冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后反復(fù)支架內(nèi)血栓形成合并消化道出血一例

李　馨　龔曉兵（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州510000）

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冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后反復(fù)支架內(nèi)血栓形成合并消化道出血一例

李馨龔曉兵
（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州510000）

【摘要】目的探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后反復(fù)支架內(nèi)血栓形成合并消化道出血的誘因及防治策略及如何權(quán)衡PCI后消化道出血時(shí)抗凝與止血的矛盾。結(jié)果支架內(nèi)血栓形成的原因主要與冠脈病變特點(diǎn)，球囊擴(kuò)張后血管損傷的程度以及支架置放的位置以及術(shù)中抗凝藥及抗血小板藥物是否充分應(yīng)用有關(guān)，使用高張球囊擴(kuò)張支架內(nèi)血栓部位是最有效、最快捷方法。而聯(lián)合抗凝藥或抗血小板藥使用后消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，在短期停用阿司匹林、選擇性使用西洛他唑和替格瑞洛基礎(chǔ)上，予禁食、抑酸、補(bǔ)液及靜脈應(yīng)用生長抑素等治療，可有效治療消化道出血，且可避免主要不良心血管事件的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；PCI術(shù)后；支架；血栓形成；消化道出血；抗凝；止血；病例報(bào)告

支架內(nèi)急性和亞急性血栓形成是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，隨著高壓球囊和強(qiáng)效抗血小板藥物的廣泛應(yīng)用，發(fā)生率逐年下降，已降至1%左右[1]，而雙聯(lián)抗血小板藥物的應(yīng)用也使消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，出血的發(fā)生率可達(dá)2.3%，而支架內(nèi)血栓形成與多種原因有關(guān)[2]，及時(shí)改用抗血小板藥及靜脈應(yīng)用PPI是治療合并消化道出血的有效措施。本文對我院收治的冠脈介入術(shù)后反復(fù)支架內(nèi)血栓形成合并消化道出血1例的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1病例資料

患者，男，79歲，反復(fù)胸痛3天于2015年8月13日入院。心電圖提示前壁心肌梗死圖形，肌鈣蛋白偏高。入院體查：心率68次/分，可聞及偶發(fā)早搏，心音低鈍。入院診斷：冠心病，急性前壁ST段抬高型心肌梗死，泵功能IV級。完善心臟彩超：左室射血分?jǐn)?shù)39%，考慮急性前壁ST段抬高型心肌梗死。08-14行冠脈造影示：LAD近中段延及中遠(yuǎn)段彌漫狹窄95-99%，LCX近段狹窄90%，RCA細(xì)小，近段及中遠(yuǎn)段狹窄95-99%，遠(yuǎn)段斑塊。Balloon sprinter 于LAD病變處12-16atm擴(kuò)張，Stent Firebird 2.75/ 29mm于 LAD中段病變處 10-14atm釋放，Stent Firebird 3.0/29mm于 LAD近段與前一支架重疊3mm以12atm釋放，造影見支架內(nèi)無殘余狹窄，前向血流TIMI3級。術(shù)后給予口服阿司匹林100mg/d，波立維75mg/d，皮下注射克賽0.3ml q12h，以及阿托伐他汀等治療。08-17查大便潛血陽性，不排除消化道出血可能，改用阿司匹林為西洛他唑50mg bid，并加用PPI護(hù)胃治療。8月20日22：00患者突發(fā)胸骨后疼痛，可放射至背部，查體：血壓90/60mmHg，心率96次/分，心電圖示：V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈QS型，STV1-V3抬高，予硝酸甘油舌下含服后胸痛癥狀不能緩解，8 月22日再次行冠脈造影示：LAD近中段植入支架內(nèi)血栓形成，于冠脈內(nèi)緩慢注射替羅非班6ml，血栓抽吸導(dǎo)管至冠脈內(nèi)反復(fù)抽吸，支架內(nèi)擴(kuò)張，重復(fù)造影，未見支架內(nèi)殘余狹窄及內(nèi)膜撕裂，安返病房。調(diào)整波立維為替格瑞洛90mgbid加強(qiáng)抗血小板治療。8 月24日血常規(guī)示：血紅蛋白86g/l，既往大便潛血陽性，血紅蛋白降低，加用金雙歧、雷貝拉唑鈉、復(fù)方消化酶、馬來酸曲美布丁、枸櫞酸莫沙必利等護(hù)胃治療。08月28日9:30患者突發(fā)胸前區(qū)疼痛，呈壓榨樣絞痛，伴背部放射痛，持續(xù)不能緩解，伴煩躁、大汗淋漓、四肢冰冷。心電圖示：胸導(dǎo)聯(lián)V1-V4ST段明顯抬高，行冠脈造影示:LAD近中段原置入支架內(nèi)閉塞，予高張球囊擴(kuò)張支架，并于冠脈內(nèi)緩慢注射替羅非班10ml，并以靜脈注射替羅非班9ml/小時(shí)，血栓抽吸導(dǎo)管至冠脈內(nèi)反復(fù)抽吸，重復(fù)造影，未見支架內(nèi)殘余狹窄及內(nèi)膜撕裂。患者兩次支架內(nèi)閉塞，且消化道出血，加強(qiáng)抑制胃酸分泌，加強(qiáng)胃粘膜保護(hù)，予質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素靜脈應(yīng)用，停用阿司匹林，應(yīng)用西洛他唑100mg bid，以及替格瑞洛90mg bid雙聯(lián)抗血小板，暫?？鼓齽?。術(shù)后第三天，患者解便三次，為褐色，黑便情況好轉(zhuǎn)，消化道出血癥狀好轉(zhuǎn)。9 月8日復(fù)查大便潛血陰性，多次復(fù)查血紅蛋白值無下降趨勢，消化道出血癥狀好轉(zhuǎn)。經(jīng)對癥治療14d病情穩(wěn)定后出院，隨訪三個(gè)月胸痛癥狀未再發(fā)。

