關(guān)于普通高等醫(yī)學(xué)院校本科生血管外科教學(xué)的實踐與反思

殷敏毅 劉曉兵 張 省 葉開創(chuàng) 秦金保 陸信武

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科，上海 200001

?專家論壇?

關(guān)于普通高等醫(yī)學(xué)院校本科生血管外科教學(xué)的實踐與反思

殷敏毅 劉曉兵 張 省 葉開創(chuàng) 秦金保 陸信武*

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科，上海 200001

血管外科是一門系統(tǒng)化、跨學(xué)科的新興學(xué)科，具有旺盛的生命力。如何使本科生更好地了解這門新興卻重要的學(xué)科，培養(yǎng)本科生對于血管外科的興趣，是亟待解決的問題。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科在長期對本科生的血管外科教學(xué)實踐中，總結(jié)出“以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)（lecture based learning，LBL）為主，以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）為輔，雙語結(jié)合，充實見習(xí)內(nèi)容”的教學(xué)模式，取得了良好的效果，同時也產(chǎn)生了一些關(guān)于當(dāng)前教學(xué)模式的反思。

血管外科；教學(xué)模式；實踐；反思

血管外科過去是外科學(xué)中一門較小的學(xué)科，在外科教學(xué)中也只占有較小比例，考試所占比例也很小，教師和學(xué)生都未給予足夠重視。但是，近年來隨著人們飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的改變，血管外科疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，同時，隨著血管外科醫(yī)生施行動脈手術(shù)的療效比普外科醫(yī)生更好的證據(jù)不斷涌現(xiàn)，使得血管外科專業(yè)正日益從普外科中分離出來。

近20年來，血管外科在國內(nèi)發(fā)展迅速，成為外科領(lǐng)域中一門新興的獨立學(xué)科，很多醫(yī)院增設(shè)了血管外科，涌現(xiàn)出一大批優(yōu)秀的中青年專家，在血管疾病發(fā)病機制和基礎(chǔ)研究方面提出了許多新觀點、新理論和新發(fā)現(xiàn)，臨床也開展了一系列新的診治技術(shù)（如近年來開展的血管腔內(nèi)介入治療技術(shù)等），大大提高了血管外科的整體學(xué)術(shù)水平和治療效果。

鑒于血管外科專業(yè)發(fā)展迅速，在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域扮演著越來越重要的角色，故在臨床教學(xué)時應(yīng)加以重視。但目前臨床課程中血管外科所占比例仍特別小，課時安排也非常少。因此，如何在有限的時間內(nèi)使本科生更好地了解血管外科，對這門新興學(xué)科產(chǎn)生興趣，培養(yǎng)本科生的血管外科思維，是亟需解決的問題。這不僅是臨床教學(xué)的任務(wù)所在，也是血管外科蓬勃發(fā)展，吸引更多人才的必備條件。在長期的臨床教學(xué)中，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科總結(jié)出“LBL為主，PBL、CBL為輔，雙語結(jié)合，充實見習(xí)內(nèi)容”的教學(xué)模式，并在實踐中取得了一定的效果，同時也引起了對目前教學(xué)模式的反思[1]。

