食管支架置入術(shù)后晚期食管癌并發(fā)癥原因分析及防范措施

陶進(jìn)勇 趙運(yùn)志 袁岸龍 魯 斌 寇繼光 王燕霞

食管支架置入術(shù)后晚期食管癌并發(fā)癥原因分析及防范措施

陶進(jìn)勇 趙運(yùn)志 袁岸龍 魯 斌 寇繼光 王燕霞

目的分析食管支架置入術(shù)后晚期食管癌并發(fā)癥原因，探討其預(yù)防措施，控制其發(fā)生率。方法回顧分析2011年4月至2015年4月間在我院消化內(nèi)科接受食管支架置入術(shù)的62例晚期食管癌患者的臨床資料，統(tǒng)計其并發(fā)癥情況并對其原因進(jìn)行描述性以及分析性研究。結(jié)果晚期食管癌患者支架置入后常見的并發(fā)癥包括疼痛及異物感、胃液反流、支架移位、食管再狹窄、出血等。結(jié)論針對食管癌患者支架置入后可能發(fā)生的各項并發(fā)癥，加強(qiáng)對患者的教育和手術(shù)前后的保健，積極采取各項措施進(jìn)行防范，及時發(fā)現(xiàn)和處理已出現(xiàn)的并發(fā)癥，以改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，延長其生存期。

食管癌晚期；食管支架置入；并發(fā)癥；防范措施

食管癌是常見消化道腫瘤，我國是該病的高發(fā)地區(qū)，患者早期癥狀不明顯，隨著腫瘤組織的增殖擴(kuò)散表現(xiàn)為典型的進(jìn)行性的吞咽困難。目前臨床治療食管癌首選的方式是外科手術(shù)治療，但對于一些失去手術(shù)時機(jī)的晚期患者或者是不能耐受手術(shù)的老年患者，則常常采取放射治療、化學(xué)治療、激光治療以及姑息手術(shù)等，但這些方法治療的食管狹窄復(fù)發(fā)率高，不能徹底緩解患者的癥狀，且常引起全身性毒副作用[1]。為提高患者的生活質(zhì)量，滿足患者日常的進(jìn)食需要，在進(jìn)行上述治療的同時，常對狹窄的食管行支架置入術(shù)，術(shù)后可將食管直徑擴(kuò)張達(dá)2 cm，不僅有效消除梗阻癥狀，并且可以封閉食管與氣管或縱膈之間的瘺口，防止食物外漏繼而引發(fā)的感染以及呼吸困難，這種微創(chuàng)、高效的對癥治療可有效延長癌癥晚期患者的生存期[2]。然而臨床觀察表明支架置入術(shù)后多伴隨各類并發(fā)癥，對患者的治療效果以及生活質(zhì)量帶來不利影響，因此，采取科學(xué)有效的措施防范并發(fā)癥的發(fā)生十分必要。本研究搜集我院消化內(nèi)科62例行食管支架置入術(shù)的晚期食管癌患者臨床資料，分析其并發(fā)癥的情況及手術(shù)前后的治療和護(hù)理方案，探究并發(fā)癥的發(fā)生原因及相應(yīng)防范措施，為今后臨床工作提供參考，結(jié)果分析報道如下。

資料與方法

一、一般資料

二診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)[3]

①病理學(xué)檢查確診為食管惡性增生，臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期；②患者全身情況差，病情不穩(wěn)定，不能耐受手術(shù)或伴有淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③行單純食管支架置入術(shù)者；④置入術(shù)前無食管手術(shù)史者；⑤對本研究知情并簽署同意書者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)[3]

①臨床資料不完整者；②治療依從性差，術(shù)后用藥不規(guī)律者；③合并其他器官惡性腫瘤或感染性疾病者；④存在嚴(yán)重心肺疾患、肝腎功能障礙等基礎(chǔ)疾病者；⑤不愿意參加研究者。