2討論

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)血栓是指在冠狀動(dòng)脈病變植入支架后在支架內(nèi)發(fā)生血栓性病變，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)?？煞譃椋杭毙灾Ъ軆?nèi)血栓：在支架置入后24h內(nèi)發(fā)生；亞急性支架內(nèi)血栓：在支架置入后24h至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生；慢性支架內(nèi)血栓：在支架置入1個(gè)月以后發(fā)生[3]。支架內(nèi)血栓形成機(jī)制有資料顯示與以下因素相關(guān)：①介入手術(shù)相關(guān)因素：官腔直徑較小、支架貼壁不良、長支架、多支架及支架內(nèi)重疊等；②血管損傷程度：球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)血管內(nèi)膜撕裂，現(xiàn)已知血管損傷的程度與凝血酶激活的程度相平行；③患者和病變特點(diǎn)相關(guān)因素：射血分?jǐn)?shù)較低、高齡、糖尿病、吸煙及支架置入時(shí)間；④抗血小板、抗凝藥物使用不充分[4]；而支架內(nèi)血栓一旦形成，最有效、最快捷的方法是同一型號非順應(yīng)性球囊反復(fù)高壓擴(kuò)張，并采取病變處血栓反復(fù)抽吸，還可采取冠脈內(nèi)溶栓，內(nèi)注入血小板膜表面糖蛋白GPIIb/ IIIa受體拮抗劑及再次置入支架等方法。而雙聯(lián)抗血小板藥物的應(yīng)用也使消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，出血的發(fā)生率可達(dá)2.3%，此時(shí)可根據(jù)患者出血情況暫時(shí)停用阿司匹林、選擇性使用西洛他唑和替格瑞洛，并予禁食、抑酸、補(bǔ)液及靜脈應(yīng)用止血藥等治療[5]。

總的處理原則是權(quán)衡患者的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否停用抗血小板藥物，對于ACS、置入裸金屬支架3個(gè)月內(nèi)或置入藥物涂層支架1年內(nèi)的患者，建議繼續(xù)雙重抗血小板治療；發(fā)生嚴(yán)重的消化道出血威脅生命時(shí)或須停用所有抗凝和抗血小板藥。

參考文獻(xiàn)

［1］張東友，蘇海明，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后五年發(fā)生支架內(nèi)血栓形成[J]，臨床誤診誤治，2011,24（11）：44-45

［2］傅燕飛，劉睿，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者出血原因Logistic回歸分析[J]，臨床誤診誤治，2011,24（11）：41-42

［3］韓雅玲，梁明等，52例冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成患者的臨床特點(diǎn)及介入治療[J]，中華心血管雜志，2006，24（11）:975-978

［4］高立建，陳俊，陳紀(jì)林，冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓病理生理機(jī)制和臨床研究進(jìn)展[J]，中國循環(huán)雜志，2007,22（5）：396-398

［5］邱洪，陳鈺，楊躍進(jìn)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后消化道出血的治療經(jīng)驗(yàn)[J]，中國循環(huán)雜志，2013,28（4）