轉(zhuǎn)移性附睪腫瘤誤診為附睪炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

宋勇波

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轉(zhuǎn)移性附睪腫瘤誤診為附睪炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

宋勇波

患者，男，62歲，主訴“右陰囊腫痛1周”，門診行彩超提示右側(cè)附睪腫大，可見豐富血流信號(hào)，雙側(cè)睪丸未見明顯異常，考慮右側(cè)附睪炎。門診予抗感染治療(頭孢類抗生素，具體不詳)，癥狀緩解不明顯，遂以“右側(cè)附睪炎”于2016年5月24日收入院。查體：生命體征平穩(wěn)，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，心肺未及明顯異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，脊柱四肢活動(dòng)正常，陰莖、陰囊發(fā)育正常，右側(cè)陰囊較左側(cè)稍腫大，右側(cè)附睪明顯腫大，觸痛明顯，與右睪丸分界不清，精索無明顯增粗，指診前列腺質(zhì)地中等，未及明顯結(jié)節(jié)。追問病史，患者半年前類似病史(右睪丸附睪炎)發(fā)作，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療后癥狀完全緩解。

入院完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)未見明顯異常，肝腎功能、電解質(zhì)、血凝五項(xiàng)、輸血前免疫檢查均正常，胸片、心電圖無異常，血沉、甲胎球蛋白、人絨毛膜促性腺激素、PSA均在正常值范圍內(nèi)。

入院后予頭孢哌酮舒巴坦鈉+左氧氟沙星抗感染治療，共7 d，效果不明顯，右側(cè)附睪腫痛無緩解，與患者及家屬溝通病情，建議行右側(cè)附睪切除及酌情行右側(cè)睪丸切除，患者要求行右側(cè)睪丸、附睪切除術(shù)。遂于硬膜外麻醉下行右側(cè)睪丸、附睪切除，術(shù)中取腹股溝切口，上緣達(dá)內(nèi)環(huán)口，術(shù)中見右側(cè)睪丸、附睪粘連嚴(yán)重，右側(cè)輸精管可見串珠樣組織，于內(nèi)環(huán)口處離斷精索并切除右側(cè)睪丸、附睪及附屬組織。剖開組織見睪丸包膜完整，內(nèi)未見明顯異常，附睪呈魚肉樣改變，輸精管串珠樣組織也呈魚肉樣，術(shù)后病理結(jié)果提示右附睪及輸精管中分化腺癌，結(jié)合免疫組化傾向于轉(zhuǎn)移性腺癌。術(shù)后行腹部CT平掃+增強(qiáng)掃描，考慮胰腺癌(胰尾占位)，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、雙側(cè)胸腔少量積液。腫瘤標(biāo)志物：CA19-9 623.94 kU/L、CEA 42.05 ng/L、CA242>200 kU/L、NSE 54.98 ng/L、CA125 687.83 kU/L、CA15-3 46.81 kU/L。傷口I/甲愈合，患者強(qiáng)烈要求出院。隨訪1個(gè)月，患者逐漸出現(xiàn)胃腸道癥狀，進(jìn)食不佳，明顯消瘦，患者及家屬拒絕進(jìn)一步檢查及治療。

討論 附睪腫瘤臨床表現(xiàn)為附睪腫塊及局部脹痛，無明顯特異性癥狀和體征，其他疾病如附睪炎、附睪結(jié)核、附睪囊腫、精液囊腫等也表現(xiàn)如此，從臨床癥狀及病史上常難以鑒別。原發(fā)性附睪腫瘤在泌尿生殖系腫瘤中比較少見，大部分為良性，惡性附睪腫瘤則更罕見[1]，轉(zhuǎn)移性附睪腫瘤以腺癌轉(zhuǎn)移多見。彩色多普勒超聲可一定程度顯示附睪腫塊的大小、形態(tài)、質(zhì)地、與周圍組織的關(guān)系及腫塊的血流情況，成為臨床診斷的有效影像學(xué)檢查方法，但也不能很精確地鑒別上述與附睪相關(guān)的疾病。對(duì)于B超診斷有困難的病例，CT及MRI檢查有一定的幫助。臨床上附睪包塊最常見為急慢性附睪炎或附睪結(jié)核，經(jīng)積極抗感染治療無效的睪丸附睪炎，在排除附睪結(jié)核后，應(yīng)行腹部及盆腔CT或MRI檢查，其對(duì)于進(jìn)一步明確診斷及病變分期有一定參考價(jià)值，在手術(shù)探查之前，相關(guān)影像學(xué)檢查是必要的。也有研究報(bào)道附睪包塊穿刺活檢術(shù)可為鑒別診斷提供依據(jù)，不失為一種好方法，但其安全性及可行性值得探討[2]。

