緩和醫(yī)學概述

王雨婷，董碧蓉

(四川大學華西醫(yī)院老年醫(yī)學中心，四川 成都　610041)

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緩和醫(yī)學概述

王雨婷，董碧蓉

(四川大學華西醫(yī)院老年醫(yī)學中心，四川 成都610041)

[摘要]緩和醫(yī)學是解決激進的治療措施的一種方式，旨在提高患者生命質(zhì)量，改善患者及家屬的心理精神狀況，以緩和醫(yī)學的方式對患者進行護理以使他們能舒適地度過生命的最后階段，能夠安靜平和地對待生命的離去，也能有尊嚴地、平靜地死亡。作為一門臨床科學，緩和醫(yī)學在中國發(fā)展還很不充分，很多臨床醫(yī)生對此也缺乏足夠的認識，本文希望通過對緩和醫(yī)療的概述，改變?nèi)藗儗Υ膊〗K末期和生命末期的態(tài)度和處理方式。

[關鍵詞]緩和醫(yī)學；姑息醫(yī)學；臨終關懷；生命質(zhì)量；死亡

隨著人口老齡化以及延長生命的醫(yī)療技術的發(fā)展，罹患嚴重疾病或危及生命疾病的人數(shù)會隨之增加。臨床實踐中對這些患者往往偏向于實施“治愈性”治療措施(curative or restorative measures)，而這些措施所帶來的消極作用并沒有被考慮在內(nèi)，更不會考慮患者本人及家屬的需求、心理精神等問題。但是，生命不僅僅需要長度，更需要質(zhì)量。緩和醫(yī)學(palliative care)就是解決這種激進的治療措施的一種方式，旨在提高患者生命質(zhì)量(quality of life)，改善患者及家屬的心理精神狀況。以緩和醫(yī)學的方式對患者進行護理以期他們能舒適地度過生命的最后階段，能夠安靜平和地對待生命的離去，也能有尊嚴地、平靜地死亡。作為一門臨床科學，緩和醫(yī)學在中國發(fā)展還很不充分，很多臨床醫(yī)生對此也缺乏足夠的認識。本文對緩和醫(yī)療進行概述，以期改變對待疾病終末期和生命末期的態(tài)度和處理方式。

1緩和醫(yī)學的定義

1987年，英國首次撰寫并采納了緩和醫(yī)學的定義。緩和醫(yī)學是“對患有活動性、進展性的晚期疾病和生存期有限的患者的研究和管理，其核心是對生命質(zhì)量(the quality of life)的關懷”。一般臨床科室關注的重點是根治疾病，或拯救危重患者的生命，或不惜一切代價地延長患者的生存期。緩和醫(yī)學不是根治性治療，而是把重點放在生命質(zhì)量的改善上，是關注那些瀕臨死亡人群的生存質(zhì)量。當疾病變得不可逆轉時，緩解痛苦、維護尊嚴便成為緩和醫(yī)學的核心目標。

2002年世界衛(wèi)生組織(WHO)對緩和醫(yī)學的定義為：緩和醫(yī)學是一門臨床學科，通過早期識別、積極評估、控制疼痛和治療其他痛苦癥狀，包括軀體、社會心理和宗教的(心靈的)困擾，來預防和緩解身心痛苦，從而改善面臨威脅生命的疾病的患者和他們家人的生活質(zhì)量?！熬徍歪t(yī)學”是一種提供給患有危及生命疾病的患者和家庭的，旨在提高其生活質(zhì)量及面對危機能力的系統(tǒng)方法[1]。

“緩和醫(yī)學”理念問世近半個世紀，一直被WHO提倡和推廣。理解緩和醫(yī)學需要理解：(1)死亡是生命的必然過程；(2)既不推遲也不延后自然來臨的死亡；(3)解決所有臨終者的不適和痛苦。緩和醫(yī)學的目的是提高患者生活質(zhì)量，并讓患者及家屬意識到，不管所患疾病可治愈與否，生命最后階段也可以盡可能地過得舒適。緩和醫(yī)學是基于患者及家屬需求(并非只重視預后)的一種全面照護模式，是改善患者生命質(zhì)量的一個合理選擇。

