高齡老人急性腸系膜動脈栓塞1例

吳 晗 吳 軍

·病例報告·

高齡老人急性腸系膜動脈栓塞1例

吳 晗 吳 軍

急性腸系膜動脈栓塞（mesenteric artery embolism,MAE）是臨床不常見急癥之一，但高齡老人MAE的發(fā)病率明顯升高，MAE起病急驟、隱匿，容易導致早期誤診和漏診。且高齡老人全身臟器儲備功能低下，一旦發(fā)生MAE后病情可迅速惡化、病死率極高。本文就我科收治的1例確診為MAE的高齡患者進行臨床資料回顧性分析，探討高齡老人MAE的臨床特點，現(xiàn)報道如下。

一、病例資料

患者，男性，85歲，因“反復咳嗽、咳痰、咳喘30余年，加重伴氣促、呼吸困難1周”于2015年9月8日入院。既往有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、高血壓病、高血壓性心臟病、永久性房顫、心臟起搏器安裝術(shù)后、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、冠心病、痔瘡術(shù)后肛管狹窄以及多年吸煙、便秘史。患者既往曾行血管超聲提示：頸動脈粥樣斑塊形成、雙下肢動脈廣泛粥樣硬化伴多發(fā)斑塊形成、雙脛前動脈及足背動脈狹窄。入院查體：體溫37.7℃，血壓132/60mmHg，指尖血氧飽和度92%（吸氧狀態(tài)下），神志清楚，精神差，呼吸困難，端坐呼吸，口唇重度紫紺，頸靜脈充盈，桶狀胸，雙肺呼吸音低，雙肺散在哮鳴音，雙肺底可聞及細小濕性羅音，心率60次/ m in，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹膨隆，腹壁厚，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減低，雙下肢中度浮腫，足背動脈波動減低。入院輔助檢查：D-二聚體0.67mg/L↑、纖維蛋白原5.1 g/L↑；胱抑素C 1.88mg/L↑、肌酐171μmol/L↑、尿素氮7.7mmol/L↑、乳酸3.6mmol/L↑、糖10.5mmol/L↑；B型鈉尿肽前體測定1 155 pg/m L↑。血常規(guī)、PCT等指標均正常，考慮慢性阻塞性肺?。–OPD）急性加重期，以及肺部感染導致慢性心衰急性加重，給予“頭孢派酮他唑巴坦”抗感染治療。患者于入院前5 d一直未解大便，訴腹脹，但有肛門排氣，入院后給與口服“乳果糖、便通片”等藥物治療。入院次日晚餐進食較多高蛋白飲食，當晚22∶30左右患者解少量鮮血便，后出現(xiàn)腹痛、腹瀉大量暗紅色水樣便共10余次，伴嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物。查體：痛苦面容，腹軟，無明顯壓痛點，腸鳴音不亢進。急查大便常規(guī)潛血強陽性，胃液潛血陽性；急診抽血查生化異常結(jié)果：總二氧化碳12.9mmol/L↓、鈉131mmol/L↓、氯89mmol/L↓、鈣2.72 mmol/L↑、肌酐309μmol/L↑、尿素氮15.3mmol/L↑；快速C-反應(yīng)蛋白43.42mg/L↑；乳酸4.4mmol/L↑；血常規(guī)異常結(jié)果有：白細胞25.10×109/L↑、中性粒細胞91.8%↑，血色素及血小板均正常。高度懷疑腸系膜動脈栓塞或血栓形成，建議患者立即進行選擇性腸系膜動脈數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）或CTA檢查，但患者全身狀況極差，腎功能較差，患者本人及家屬均拒絕上述檢查，同時拒絕任何有創(chuàng)檢查及治療。給予監(jiān)測尿量、血壓，抗生素升級為“亞胺培南西斯他丁鈉”加強抗感染力度。第3天凌晨患者訴腹痛加劇，高熱，體溫39.7℃，間斷嘔吐少許咖啡色胃內(nèi)容物，解暗紅色水樣便多次，極度疲倦、乏力、口干，血壓80/40mmHg?；颊哐杆龠M入皮膚黏膜濕冷、少尿、意識模糊、脈搏細弱的休克狀態(tài)，外周血管穿刺困難，迅速給予中心靜脈穿刺并立即給予大量輸注晶體、膠體以及血管活性藥物維持血壓，心電監(jiān)護示心臟起搏器心律（電-機械分離），胸外心臟按壓時可見大量暗紅色胃內(nèi)容物從口腔涌出，同時大量暗紅色血液從肛門流出，最終搶救無效，患者死亡。尸體解剖：腸系膜上動脈起始部栓塞，屈氏韌帶以下全部小腸及右半結(jié)腸缺血性壞死。

