃菌；④除了上述3種微生物外，還有假絲酵母菌、支原體等。陰道與這些微生物之間形成生態(tài)平衡并不致病，平衡被打破或外源病原體入侵，則可導(dǎo)致炎癥發(fā)生。根據(jù)文獻(xiàn)記載，構(gòu)成陰道正常菌群的微生物如厭氧菌、無乳鏈球菌、滴蟲等都與PID相關(guān)［2］，此外，巨細(xì)胞病毒、結(jié)核分枝桿菌、解脲支原體、人型支原體及M型支原體等也與某些PID病例相關(guān)［3］。

1.2外源性病原體

1.2.1淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌致病特點是對生殖道及泌尿系統(tǒng)黏膜的柱狀上皮及移行上皮有特殊的親和力，首先侵犯宮頸管，沿生殖道粘膜上行，引起子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎及盆腔腹膜炎，是引起PID的主要病原體之一。

1.2.2沙眼衣原體衣原體是引起PID的另一種常見病原體。女性生殖道衣原體感染主要為CT，成人主要經(jīng)性交直接傳播，對性活躍婦女篩查和治療衣原體感染可降低其發(fā)生PID的風(fēng)險［4］。

1.2.3支原體根據(jù)文獻(xiàn)報道，到目前為止，已分離出160余種支原體，從生殖道分離出的包括人型支原體、M型支原體等支原體，屬正常陰道菌群，在一定條件下才會導(dǎo)致生殖道炎癥。

1.3內(nèi)源性病原體

1.3.1需氧菌

①鏈球菌屬革蘭陽性球菌，以乙型鏈球菌的致病力最強，能產(chǎn)生溶血素和多種酶，使感染擴散并引起敗血癥，膿液較稀薄，量多，色淡紅，一般不引起轉(zhuǎn)移性膿腫。

②葡萄球菌屬革蘭陽性球菌，是手術(shù)后生殖器、傷口感染以及產(chǎn)后常見的病原菌，沿生殖道上行感染，金黃色葡萄球菌的致病力最強，膿液稠厚、色黃、不臭，常伴轉(zhuǎn)移性膿腫，對常用的抗生素易產(chǎn)生耐藥。

③大腸埃希菌屬生殖道寄生菌，在機體抵抗力下降或外傷時引起感染，重者甚至產(chǎn)生內(nèi)毒素休克，易與其他致病菌同時發(fā)生混合感染。

1.3.2厭氧菌厭氧菌感染的PID易形成盆腔膿腫，70%～80%的盆腔膿腫者可培養(yǎng)出厭氧菌，消化鏈球菌分離率最高［5］。

1.4混合感染

PID為多種微生物感染所致。有研究從70%的PID患者上生殖道中分離出厭氧菌、兼性需氧菌、合并或不合并淋病奈瑟菌和CT的感染。腹腔鏡收集的標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果證實30%～40%的PID由多種病原體感染引起。

2　盆腔炎性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，盆腔炎性疾病的輔助檢查主要包括：實驗室檢查、子宮內(nèi)膜活檢、影像學(xué)檢查和腹腔鏡檢查。2015年，美國疾病控制中心推出新的PID診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。①最低標(biāo)準(zhǔn)：子宮觸痛、附件觸痛、宮頸舉痛。②附加標(biāo)準(zhǔn)：口腔溫度＞38.3℃；陰道分泌物0.9%氯化鈉液濕片鏡檢發(fā)現(xiàn)大量白細(xì)胞；異常陰道或?qū)m頸分泌物；盆腔器官壓痛；血沉增快；C反應(yīng)蛋白升高；有宮頸感染淋病奈瑟菌或沙眼衣原體的實驗室證據(jù)。③特異標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎的組織學(xué)證據(jù)；陰道超聲檢查或磁共振成像（MRI）顯示輸卵管壁增厚、管腔積液、合并或不合并盆腔積液或輸卵管卵巢囊腫/膿腫，超聲檢查提示盆腔感染（如輸卵管充血）；腹腔鏡檢查有符合PID的異常發(fā)現(xiàn)。有些PID患者僅表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜炎，因此，對于臨床考慮PID診斷而腹腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)輸卵管異常表現(xiàn)者，應(yīng)當(dāng)通過子宮內(nèi)膜活檢術(shù)來判斷是否有子宮內(nèi)膜炎。

3　盆腔炎性疾病的治療

3.1PID的治療主要為抗菌藥物治療，必要時行手術(shù)治療

3.1.1抗生素治療輕中度病例門診口服抗生素治療從短期隨訪來看是可行的，但目前長期隨訪的證據(jù)還不足。因PID病原體多為淋病奈瑟菌、衣原體、需氧菌、厭氧菌的混合感染，故門診治療口服抗生素的抗菌譜應(yīng)涵蓋沙眼衣原體、淋球菌和厭氧菌等，推薦方案如：頭孢曲松、強力霉素、甲硝唑聯(lián)合治療14 d，性伴侶也應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗性治療［7］。

