AngioJet血栓抽吸導管在下肢深靜脈血栓形成中的治療體會

徐敦元房 濤 王文利 李艷梅 解志磊

山東省煙臺市煙臺山醫(yī)院血管外科，煙臺 264001

?臨床論著?

AngioJet血栓抽吸導管在下肢深靜脈血栓形成中的治療體會

徐敦元*房 濤 王文利 李艷梅 解志磊

山東省煙臺市煙臺山醫(yī)院血管外科，煙臺 264001

目的 總結在下肢深靜脈血栓形成中應用AngioJet血栓抽吸導管的治療體會。方法 2016年3月至2016年8月煙臺山醫(yī)院收治的12例下肢深靜脈血栓形成患者應用AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)治療，所有患者吸栓治療后應用溶栓導管置管溶栓1～3 d。結果 手術成功率為100%，血栓抽吸后管腔通暢，3例患者出現(xiàn)術后血紅蛋白尿。結論 對于下肢深靜脈血栓形成，AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)結合導管溶栓治療安全、有效。

深靜脈血栓；血栓抽吸術；AngioJet抽吸導管

煙臺山醫(yī)院應用AngioJet技術成功治療下肢深靜脈 血栓形成12例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年3月至2016年8月煙臺山醫(yī)院應用AngioJet血栓抽吸導管成功治療下肢深靜脈血栓形成12例，其中男性7例，女性5例，年齡范圍為42～72歲，平均年齡為54.3歲，發(fā)病時間為10 h～21 d，左側下肢7例，右側下肢4例，雙側下肢1例，合并高血壓6例、冠心病3例和骨折5例。主要癥狀：患側肢體腫脹、疼痛、皮膚青紫和腓腸肌壓痛，其中中央型3例、混合型7例和周圍型2例。

1.2 治療方法

⑴ 行下腔靜脈濾器置入術，全部應用cordis可回收濾器。⑵ 患者俯臥位，患側肢體腘靜脈穿刺，置入6 F短鞘，行患側肢體靜脈造影，明確診斷，明確血栓的部位和范圍。在排氣后將吸栓導管插入6 F短鞘內(nèi)，到達血栓部位，先噴灑尿激酶2×105U，20 min后再次插入吸栓導管進行吸栓，抽吸速度為2 mm/s，最好一次性抽吸完全。在抽吸完全后進行靜脈造影，發(fā)現(xiàn)有殘余的血栓，再次針對性吸栓。⑶ 髂靜脈支架成形術。如果發(fā)現(xiàn)髂靜脈存在嚴重狹窄（＞50%），行球囊擴張支架置入術。有3例患者行支架置入術，均應用大小為14 mm×80 mm的wall stent支架，支架突出下腔靜脈5 mm。⑷ 手術后放置溶栓導管。根據(jù)血栓抽吸的效果和發(fā)病時間，置管溶栓1～3 d。⑸術后2周內(nèi)常規(guī)行下腔靜脈濾器取出術。由于吸栓時紅細胞破碎，出現(xiàn)血紅蛋白尿，存在影響腎功能的風險，故應用水化和堿化尿液。抗凝治療予以低分子肝素5 000 U皮下注射2次/d，3 d后口服華法林，根據(jù)INR國際標準化比值調(diào)整華法林用量，一般INR在2～3，口服6～12個月后改為口服阿司匹林100 mg，qd。

1.3 治療效果判定

治療效果判定分為4級：Ⅰ級，患者的癥狀為體征完全消失，血栓清除率≥95%，深靜脈阻塞各段通暢，對比劑無滯留；Ⅱ級，患者疼痛、腫脹基本消失，50%≤血栓清除率＜95%；Ⅲ級，血栓清除率＜50%，或者僅側支血管開放增加；Ⅳ級，癥狀無明顯改變，血栓清除不明顯或者有進展。

2 結果

術后即刻或者1 d患側肢體的腫脹、疼痛開始消退或者減輕，分別在術后1～3 d行靜脈造影，發(fā)現(xiàn)靜脈通暢，拔出溶栓導管。并發(fā)癥有2例穿刺點滲血，經(jīng)加壓包扎和調(diào)整藥物用量后消失。3例出現(xiàn)血紅蛋白尿，經(jīng)水化和堿化尿液2 d后消失。術后無肺栓塞和死亡病例，術前肌酐為66.2～78.8 μmol/L，平均為69.7 μmol/L；術后肌酐為68.6～82.3 μmol/L，平均為71.1 μmol/L?；颊咝g前、術后腎功能無明顯變化，最高吸血量為208 cc，最低吸血量為148 cc，平均吸血量為178.57 cc，一般抽吸為0.50 cc/s。

出院治療效果判定：Ⅰ級9例，Ⅱ級3例。隨訪時間為1～3個月，平均為2.1個月。彩色超聲檢查提示，髂靜脈支架通暢，患側肢體血管通暢8例，血管大部分通暢4例，臨床癥狀消失7例，癥狀明顯改善5例。