二、討論

MAE與腸系膜動脈血栓形成（mesenteric artery thrombosis,MAT）、非阻塞性腸系膜缺血（non-occlusivemesenteric ischem ia,NOM I）、腸系膜靜脈血栓形成（mesenteric venous thrombosis,MVT）等共同構(gòu)成急性腸系膜缺血性疾病（acute mesenteric ischemia,AM I）。AM I[1]是由多種原因引起的腸系膜動、靜脈血流減少而導致腸壁缺血壞死和腸管運動功能障礙的一種綜合癥。通常腸系膜上動脈起自腹腔干稍下方，分支供應(yīng)全部空腸及回腸、升結(jié)腸和部分橫結(jié)腸；腸系膜下動脈約在第三腰椎平面起自腹主動脈，分支供應(yīng)降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和部分橫結(jié)腸、直腸。因腸系膜上動脈與腹主動脈呈傾斜角，開口直徑較大，栓子易于進入，故MAE中以腸系膜上動脈多見，栓子多來源于心房纖顫[2]。Bergan等[3]將臨床上出現(xiàn)的劇烈而沒有相應(yīng)體征的上腹和臍周疼痛、器質(zhì)性和并發(fā)房顫的心臟病或動脈粥樣硬化病史、胃腸道異常排空表現(xiàn)（包括腸鳴音亢進、惡心、嘔吐、腹瀉等）稱為AMI三聯(lián)癥（即Bergan三聯(lián)癥），這是早期診斷的主要依據(jù)。病變進一步發(fā)展可出現(xiàn)嘔吐暗紅色血性液或排血便，同時伴有發(fā)熱、脈搏細弱、少尿、意識障礙等全身感染中毒癥狀。DSA是診斷AM I的金標準。

由于對MAE認識不足并且缺乏特異的臨床表現(xiàn)，導致MAE誤診率較高。高齡老人因房顫發(fā)病率較高，并且房顫高齡患者接受抗凝治療或耐受抗凝治療的程度極低，極易導致栓塞性疾病。本文中患者為持續(xù)性房顫，按CHA2DS2-VASc評分至少5分（心衰1、高血壓1、高齡2、外周血管病變1），為動脈栓塞的極高危患者，曾因口服抗凝藥物或抗血小板藥物后出現(xiàn)痔瘡出血而拒絕接受抗凝或抗血小板藥物治療。但高齡老人早期明確MAE的診斷比較困難，原因有：①常合并多種疾病，臨床癥狀體征相互干擾，通常不會出現(xiàn)單純或典型的Bergan三聯(lián)癥；②因年老衰弱無法耐受必要的相關(guān)檢查；③擔心在血管介入等有創(chuàng)檢查過程中發(fā)生斑塊脫落；④D二聚體、纖維蛋白原、CRP等炎性指標常呈非特異性升高。本文中患者入院時主要表現(xiàn)為COPD急性加重及心衰的癥狀，相關(guān)實驗室檢查無特異性，直到出現(xiàn)典型MAE晚期癥狀時（腹痛、嘔血、大量血便）患者迅速進入休克狀態(tài)，又因患者本人及家屬擔心DSA檢查時造影劑加重腎損害、以及擔心有創(chuàng)檢查操作過程中發(fā)生動脈斑塊脫落導致繼發(fā)性栓塞，而拒絕行DSA或CTA檢查，故造成診斷的極大困擾。另外，高齡老人MAE的治療存在很大困境：針對腸系膜動脈栓塞，尤其是較大血管栓塞，需要盡早采取手術(shù)，但高齡老人常伴隨多種基礎(chǔ)疾病，心、肺、腎等重要臟器功能較差，術(shù)前評估風險極大，手術(shù)成功率較低。從這個病例中我們得出以下經(jīng)驗：應(yīng)提高臨床醫(yī)師對高齡老人MAE或AM I的認識，充分掌握MAE或AM I早期診斷的方法；一旦懷疑此病應(yīng)盡早進行血管穿刺、保證靜脈通道，以便于病情迅速惡化時保證血管活性藥物、成分輸血、補液等搶救措施的實施，盡早給予強有力抗生素抗感染治療，為手術(shù)、介入等治療帶來一定機會。

[1]Choi KS,Kim JD,Kim HC,et al.Percutaneous Aspiration Embolectomy Using Guiding Catheter for the Superior Mesenteric Artery Embolism.Korean JRadiol,2015,16(4)∶736-743.

[2]KlarE,Rahmanian PB,BuckerA,etal.Acutemesenteric ischemia∶A vescular emergency[J].Dtsch A Int,2012,109(14)∶249-256.

[3]Bergan JJ,Dean RH,Conn JJr,etal.Revascularization in treatment ofmesenteric infarction.Ann Surg,1975,182(4)∶430-438.

2016-09-10）

（本文編輯：南清振）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.051

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