1 LBL為主

LBL是醫(yī)學(xué)院對本科生教學(xué)最傳統(tǒng)的模式，這種模式的利弊一直存在爭議。其優(yōu)點是能夠系統(tǒng)地介紹血管外科的病理生理基礎(chǔ)及臨床常見疾病的癥狀、診斷、治療。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院為全面提升醫(yī)學(xué)生的綜合能力，于2008年開始逐步構(gòu)建了具有醫(yī)學(xué)院特色的“PRICE”模式，而其中“I”（ICL，系統(tǒng)整合式學(xué)習(xí)）使得學(xué)生能夠系統(tǒng)化地從基礎(chǔ)知識到臨床應(yīng)用，了解與人體幾大系統(tǒng)相關(guān)的疾病。以往的教學(xué)中，生理學(xué)、病理學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理生理各自為政，學(xué)生需記憶大量不連貫的信息，疲于應(yīng)付考試，真正進入臨床又要將這些知識系統(tǒng)化歸納，耗費了大量精力和時間。而系統(tǒng)化教學(xué)的創(chuàng)造性在于它使得醫(yī)學(xué)生在本科階段就能對醫(yī)學(xué)及疾病有連貫且完整的理解，在學(xué)習(xí)完一個系統(tǒng)的課程后學(xué)生即可獲得初步的臨床思維，對于學(xué)習(xí)血管外科的臨床課程有很大幫助。因此在教授血管外科臨床知識時，學(xué)生往往具有較好的理論基礎(chǔ)，對于血管外科知識的接受程度普遍較高，學(xué)習(xí)效果較好，思路較清晰，考核成績也比較令人滿意。因此，作為LBL的一種教學(xué)方法，ICL卓有成效且需要繼續(xù)堅持。血管外科作為一門單獨以血管循環(huán)系統(tǒng)為治療對象的臨床學(xué)科，正符合系統(tǒng)整合式學(xué)習(xí)的方式，而目前上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院并沒有單獨的血管系統(tǒng)教材，已有的《血液系統(tǒng)》教材也主要集中在血液內(nèi)科的相關(guān)知識上。所以在此建議，集中師資力量編寫《血管循環(huán)系統(tǒng)》，合理安排課時，為本科生對于基礎(chǔ)課程中循環(huán)系統(tǒng)以及臨床課程中血管外科的理解和學(xué)習(xí)提供了良好基礎(chǔ)。

但是LBL作為傳統(tǒng)教學(xué)模式也存在弊端：一方面，教師和學(xué)生之間交流較少，學(xué)生不習(xí)慣提出問題，因此很多時候教師很難了解學(xué)生的掌握程度以及學(xué)生的疑點，難以對癥下藥；另一方面，血管外科疾病存在“多”而“雜”的特點，常見的動脈疾病包括動脈夾層、動脈瘤、動脈硬化閉塞癥、大動脈炎等，靜脈疾病包括深靜脈血栓形成、血栓形成后綜合征以及下肢靜脈曲張等反流性疾病，其他疾病包括血管瘤、血管畸形、動靜脈瘺等相關(guān)疾病。這些疾病需要學(xué)生掌握，但診斷治療方法又各不相同。而目前外科學(xué)中血管外科安排的課時數(shù)非常少，因此教師無法在有限的時間內(nèi)以LBL的形式將血管外科知識悉數(shù)傳授。盡管可采用多媒體教學(xué)的方式，以圖片、視頻等形式展示血管外科手術(shù)，但視頻往往會占用很多時間，使本就不多的課時數(shù)變得更緊張；而內(nèi)容豐富的PPT，又難以激發(fā)學(xué)生的興趣，很多學(xué)生只掌握了課上講授的知識，卻失去了對血管外科的興趣，課下不再查閱相關(guān)資料，得不償失。

2 PBL與CBL為輔

2008年起，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院逐步構(gòu)建的PRICE教學(xué)模式中，“P”與“C”分別代表PBL與CBL，通過長期的PBL與CBL教學(xué)發(fā)現(xiàn)，對于目前的本科生，這2種教學(xué)方法比LBL更能激發(fā)學(xué)生的好奇心與探索的欲望，學(xué)生們的積極性普遍較高，學(xué)生所學(xué)到的知識也遠遠超過相同課時數(shù)的LBL教學(xué)。綜合分析其原因如下：