三、方法

所有患者于術(shù)前進(jìn)行食管鋇餐造影或內(nèi)鏡檢查了解病變情況、食管狹窄程度、部位及長度，根據(jù)檢查結(jié)果選擇適合類型、尺寸的支架。支架選擇：測量X線正位片上病變范圍，將測量的數(shù)值減去放大率約（21．5±2．45）%。支架比病變處長4 cm(上下各2 cm)，支架直徑選擇16～18mm，食管瘺患者選用20mm直徑。手術(shù)前12 h內(nèi)禁食，術(shù)前進(jìn)行局部麻醉，DSA下沿消化道將導(dǎo)絲插入胃內(nèi)，之后沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管，對狹窄段的食管進(jìn)行球囊擴(kuò)張，對其位置進(jìn)行標(biāo)記；再沿導(dǎo)絲送入支架置入器，使其通過狹窄部位到達(dá)其下端，使支架中間對準(zhǔn)狹窄部位，緩慢推動釋放支架，退出置入器待其自行膨脹，并口服造影劑觀察支架擴(kuò)張和狹窄開通情況。統(tǒng)計患者各種并發(fā)癥發(fā)生情況，比較其構(gòu)成比差別，對其臨床治療和護(hù)理記錄等資料進(jìn)行研究，對其并發(fā)癥情況以及相關(guān)文獻(xiàn)研究進(jìn)行描述性和分析性研究，探討并發(fā)癥的發(fā)生原因，總結(jié)相應(yīng)防范措施。

基于RCA模型建立了大伙房水庫水質(zhì)模型，對不同水質(zhì)要素進(jìn)行模擬，分析了各水質(zhì)要素空間分布規(guī)律及其隨時間的變化特征，并研究了各河流營養(yǎng)鹽輸入對水庫水質(zhì)要素的影響，主要得出以下結(jié)論：

結(jié) 果

62例患者食管支架均一次性放置成功，患者支架置入術(shù)后的主要并發(fā)癥：支架植入后占位效應(yīng)引發(fā)的疼痛及異物感46例(74%)、胃液反流29(46%)、食管再狹窄9例(14%)、氣管支氣管壓迫性胸悶呼吸困難8例(13%)、支架移位7例(11%)、食物嵌頓4例(6%)和出血3例(5%)。

討 論

食管支架置入作為臨床報道較多的微創(chuàng)治療手段已廣泛應(yīng)用于各種食管狹窄性病變，然而因?yàn)橹Ъ鼙旧淼漠愇镄詭淼臋C(jī)械刺激以及癌癥患者機(jī)體反應(yīng)的異?？梢鸩煌牟l(fā)癥[4]。本研究觀察到患者中食管支架置入術(shù)后的主要并發(fā)癥依次為疼痛及異物感（74%）、胃液反流（46%）、食管再狹窄（14%）、氣管支氣管壓迫性胸悶呼吸困難(13%)、支架移位(11%)、食物嵌頓(6%)和出血(5%)。還有學(xué)者報道的心律失常等，本組患者中并未出現(xiàn)。結(jié)合本組患者臨床治療和護(hù)理記錄等資料，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)報道，現(xiàn)將晚期食管癌患者食管支架置入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因以及相應(yīng)的防范措施探討如下：

一、占位引起的疼痛與異物感

疼痛的高峰多發(fā)生在支架置入后三天內(nèi)，一個星期后逐漸消失，多表現(xiàn)為胸痛和胸骨后疼痛。在支架置入的過程中可能對食管內(nèi)膜造成損傷而引起疼痛，異物感與支架置入后改變了自然生理狀態(tài)下食管的閉合狀態(tài)，使之持續(xù)開放而產(chǎn)生類似于食物不能下咽的錯覺。大部分內(nèi)膜損傷患者使用黏膜保護(hù)藥、胃酸抑制劑以及平滑肌解痙藥后可有效緩解癥狀，對于疼痛劇烈難以忍受的患者可口服鎮(zhèn)靜止痛藥。本研究中有74%的患者術(shù)后發(fā)生疼痛和不適，支架的橫徑越大，置入的位置越高，其感覺越明顯。報道稱因?yàn)槭彻艿纳隙胃杏X神經(jīng)纖維豐富，對各種刺激敏感，T2以上節(jié)段的食管病變的不適感較其他區(qū)域強(qiáng)烈[5]。因而根據(jù)狹窄的程度選擇合適大小的可變形性較好的材料制成的支架以減少對食管的損傷，盡量不要將支架放置過高是預(yù)防該并發(fā)癥的主要手段。