3.1.2手術(shù)治療手術(shù)治療方式有腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)兩種，腹腔鏡手術(shù)療效可靠，并且創(chuàng)傷小，優(yōu)先考慮。手術(shù)了解PID患者盆腔臟器粘連的范圍、具體情況以及程度等，并且仔細(xì)判斷患者輸卵管的主要功能，應(yīng)考慮患者對生育的要求，盡可能在保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)上同時保留患者的生育能力［8］。

3.1.3中藥治療中醫(yī)藥治療在治療盆腔炎性疾病上也有多種方法。對于急性盆腔炎多采用清熱解毒的方法。對于慢性盆腔炎，結(jié)合辨病論治，可大致分為一下幾種方法：①氣滯血瘀型采用理氣活血、化瘀止痛的方法；②濕熱瘀滯型采用清熱利濕、活血化瘀的方法；③寒濕凝滯型采用?。浩B濕、溫經(jīng)散寒，輔以行氣止痛的方法；④痰結(jié)濕阻型則以利濕除痰為主；⑤肝郁脾虛型的治則是疏肝理氣、健脾化濕；⑥肝腎虧虛挾瘀型則采用補養(yǎng)肝腎，和營祛瘀的方法。除了內(nèi)服之外，還有外敷、灌腸、栓塞等方法提高藥效［9］。

同樣，也有采用針灸來治療PID的報道。針灸治療PID多取穴于任脈、足太陰脾經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)為主，加遠(yuǎn)部穴位全身調(diào)節(jié)，以活血化瘀、溫化寒濕、益氣養(yǎng)陰的為治則，在臨床上去的了良好的效果。范琳琳［10］等的研究表明，針灸療法治療慢性盆腔炎性疾病有良好的治療效果。

3.2其他治療

雖然有報道非甾體類抗炎藥物（nonsteroidal anti-inflammatory agents，NSAIDs）的使用可改善輸卵管通暢度，減少盆腔粘連，改善恥骨上疼痛，但現(xiàn)有的資料并不足以證實NSAIDs在防治PID近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥中的作用。

4　總結(jié)與展望

盆腔炎是女性高發(fā)炎癥性疾病，根據(jù)病程及癥狀特點，可分為急性盆腔炎（acute pelvic inflammatory disease，APID）、慢性盆腔炎（chronic pelvic inflammatory disease，CPID）兩種［11］。盆腔炎的致病原因，除了術(shù)后或者產(chǎn)后感染外，還有可能跟經(jīng)期不潔有關(guān)。

在西方國家，PID的發(fā)病率約為10%，而在中國育齡期婦女的PID發(fā)病率高達(dá)40%，而且復(fù)發(fā)率高，可達(dá)25%，嚴(yán)重者可致不孕。PID不僅給患者的身體帶來危害，也給生活帶來影響，同時也給患者的心理帶來壓力，危害患者的精神健康［12］。所以，探究盆腔炎性疾病的病原，了解不同病原體有其不同的傳播途徑和致病特點，根據(jù)不同致病菌的特點應(yīng)用于臨床診治，就顯得尤為重要。

綜上所述，PID的外源性病原體及內(nèi)源性病原體可以單獨存在，也可以同時存在，通常為混合感染，探究這些不同病原體的致病特點，可以更好的選用敏感抗菌素及合適的治療方案，以提高療效，縮短療程，減少復(fù)發(fā)，促進(jìn)患者恢復(fù)健康。

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Progress in Study on Etiology，Diagnosis and Treatment of Pelvic Inflam-Matory Disease

QIN Feng1，2，LIANG Jie1，2，LI Xue-lian1，3
1.Department of Gynecology，OB/GYN Hospital，Shanghai Medical College，F(xiàn)udan University，Shanghai，China；2.Department of Obstetrics and Gynecology，The Second People’s Hospital of Kashgar，Xinjiang Uygur Autonomous Region，Kashgar，Xinjiang，844000 China；3.Shanghai Key Laboratory of Female Reproductive Endocrine-Related Diseases，Shanghai，200011 China

Pelvic inflammatory disease（PID）is a group of infectious diseases occur in female genital tract and its surrounding tissues.PID is caused of a variety of pathogens，exogenous and endogenous，exist separately or together.N. gonorrhoeae and chlamydia trachomatis are the most common pathogens of PID.Different pathogens have different transmissional and pathogenic characteristics.The well understanding of the characteristics of different pathogens will benefit the clinical diagnosis and treatment of PID.Current treatments include sensitive antibiotics and traditional Chinese medicine，and operation when it is necessary.This review aims to summarize the progress in study on etiology，diagnosis and treatment of PID.

Pelvic inflammation disease；Exogenous pathogens；Endogenous pathogens；Diagnosis；treatmentm

R711.33

A

2096-1782（2016）09－0166-03

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.09.166

2016-06-15）

秦風(fēng)（1974.12-），女，河南永城人，本科、在職碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科內(nèi)分泌、腫瘤、婦科炎癥。

李雪蓮（1972.12-），女，上海人，婦產(chǎn)科博士，主任醫(yī)師，院辦主任，研究方向：婦科女性生殖內(nèi)分泌，婦科炎癥，婦科腫瘤，郵箱：xuelianlxl@hotmail.com。