2緩和醫(yī)學的發(fā)展史與現(xiàn)狀

對生存時間有限患者的緩和照護始于20世紀40年代的英國倫敦，Palliate來自拉丁文Pallia，是“掩飾”“隱藏”的意思。最早于16世紀在醫(yī)學上使用，敘述對遭受痛苦的緩和或減輕。當Cicely于1967年啟用圣·里斯托弗安寧醫(yī)院時，她對癌癥晚期患者的照顧與一般醫(yī)院提供的疾病導向延命性醫(yī)療服務大不相同，所強調(diào)的是癥狀控制、專業(yè)間合作、義工的參與，以患者為中心，連續(xù)性照顧、家屬的哀傷輔導，獲得社會的認同和政府的支持，創(chuàng)立了現(xiàn)代安寧照護的典范，也帶動了安寧照顧的世界性潮流，無疑地提升了臨終患者的生命品質(zhì)。緩和醫(yī)學起源于臨終關懷運動，目前已成為一種醫(yī)學專科——緩和醫(yī)學(Palliative medicine)。

1987年英國國民衛(wèi)生服務部將和緩照護的醫(yī)學部分確認和批準作為一門醫(yī)學分支學科，并定名為“緩和醫(yī)學(Palliative medicine)”，國內(nèi)也被譯為“姑息醫(yī)學”。 臺灣稱為“安寧緩和醫(yī)療”?！芭R終關懷”稱為“寧養(yǎng)”或“安寧療護”。全球已經(jīng)有156個國家和地區(qū)建立了緩和醫(yī)療的項目。例如，到上世紀末全球從事緩和醫(yī)學的服務、教學和研究機構得到快速發(fā)展，英國有252所，澳大利亞250多所，日本80所，韓國60所，美國3 000多所，加拿大600多所，印度135所，全世界已建立的機構有10 000多所。在歐美(如像英國、德國、法國和美國)和亞太地區(qū)(香港、菲律賓、新西蘭、馬來西亞和澳大利亞)等17個國家和地區(qū)已經(jīng)將緩和醫(yī)學作為臨床醫(yī)學分支學科，作為對醫(yī)科學生和健康執(zhí)業(yè)者的培訓教育課程。

近年來，國外的緩和醫(yī)學發(fā)展迅速，患者可從多種機構獲得緩和醫(yī)療服務，諸如急性護理醫(yī)院、康復醫(yī)院、急診部、門診部、長期照護機構、慢性疾病(神經(jīng)疾病、心臟病及肺部疾病等)社區(qū)服務機構、家庭健康和臨終護理社區(qū)服務機構，臨終關懷醫(yī)院等。由多學科團隊(包括護士、各專科醫(yī)生、心理醫(yī)生、專業(yè)的社會工作者、營養(yǎng)師、藥師、康復師、藝術和音樂治療師等)在疾病的整個過程中，管理患者的疼痛及其他相關癥狀，積極與患者及家屬溝通，幫助其做出提高生活質(zhì)量的決定。

“緩和醫(yī)療”理念問世近半個世紀，在我國臺灣地區(qū)、香港地區(qū)，當醫(yī)生判斷末期患者生命只有6個月時，就會啟動法律程序，患者可以提前立下醫(yī)療遺囑，放棄呼吸機等有創(chuàng)搶救，進入“安寧療護”階段。患者可接受音樂治療師、營養(yǎng)師、臨床心理學家的指導，有宗教信仰者還可接受宗教人士的指導，完成宗教告別儀式。

3早期實施緩和醫(yī)學對晚期腫瘤患者的研究證據(jù)