⑴ 醫(yī)學(xué)生普遍對于臨床醫(yī)學(xué)具有濃厚的興趣，相比于生理病理等基礎(chǔ)知識，學(xué)生對臨床具體病例的診斷與治療更加感興趣。這既是需要利用的地方，也是需要注意的地方。因此，可利用其對于病例的興趣，分次、分批發(fā)放案例紙片，鼓勵學(xué)生利用已掌握的知識去分析已有信息，推斷可能疾病。在這個分析推理的過程中，學(xué)生不自覺地將已學(xué)知識串聯(lián)，對于疑點，先自行查閱文獻典籍，再在小組討論中提出，結(jié)果是大家均可掌握相關(guān)知識。但需要注意的是，為防止學(xué)生過度關(guān)注案例本身，需要在討論時不斷地為其修正方向，提出基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，夯實學(xué)生的基礎(chǔ)知識，以防臨床知識變成“空中樓閣”。

⑵ PBL的巧妙之處在于將學(xué)生課余時間利用起來，真正做到“課上一分鐘，課下十分鐘”，在翻閱教科書與查閱相關(guān)文獻的同時，學(xué)生已經(jīng)自學(xué)與復(fù)習(xí)了相關(guān)知識，甚至了解了學(xué)科前沿研究。學(xué)生主動學(xué)習(xí)，不但記憶深刻，而且在課下整理好問題，課上討論，使得教師能夠有的放矢地答疑解惑，極大地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。需要警惕的是，作為本科生，最重要的還是基礎(chǔ)知識的記憶，以為研究生階段進入具體學(xué)科打下基礎(chǔ)，而對于科學(xué)前沿、最新手術(shù)方式等可僅作了解。實踐中出現(xiàn)過某些學(xué)生將大部分時間花費在查閱最新文獻，既沒有完全弄清文獻內(nèi)容，又忽略了基礎(chǔ)知識，導(dǎo)致診斷思路紊亂，失去了建立血管外科思維的好機會，舍本逐末，一場PBL下來收獲甚微。

⑶ PBL與CBL鍛煉了學(xué)生的綜合能力。在PBL中，學(xué)生輪流作匯報，查閱資料時又各有分工，組織討論時唇槍舌劍，鍛煉了演講能力、PPT制作能力、分工合作能力與口語表達能力；而CBL中，學(xué)生在表演實際案例時，會將癥狀與表演結(jié)合，例如間歇性跛行，通曉其病理生理基礎(chǔ)可以幫助學(xué)生生動地將其表演出來，此種方式可刺激學(xué)生對疾病的表現(xiàn)有所思考與直觀體驗。這些能力的養(yǎng)成又能促進學(xué)生對專業(yè)的學(xué)習(xí)。

但是PBL與CBL也存在一定的不足。其一，學(xué)生學(xué)習(xí)到的內(nèi)容基本依靠其自主性、積極性以及自主學(xué)習(xí)的能力，對于以上方面有欠缺的學(xué)生，PBL與CBL會讓其感到吃力，學(xué)習(xí)效果甚至不如LBL；其二，PBL與CBL對師資力量提出了全新的挑戰(zhàn)，小組化討論學(xué)習(xí)需要更多優(yōu)秀的基礎(chǔ)和臨床導(dǎo)師進行指導(dǎo)。

結(jié)合當(dāng)前形勢，最終的建議是“LBL為主，PBL、CBL為輔，二者結(jié)合”。LBL教學(xué)能夠強化血管外科學(xué)生的專業(yè)理論知識，有助于學(xué)生夯實專業(yè)知識。PBL與CBL教學(xué)能夠提高學(xué)生的臨床思維能力，引導(dǎo)學(xué)生將理論知識應(yīng)用于實際，真正掌握血管外科的各種臨床癥狀。