3 討論

AngioJet流體力學血栓清除系統(tǒng)是應用流體力學機械血栓抽吸設備，其運用了伯努利原理[1]，配合不同型號的導管，可以快速有效地清除血栓，改善患者的預后和減少并發(fā)癥的發(fā)生風險。除常規(guī)抽吸功能外，配合部分型號6 F導管，還有局部噴藥軟化血栓的功能，可以更好地提高血栓清除效率。與置管溶栓相比，可以更快地降低血栓負荷，減少溶栓藥物的用量，縮短清除血栓的總體時間；還可以減少整體住院時間和住院期間的造影次數(shù)[2]。與取栓導管相比，也可以減少對血管內(nèi)皮的損傷[3]。

AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)是應用流體力學原理吸栓。對于急性期血栓，一般噴藥結合抽吸會有比較好的血栓清除效果；而血栓形成時間＞2周，抽吸和/或噴藥再結合置管溶栓會有良好的血栓減容效果[4]。發(fā)病時間≤2周的患者（本組有3例患者發(fā)病時間＞2周，考慮患者年齡小，堅持要求手術，也應用了AngioJet吸栓），可以將血栓大部分吸出，只殘留少量血栓。這些患者在經(jīng)保留溶栓導管溶栓治療3 d后，1例患者血管內(nèi)血栓完全溶解，2例殘留少量血栓，不影響血流，取得了比較好的治療效果。

對于抽吸后仍然殘留的血栓，可以再置管溶栓處理。在上述病例中根據(jù)吸栓的效果和發(fā)病時間，一般確定置管溶栓的時間為1～3 d，再經(jīng)造影后拔除溶栓導管。對于發(fā)病時間短、抽吸比較完全的患者，在抽吸過程中應該考慮各種可能導致再次發(fā)生血栓的原因。所以，應用溶栓導管防止再次發(fā)生血栓，一般在術后1～2 d造影提示無血栓后再拔出。

與單純應用溶栓導管置管溶栓相比，AngioJet血栓抽吸可以更快地降低血栓負荷，減少溶栓藥物的用量，縮短清除血栓的總體時間；在血栓抽吸過程中，使紅細胞破碎，產(chǎn)生一定量的血紅蛋白并且進入血液循環(huán)，引起血紅蛋白尿，影響腎功能[5]。因此，腎功能不全者慎用。絕大多數(shù)患者僅表現(xiàn)為血紅蛋白尿，為預防影響腎功能，需要控制抽吸時間（按照廠商的推薦，在血栓全堵時6 F導管的抽吸總時間≤480 s；在血栓未全堵、有血流時，6 F導管的抽吸時間≤240 s），加強水化和堿化尿液，患者血紅蛋白尿?？梢栽谛g后1～2 d消失[6]。

此外，最好在血栓內(nèi)進行吸栓，這樣可以及時地吸出打碎的紅細胞，僅有少量進入血液循環(huán)，減少對腎臟的損害；如果在循環(huán)的血液中直接吸栓，使紅細胞破碎，產(chǎn)生的血紅蛋白直接進入血液循環(huán)，會加重腎臟損壞。本組有1例患者的血栓類型是漂浮血栓，血栓位于股淺靜脈上端，不完全阻塞血管。在吸栓時患者突然出現(xiàn)嚴重的胸痛、面色蒼白和心率加快；在停止吸栓5 min后患者癥狀緩解，再次吸栓時癥狀加重。這既可能是打碎的小栓子引起小的肺栓塞，也可能是打碎的紅細胞釋放的血紅蛋白直接進入循環(huán)引起類似溶血反應的癥狀。因此，建議最好一次性完成吸栓；如果在有循環(huán)血流的位置吸栓時，應該減少操作時間。

研究中有3例患者在血栓清除后發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄，進行球囊擴張和支架植入以解除病變，使血液回流通暢，可以防止血栓復發(fā)。

總之，AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)可以快速地清除血栓，減少溶栓藥物的用量，縮短清除血栓的總體時間，從而減少血栓后遺癥的發(fā)生風險[7]。只要嚴格遵守手術的操作規(guī)范，并發(fā)癥常會減輕，不足之處是增加了患者的治療費用。

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Treatment of lower extremity deep venous thrombosis by AngioJet aspiration catheter

XU Dun-yuan*FANG Tao WANG Wen-li LI Yan-mei XIE Zhi-lei

Department of Vascular Surgery, Yantaishan Hospital, Yantai 264001, China

Objective To study the clinical experience in the treatment of deep venous thrombosis of lower extremity with AngioJet Rheolytic Thrombectomy. Methods 12 patients with deep venous thrombosis of lower extremity were treated by AngioJet thrombus aspiration system. From one to three days after operation, all of the patients were further performed by catheter directed thrombolysis. Results The success rate of surgical technique in all 12 patients was 100%. Three cases of floating thrombus were disappeared. All of the patients could see smooth venous blood flow after procedure. Hematuria occurred in 3 patients. Conclusion The treatment of the deep venous thrombosis of lower extremity with AngioJet thrombus aspiration system combined with catheter directed thrombolysis treatment is safe and effective.

deep venous thrombosis; thrombus aspirations; AngioJet aspiration catheter

R543.6 R364.1+5

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.09

*通信作者：徐敦元，E-mail：xudunyuan123@sina.com