晚期癌癥患者的生命質(zhì)量呈漸進性下降，尤其在臨終前數(shù)月經(jīng)歷一系列痛苦癥狀。在當前“治愈腫瘤”的醫(yī)療模式下，忽略了患者心理、精神及生理等多方面的需求，給患者帶來巨大痛苦。對于這些晚期癌癥患者何種治療方式更好？這是值得思考的問題。我們檢索了3項關于早期實行緩和醫(yī)學對晚期癌癥患者生存影響的隨機對照試驗。

2009年，Bakitas等[2]對322例生存期1年左右的晚期腫瘤患者進行隨機對照研究，患者被隨機分為2組。試驗組在抗癌治療的同時給予緩和醫(yī)療，對照組則單給予常規(guī)抗癌治療，分別觀察2組生活質(zhì)量、癥狀緩解、情緒及醫(yī)療資源利用情況。結果顯示，緩和醫(yī)療組中患者的生命質(zhì)量和心情有明顯改善，2組在癥狀緩解、入住醫(yī)院和ICU時間上無顯著性差異。

2010年，Temel等[3]將151例晚期非小細胞肺癌患者隨機分成2組，試驗組接受早期標準抗癌治療加緩和照護，對照組接受標準抗癌治療。結果發(fā)現(xiàn)，盡管試驗組比對照組接受了更少的晚期“治愈性”治療措施，但其中期生存時間比對照組更長(試驗組vs對照組分別為 11.6個月與 8.9個月，P=0.02)，生命質(zhì)量和心情改善更明顯。

2014年，Zimmermann等[4]進一步進行了腫瘤類型的分層隨機對照試驗研究，納入461例生存期在6～24個月的晚期腫瘤患者，觀察患者的生命質(zhì)量、癥狀控制、照護滿意度及醫(yī)患交流情況。試驗組3個月生命質(zhì)量、癥狀控制及醫(yī)患交流情況無明顯改善；但4個月時，生命質(zhì)量、對照護的滿意度均有明顯提升，癥狀控制也有所改善。這些證據(jù)都說明早期緩和醫(yī)療對腫瘤患者有積極作用。

美國腫瘤學會發(fā)表聲明，要求腫瘤科醫(yī)生必須向腫瘤患者說明疾病的預后、治療選擇等問題；美國的腫瘤中心必須要有緩和醫(yī)學的專業(yè)人員。目前，美國已經(jīng)有2個州通過立法——腫瘤醫(yī)生必須要讓患者明確疾病的預后。

4緩和醫(yī)學的任務

WHO明確規(guī)定了姑息醫(yī)學的任務[1]：(1)提供緩解疼痛及控制其他痛苦癥狀的臨床醫(yī)療服務；(2)維護和尊重生命，把瀕死認作一個正常的過程；(3)既不刻意加速死亡，也不拖延死亡；(4)整合患者的精神心理和心靈關懷為一體；(5)提供支持系統(tǒng)以幫助患者盡可能以積極的態(tài)度活著，直到死亡；(6)提供支持體系幫助家屬正確對待患者的疾病過程和他們的居喪；(7)應用團隊的工作方法以滿足患者和他們親人的整體需求，包括必要時居喪服務咨詢；⑻改善生命質(zhì)量，同時也有效地干預疾病的過程；⑼聯(lián)合應用其他有效延長生命的治療，如像姑息性放療和化療，包括所需要的進一步檢查來評估和治療引起痛苦的各種臨床癥狀，這同樣適用于癌癥的早期。

因此，緩和醫(yī)學的目標就是為患者及其親屬盡可能提供最佳的生活質(zhì)量，許多方法可以在癌癥早期治療階段積極介入，即在癌癥診斷明確、開始有癥狀時便可提供相關臨床醫(yī)學方面的關懷服務內(nèi)容。