3 雙語結(jié)合

教育部明確要求醫(yī)學(xué)院校在本科專業(yè)教學(xué)中采用英語授課，從2003年開始在全國各高校中試行雙語教學(xué)。由于血管外科是一個新興學(xué)科，很多最新的醫(yī)學(xué)訊息、醫(yī)學(xué)技術(shù)、手術(shù)方式等都需要第一時間了解，因此血管外科對學(xué)生的英語能力提出了很高的要求。提高本科生的英語能力，對其將來查閱醫(yī)學(xué)文獻、撰寫科研論文、翻譯專業(yè)資料、參加學(xué)術(shù)會議、出國進修學(xué)習(xí)等，都有很大的益處。同時，雙語教學(xué)能使學(xué)生以另一種思維方式思考。因此，開展血管外科雙語教學(xué)具有非常重要的意義。

在長期的教學(xué)中，考慮到學(xué)生對于英語的接受程度不同，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科在授課時采取全英文PPT，授課時多半用英語講解，遇到重點難點用中文講解，同時接受學(xué)生課后反饋，布置專業(yè)英文記誦的課后作業(yè)，起到了較好的效果。在臨床見習(xí)時，帶教老師采用中英文混合的方式與學(xué)生交流，使學(xué)生在直觀體驗的情景下潛移默化地記住英文。但雙語教學(xué)也存在一定的問題：

⑴ 相當(dāng)一部分學(xué)生英語基礎(chǔ)較差，本身學(xué)習(xí)英語存在困難，涉及到專業(yè)英語時更力不從心。這些學(xué)生在雙語教學(xué)中很吃力，又會進一步打消其積極性，最終沒能學(xué)好醫(yī)學(xué)知識，得不償失。

⑵ 雙語教學(xué)對師資力量是一種挑戰(zhàn)，很多醫(yī)生的英語綜合能力不夠強，運用復(fù)雜的專業(yè)術(shù)語講解血管外科的知識還存在一定困難，導(dǎo)致無法流暢完整地傳遞知識。另外，臨床醫(yī)生工作繁重，還要承擔(dān)科研任務(wù)，雙語教學(xué)備課難度又很大，導(dǎo)致提高英語水平、加強英語能力訓(xùn)練的時間有限，這些都是要考慮的問題。

⑶ 雙語教材沒有統(tǒng)一標準。目前并沒有統(tǒng)一的血管外科乃至外科學(xué)雙語教材，導(dǎo)致授課內(nèi)容及方式參差不齊，因此亟需一本符合學(xué)生接受程度的雙語教材，這也是教研的努力方向。

雙語教學(xué)的推行勢在必行，但需要師生的共同努力，相信隨著探索與進步，雙語教學(xué)會逐漸進入良性循環(huán)，為學(xué)生帶來裨益[2]。

4 充實見習(xí)內(nèi)容

臨床見習(xí)是學(xué)生普遍最感興趣的教學(xué)內(nèi)容，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科在臨床見習(xí)中先對學(xué)生進行知識的回顧與梳理，明確本課時應(yīng)完成的任務(wù)目標，接下來帶領(lǐng)學(xué)生接觸患者，詢問病史，體格檢查，最后將學(xué)生帶回示教室，講解病例，答疑解惑，同時觀看手術(shù)視頻，實物演示血管外科所用材料，這種“臨床CBL”模式力求給學(xué)生完整真實的直觀體驗，在學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)臨床知識的同時培養(yǎng)其對血管外科的興趣及血管外科思維，在長期的見習(xí)帶教中發(fā)現(xiàn)學(xué)生興趣所在，并提出以下建議：

⑴ 為學(xué)生實物演示。如今腔內(nèi)血管外科發(fā)展迅速，手術(shù)所需的材料各種各樣，類型、性質(zhì)、型號各有不同，例如導(dǎo)絲包括超滑、超硬、超長、超硬超長以及粗細不同等十幾種。但材料普遍價格不菲，隨便給學(xué)生觀摩也不現(xiàn)實。但是，可以將其中的一次性材料加以利用，將用過的材料洗凈消毒，分類收集。見習(xí)時用這些材料做演示，甚至可以手把手教學(xué)生操作，例如可以用塑料管代替血管，供學(xué)生模擬血管穿刺、導(dǎo)絲導(dǎo)管置入及相互交換等操作。