二、胃液反流

食管下段近胃賁門處植入支架后影響賁門括約肌的收縮功能，使該部位的生理性高壓降低，胃內(nèi)容物反流入食管內(nèi)可引起反酸噯氣、惡心嘔吐以及胸部燒灼感，臥位時尤其明顯。應(yīng)囑患者少食多餐，餐后散步或保持立位或坐位1 h；睡前不宜進(jìn)食過多，睡姿取高枕位或半臥位；減少高蛋白、高脂肪及甜食的攝入，忌冷飲、濃茶、酒精、咖啡以及辛辣刺激食物；適當(dāng)選擇胃酸抑制劑、胃腸促動力藥及黏膜保護(hù)劑；此外，臨床研究指出防反流支架的應(yīng)用能有效減少胃液反流的發(fā)生[6]。

三、食管再狹窄

由于腫瘤組織持續(xù)增殖向腔內(nèi)以及支架內(nèi)空隙生長所發(fā)生的再狹窄，積極打擊腫瘤細(xì)胞，治療原發(fā)病灶是控制癥狀發(fā)展的關(guān)鍵。局部放療是較普遍的治療方法，放射性粒子支架如攜帶I125的支架能持續(xù)產(chǎn)生γ射線殺滅腫瘤細(xì)胞，目前在臨床上已得到了廣泛的應(yīng)用。食管黏膜的肉芽組織增生也可引起支架植入后再狹窄，常發(fā)生于無覆膜支架置入后食管黏膜受到持續(xù)刺激而過度增生，嵌頓于支架的食物刺激黏膜亦可引起肉芽增生。使用覆膜支架進(jìn)行置入是有效的預(yù)防方法，術(shù)后囑咐患者進(jìn)食時應(yīng)嚼碎食物，餐后飲水漱口。發(fā)生再狹窄后可對狹窄部位進(jìn)行局部球囊再擴(kuò)張，有報道[7]稱針對增生較嚴(yán)重的肉芽組織，可采用氬氦刀局部冷凍處理，狹窄再通效果良好。

四、氣管支氣管壓迫性胸悶呼吸困難

呼吸困難的原因主要是支架對氣管、支氣管的外壓性作用。常見巨塊型食管癌與氣管、支氣管毗鄰關(guān)系密切，在支架植入后可發(fā)生氣管、支氣管受壓引起通氣功能不暢，重者可伴肺不張、阻塞性肺炎。因此對巨塊型食管癌已構(gòu)成氣管、支氣管壓迫現(xiàn)象者應(yīng)慎重．對植入食管支架后若發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管受壓引起呼吸困難加重時，應(yīng)及時植入氣管支架和輔以腫瘤放射治療。對于上段食管癌，由于食管上段神經(jīng)敏感性強(qiáng)，惡心、嘔吐、疼痛癥狀較明顯，以及主動脈搏動等原因，支架容易向上移位，堵塞喉口發(fā)生呼吸困難。故對高位惡性狹窄應(yīng)特別注意支架上緣與食管入口距離，以不超過C7水平為宜。向上移位壓迫喉口引發(fā)呼吸困難者可試圖向下調(diào)整，無效時應(yīng)取出。