5緩和醫(yī)學的原則

2001年美國成立了NCP項目(the National Consensus Project for Quality Palliative Care)，該項目編制了《緩和醫(yī)療的臨床實踐指南》(Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care)，目前指南更新到第3版(2013年)。該指南指出緩和醫(yī)學的原則[5]：(1)治療和護理應該以患者及其家庭為中心；(2)引入緩和醫(yī)療應于嚴重疾病診斷之初并且貫穿始終；(3)全面的緩和醫(yī)療應在各個機構中保持一致性；(4)多學科團隊合作參與；(5)緩和醫(yī)療團隊中應有臨床和溝通專家，幫助患者及家屬做出決定；(6)解除患者及其家庭的身體、精神、心理及情感的消極狀態(tài)和不適；(7)治療照護應注重生命質(zhì)量；⑻患者能夠平等地接受到緩和醫(yī)療照護。

晚期癌癥患者和生命末期患者的處理原則還包括在“EEMMA”五個字母所代表的含意中。評估(Evaluation，E)：治療之前對每一種癥狀都應該進行診斷和評估；解釋(Explanation，E)：治療之前對患者進行解釋，并與患者和家屬進行交流；處理(Management，M)：個體化治療，包括對癥狀的軀體和精神心理痛苦的治療處理；動態(tài)監(jiān)護(Monitoring，M)：對治療的效果進行動態(tài)連續(xù)的評估和監(jiān)測；注意細節(jié)(Attention to detail，A)：不作無保證的假設，密切觀察病情的變化，實時調(diào)整治療處理方案。

在緩和醫(yī)學實踐中，治療開始之前對癥狀首先應明確診斷。例如，有疼痛的患者可能在同一時間出現(xiàn)一種類型的疼痛或多種疼痛。疼痛可能是軀體的、內(nèi)臟的，或二者兼有。除此之外，晚期癌癥的許多患者伴有神經(jīng)病理性疼痛；或許可能是骨痛，伴有心理的障礙而加重疼痛；疼痛可能有許多病因，用以解釋不同類型的疼痛。因此，緩和醫(yī)療團隊應用許多有效的評價工具進行綜合的分析和完整的疼痛評估變得十分重要。由于疼痛的不斷出現(xiàn)，評估是需要連續(xù)進行的；所有的癥狀都要求對其理解和進行完整的評估。

6緩和醫(yī)學的內(nèi)容

緩和醫(yī)學旨在幫助患者和家人緩解痛苦。目前，緩和醫(yī)學主要針對垂危(如僅剩6個月生命)的患者。而癌癥患者的痛苦不僅是軀體的疼痛，還有一些其他的痛苦：如呼吸不暢、緊迫感、窒息感、惡心嘔吐，大便干燥、排便不暢等；有些患者甚至在臨終之前還會出現(xiàn)精神問題，如譫妄、抑郁。緩和醫(yī)學就是要緩和這些痛苦。

7緩和醫(yī)學的基本操作標準

美國制定的《緩和醫(yī)療的臨床實踐指南》提出了緩和醫(yī)學的幾大范疇，指出了臨床實踐中的基本操作標準[6]。

7.1照護流程和結構對患者及其家庭進行全面、多學科、及時的評估是組織照護計劃的基礎?；诨颊叩男枨?、價值觀、目標、選擇設定照護計劃，并在多學科團隊參與和合作的支持下做出治療方案決定，并強調(diào)多學科團隊提供的照護應該保持一致性。動態(tài)監(jiān)測、評估照護結果，提高照護質(zhì)量。應該尊重患者及家屬的選擇、期望而選擇適當?shù)恼兆o環(huán)境(不局限于醫(yī)院)。積極地對團隊成員進行教育、訓練、專業(yè)提升，并加入志愿者以提高照護計劃的可行性。