⑵ 帶領(lǐng)學(xué)生參觀手術(shù)室，將術(shù)中所見直觀地呈現(xiàn)給學(xué)生。例如，解剖課上學(xué)生很少能見到很細微的靜脈瓣膜，而在大隱靜脈剝脫術(shù)中，可切開取下的大隱靜脈壁，將靜脈瓣膜呈現(xiàn)給學(xué)生。又如血管吻合術(shù)中，可以使學(xué)生觀察經(jīng)驗豐富的醫(yī)生的操作手法，“百聞不如一見”，很多只是在書本上看到的東西，在術(shù)中實在地看到一次，就終生難忘了。

⑶ 以動物試驗鍛煉學(xué)生的臨床技能和動手能力。從動物試驗開始訓(xùn)練，循序漸進是培養(yǎng)學(xué)生動手能力的最好方法，若條件有限，也可使用離體的動物血管或硅膠人造血管進行練習(xí)，學(xué)生對此普遍反映較好。綜上，見習(xí)是學(xué)生最感興趣，也是最直觀體驗血管外科魅力所在的教學(xué)內(nèi)容，因此要利用這個機會，不斷推陳出新，充實見習(xí)內(nèi)容，獲得學(xué)生的認可，為血管外科隊伍發(fā)展壯大奠定良好基礎(chǔ)[3]。

5 小結(jié)

血管外科作為一門極具生命力的新興學(xué)科，以其獨特的魅力和地位成為了本科生臨床醫(yī)學(xué)教育中必不可少的一部分。如何在目前有限的課時內(nèi)，使學(xué)生更高效地了解血管外科，產(chǎn)生濃厚興趣，培養(yǎng)其血管外科思維，吸納更多優(yōu)秀的人才投入血管外科的建設(shè)中，是血管外科教學(xué)的重任。目前上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院采用的“LBL為主，PBL、CBL為輔，雙語結(jié)合，充實見習(xí)內(nèi)容”教學(xué)模式取得了較好的成果，同時也面臨著新的挑戰(zhàn)。但挑戰(zhàn)與機遇共存，如何更好地教育學(xué)生，從而培養(yǎng)更好的醫(yī)生，給患者提供更好的治療，是醫(yī)學(xué)教育永恒的追求[4]。

[1] 張矛，趙渝. 重視血管外科教學(xué)[J]. 醫(yī)學(xué)教育探索，2007，6（5）：464-465.

[2] 孫曉磊，劉勇，施森，等. 血管外科雙語教學(xué)的初步探討[J]. 中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2011，25（2）：221-224.

[3] 原標. 在本科生和研究生血管外科教學(xué)中的體會[J]. 中國病案，2009，10（1）：47-48.

[4] 王素瑛. 中國高等醫(yī)學(xué)教育在21世紀面臨的機遇與挑戰(zhàn)[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2004，（5）：1-2，9.

Practice and reflection of vascular surgery in undergraduate teaching

YIN Min-yi LIU Xiao-bing ZHANG Xing YE Kai-chuang QIN Jin-bao LU Xin-wu*

Department of Vascular Surgery, Shanghai Ninth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200001, China

As a newly developed subject, vascular surgery is systematic and interdisciplinary and has a vigorous vitality. Therefore it has become a pressing problem how to better introduce this new but important subject to undergraduates and cultivate their interest in vascular surgery. In long-term practice of teaching vascular surgery to undergraduates, Shanghai Ninth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine summarized a teaching model of "LBL combined with PBL and CBL, focusing on bilingual education, enriching the clinical novitiate", which has gained satisfying effect. At the same time, some reflection of the current teaching model are obtained.

vascular surgery; teaching mode; practice; reflection

R543

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.01

國家自然科學(xué)基金資助項目（81570432，81470423）

*通信作者：陸信武，E-mail：luxinwu@shsmu.edu.cn