五、支架移位

支架的直徑偏小，支架置入的部位術(shù)前發(fā)生炎癥水腫以及置入記憶合金支架未穩(wěn)定即食用非流質(zhì)食物或過冷、過熱食物使支架膨脹障礙或是劇烈咳嗽均可能造成支架的移位甚至滑脫[8]。支架脫離狹窄部位后患者可出現(xiàn)再次梗阻，為預(yù)防支架移位，可選擇使用帶倒刺的支架或倒喇叭口狀的支架增強(qiáng)其穩(wěn)定性；患者在置入術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)絕對臥床，僅能進(jìn)食溫度適宜的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，禁止進(jìn)食呈較大團(tuán)塊和粗纖維的食物；對于已經(jīng)發(fā)生移位的支架，可從內(nèi)鏡下將支架取出并重新進(jìn)行安放。

六、食物嵌頓

食物嵌頓多為遠(yuǎn)端狹窄所致食物淤積而成，也可為食物中有形成分黏附于支架表面而成。對于前者應(yīng)解除遠(yuǎn)端狹窄，而后者則應(yīng)通過胃鏡及球囊將食團(tuán)推送至遠(yuǎn)端并調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。

七、出血

通常表現(xiàn)為嘔血，多由狹窄部位黏膜損傷破裂所致，或腫瘤組織受支架壓迫壞死引起，一般出血不多，不過仍需警惕大出血的發(fā)生。進(jìn)行支架置入操作時，應(yīng)選擇韌性較好的材料制成的支架，動作盡量要輕柔，防止食管黏膜的損傷。出血后要密切關(guān)注患者的血壓、脈搏、呼吸、心率變化，做好搶救準(zhǔn)備；記錄出血的量、顏色和性狀，正確采集標(biāo)本及時送檢；向患者細(xì)心解釋，安慰患者情緒，一般給予口服云南白藥、凝血酶，或靜脈注射腎上腺素?；颊叱霈F(xiàn)咽喉發(fā)癢、惡心不適可能為嘔血的前兆，植入支架后強(qiáng)烈的異物感或胸骨后疼痛常常提示有大出血的風(fēng)險，應(yīng)密切觀察患者情況[9]。有學(xué)者[10]報道1例食管支架植術(shù)后大出血死亡病例，胸主動脈造影顯示動脈上有一缺口，造影劑隨之流入食管，可能與腫瘤侵襲生長穿破血管有關(guān)。因此一旦發(fā)現(xiàn)患者有出血傾向，均應(yīng)高度重視。

八、心律失常

人體的食管下段與，心房、左心室毗鄰，其表面有豐富的交感和迷走神經(jīng)分布。對伴有器質(zhì)性心臟患者者，行擴(kuò)張器或球囊擴(kuò)張等機(jī)械性刺激可致交感和迷走神經(jīng)張力短暫失行而可能誘發(fā)心律失常。多發(fā)生在食管擴(kuò)張器或球囊擴(kuò)張的機(jī)械性牽拉和刺激的操作過程中。本組患者術(shù)中未出現(xiàn)。為了手術(shù)成功及患者安全起見，對伴有器質(zhì)性心臟患者者作此類操作給予心電監(jiān)護(hù)是必要的，在使用食管擴(kuò)張器或球囊擴(kuò)張時操作應(yīng)輕柔，切忌粗暴。對術(shù)中發(fā)生心律失常，心律過緩者可給阿托品0．5mg皮下注射待緩解后再進(jìn)行。

綜上所述，食管支架置入術(shù)是改善食管癌晚期患者臨床癥狀和生活質(zhì)量的重要治療手段，但在應(yīng)用時應(yīng)充分考慮其可能帶來的并發(fā)癥及不良后果，采取積極的防范措施，最大限度降低并發(fā)癥的風(fēng)險，以達(dá)到最安全、有效的臨床結(jié)果。

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2015-06-20）

（本文編輯：龔偉）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.038

432100湖北省孝感市中心醫(yī)院消化科

王燕霞，E-mail：1121203557@qq.com