7.2照護的內(nèi)容(1)身體照護。疼痛和癥狀控制是緩和醫(yī)學的重點，也是提升患者心理、社會與精神狀態(tài)的關鍵。多學科團隊應根據(jù)最佳的循證證據(jù)評估患者的疼痛及其他癥狀，了解這些癥狀會帶來的影響，充分考慮患者的疾病、預后、現(xiàn)有功能狀態(tài)及需求，對可選擇的治療方式的作用和副作用進行全面評估，進而選擇最合適、合理的方法進行身體癥狀的控制，包括藥物控制、介入治療、行為治療及補充性干預措施等。(2)心理精神照護。在治療過程中全面評估患者和家屬的心理需求，并給予心理干預。另外，對患者和家庭進行心理教育(死亡教育)是必要環(huán)節(jié)。緩和醫(yī)學的心理精神照護核心是家屬喪親悲痛的干預，幫助其接受現(xiàn)實。(3)社會方面的照護。主要是對患者及家屬進行社會支持。(4)精神、信仰、存在方面的照護。(5)臨終患者照護。尊重患者及家屬的價值觀、選擇、信仰及文化，讓患者安靜祥和、有尊嚴地死亡。(6)道德、法律、宗教方面的照護。

8整合緩和醫(yī)學與腫瘤治療

“整合”從字面來講就是使各成分組合、協(xié)調(diào)以形成一個具有協(xié)同作用功能的整體。近年來，“整合緩和醫(yī)學和腫瘤治療”的概念頗受關注。2014年，WHO號召其成員國將緩和醫(yī)學整合到各個機構和醫(yī)院專科中[6]。

盡管當今腫瘤的治療手段發(fā)展迅速，但在單純治療腫瘤的同時，晚期癌癥患者的身體、心理社會等情況卻沒有得到“治療”，而緩和醫(yī)學則通過關注患者及家屬的需求、提供咨詢、心理教育、癥狀管理、幫助決定等措施可以彌補這些不足。一些研究也表明，早期整合緩和醫(yī)學于腫瘤治療中可以使患者及家屬獲益，包括生命質(zhì)量的提高、癥狀緩解、心情改善甚至生存期延長[7，2-3]。

通常當患者被確診為晚期腫瘤時，腫瘤醫(yī)療團隊會針對疾病進行病理診斷、分期及制定抗癌治療方案。醫(yī)生在進行這一系列工作時，患者隨著身體癥狀的產(chǎn)生也會產(chǎn)生一系列情緒和精神上的問題(如抑郁、焦慮及調(diào)整障礙等)，這些都可能造成患者功能受限，并影響其生命質(zhì)量[7]。但是，腫瘤醫(yī)生往往會忽略患者的精神心理問題，患者也會越來越疑慮自己的病情是否會得到有效的控制，進而產(chǎn)生更大的心理負擔，甚至有可能產(chǎn)生其他健康問題。此時，如果介入緩和醫(yī)療團隊，他們將傾聽患者家屬的需求，讓患者和家屬對疾病有一個大概的了解，并討論癌癥治療會帶來的影響[7]。一些研究表明晚期癌癥患者及家屬希望得到及時并準確的預后信息[8-13]。晚期癌癥患者接受自己預后信息后，會較少產(chǎn)生抑郁、焦慮或絕望[14]。緩和醫(yī)療團隊會針對患者病情的預后情況、患者的焦慮情緒、痛苦癥狀、治療愿望等，進行坦誠的對話，及時充分地了解疾病情況和預后，幫助患者及家屬做出治療目標、治療方案的決定，甚至臨終前的搶救選擇。這樣一來，在幫助決定的過程中，患者可以不盲目地選擇一些不必要的治療措施。同時，也節(jié)約了醫(yī)療資源及費用。最重要的是，通過這樣的交流討論、幫助決策，患者在臨終前將不會接受過多的過度治療，使患者安靜而非痛苦地離去。

9中國緩和醫(yī)學任重而道遠

目前，我國緩和醫(yī)學的研究、教育及項目都極為欠缺，而隨著人口的老齡化，晚期癌癥及其他致死性疾病發(fā)生率的增加，這個以提高患者生命質(zhì)量為目標的全面的照護方式應該得到重視。我們應該對疾病過程和死亡有一個重新的認識，將以“患者為中心”的治療思想滲透到臨床實踐中，而不僅僅是重視疾病。在疾病不可治愈的情況下，我們應更多地重視患者和其家庭的需求，重視他們的心理精神問題，在有效的癥狀控制、心理社會支持下提高患者的生活質(zhì)量。面對死亡時，充分考慮患者的價值觀、選擇傾向，盡量使患者安寧而有尊嚴地離世。

至少我們應該建議臨終關懷的親屬們做好4件事：(1)專心傾聽。聽他們談人生，記錄他們的音容笑貌。(2)協(xié)助患者彌補人生的遺憾。例如推著他們到公園去感受自然之美，去見最思念的親人和久別的朋友，一同欣賞患者最喜歡的音樂。(3)幫助他們回顧人生，肯定他們過去的成就?？梢宰x讀以前的日記和情書，看家庭錄像和相片。(4)妥當?shù)匕才藕门c親友的告別和后事的處理。追悼會上選用什么照片，對墓地有何要求，還有什么心愿要交代家人去做等等。如果當面提及這些問題令家屬難以啟齒，也可以讓其他親友或者患者信任的醫(yī)護人員在一旁幫忙詢問。

參考文獻：

[1]World Health Organization. WHO Definition of palliative care[EB/OL][2016-02-05]. http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en.

[2]BAKITAS M，LYONS K D，HEGEL M T，et al.Effects of a palliative care intervention on clincal outcomes in patients with advanced cancer[J].JAMA，2009，302(7): 741-749.

[3]TEMEL J S，GREER J A，MUZIKANSKY A，et al.Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer[J].N Engl J Med，2010，363(8):733-742.

[4]ZIMMERMANN C，SWAMI N，KRZYZANOWSKA M，et al.Early palliative care for patients with advanced cancer: a cluster-randomised controlled trial[J].Lancet，2014，383(9930):1721-1730.

[5]National Consensus Project for Quality Palliative Care. Clinical practice guidelines for quality palliative care[Z]， 2013.

[6]World Health Organization.Palliative care[EB/OL][2016-02-05]. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs402/en.

[7]GREER J A，JACKSON V A，MEIER Diane-e，et al.Early integration of palliative care services with standard oncology care for patients with advanced cancer[J]. CA Cancer J Clin，2013，63(5):349-363.

[8]JENKINS V，F(xiàn)ALLOWFIELD L，SAUL J.Information needs of patients with cancer: results from a large study in UK cancer centres[J].Br J Cancer，2001，84(1):48-51.

[9]PARKER S M，CLAYTON J M，HANCOCK K，et al.A systematic review of prognostic/end-of-life communication with adults in the advanced stages of a life-limiting illness:patient/caregiver preferences for the content，style， and timing of information[J]. J Pain Symptom Manage， 2007， 34(1): 81-93.

[10]HAGERTY R G，BUTOW P N，ELLIS P M，et al.Communicating with realism and hope: incurable cancer patients' views on the disclosure of prognosis[J].J Clin Oncol， 2005，23(6):1278-1288.

[11]HAGERTY R, GBUTOW P, NELLIS P A, et al.Cancer patient preferences for communication of prognosis in the metastatic setting[J].J Clin Oncol，2004，22(9): 1721-1730.

[12]STEINHAUSER K E，CHRISTAKIS N A，CLIPP E C，et al.Factors considered important at the end of Life by patients，family，physicians，and other care providers[J]. JAMA，2000，284(19):2476-2482.

[13]STEINHAUSER K E，CLIPP E C，MCNEILLY M，et al.In search of a good death: observations of patients，families， and providers[J].Ann Intern Med，2000， 132(10):825-832.

[14]THOMPSON G N，CHOCHINOV H M，WILSON K G，et al.Prognostic acceptance and the well-being of patients receiving palliative care for cancer[J].J Clin Oncol， 2009，27(34):5757-5762.

(收稿日期：2015-12-02)

[中圖分類號]R592

[文獻標識碼]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.02.026

通信作者：董碧蓉，birongdong@163.com

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160311.2141.016.html