附睪腫瘤多為良性病變，一般預(yù)后好。如果出現(xiàn)：附睪彌漫性腫大；表面不規(guī)則，質(zhì)地堅(jiān)硬，腫物無完整包膜；與睪丸分界不清；或臨床偶發(fā)包塊，短期內(nèi)生長(zhǎng)迅速，與周圍組織粘連嚴(yán)重，表面欠光滑，陰囊墜脹明顯或疼痛不適者，均應(yīng)詳細(xì)追問病史，仔細(xì)查體，完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查[3]。

附睪轉(zhuǎn)移瘤可為精索、睪丸及鞘膜腫瘤的直接浸潤(rùn)，也可來源于前列腺癌的逆行轉(zhuǎn)移或全身惡性腫瘤的擴(kuò)散。附睪轉(zhuǎn)移瘤最常繼發(fā)于前列腺癌，其他常見病包括胃腸道腫瘤、腎癌及胰腺癌，可能和腹膜后淋巴結(jié)返流有關(guān)[4]。胰腺癌早期通常無典型癥狀，早期診斷較困難，且惡性程度高，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腎、腎上腺等，轉(zhuǎn)移至附睪及精索也有報(bào)道。胰腺癌轉(zhuǎn)移至附睪、精索的機(jī)制可能為：①淋巴轉(zhuǎn)移，經(jīng)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②血行轉(zhuǎn)移，血管內(nèi)癌栓經(jīng)動(dòng)脈或靜脈轉(zhuǎn)移；③種植轉(zhuǎn)移或直接浸潤(rùn)，腹腔積液及腹腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞直接種植或浸潤(rùn)附睪和精索[5]。轉(zhuǎn)移性胰腺癌預(yù)后極差，5年生存率不到1%[6]。也有報(bào)道胰腺癌附睪轉(zhuǎn)移經(jīng)過GEMOX方案(吉西他濱+奧沙利鉑)化療和高能聚焦超聲刀治療3個(gè)周期后，患者腹部癥狀和附睪腫脹緩解，腫瘤標(biāo)志物水平下降，CT復(fù)查胰腺病灶穩(wěn)定[7]。其相關(guān)治療及評(píng)價(jià)還有待進(jìn)一步研究。

陰囊部位腫瘤鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性很有必要，證實(shí)為原發(fā)附睪惡性腫瘤者，可行患側(cè)睪丸、附睪根治性切除(包括高位切除同側(cè)精索)，同時(shí)需酌情行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后依據(jù)腫瘤病理類型，綜合患者全身情況可選擇化療和(或)放療。對(duì)既往有胃腸道、胰腺、前列腺等部位腫瘤合并附睪轉(zhuǎn)移者，應(yīng)采取全身化療為主結(jié)合局部治療的方案，目前尚無此類病例最佳放化療方案。

結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及本病例診治情況，我們認(rèn)為：附睪包塊性質(zhì)難以確診時(shí)，對(duì)于既往有腫瘤病史的高齡患者應(yīng)完善相關(guān)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，如泌尿系B超、胸部平片或CT、腹部及盆腔CT或MRI、腫瘤標(biāo)志物、肝腎功能、結(jié)核抗體、ESR等檢查，同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)探查，術(shù)中快速冷凍切片也是可取的。術(shù)后病理報(bào)告為惡性腫瘤者，腹膜后淋巴結(jié)清掃和放化療是必要的，對(duì)轉(zhuǎn)移性附睪腫瘤的治療需綜合患者全身情況。后期隨訪內(nèi)容應(yīng)包括3個(gè)月復(fù)查胸腹部及盆腔CT，及時(shí)了解復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

[1] 楊文增,崔振宇,張偉,等.原發(fā)性附睪腫瘤的診斷與治療(附35例報(bào)告)[J]． 中華男科學(xué)雜志,2010,16(6):527-530.

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[3] Tessler FN, Tublin ME, Rifkin MD.Ultrasound assessment of testicular and paratesticular masses[J].J Clin Ultrasound,1996,24(8):423-436.

[4] 楊超,于德新,謝棟棟,等.結(jié)腸癌術(shù)后睪丸、附睪轉(zhuǎn)移性腺癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)男科學(xué)雜志,2014,28(2):42-45.

[5] 王曉航,蔡勇.胰腺癌精索附睪轉(zhuǎn)移1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)癌癥雜志,2015,25(9):687-688.

[6] Seo IY, Kim SG, Han WC, et al.Paratesticular mucinous cystadenocarcinoma: metastasis from pancreatic cancer[J].Int J Urol,2004,11(12):1147-1149.

[7] Zhu X, Meng Z, Chen Z, et al.Metastatic adenocarcinoma of the epididymis from pancreatic cancer successfully treated by chemotherapy and high-intensity focused ultrasound therapy: a case report and review of the literature[J].Pancreas,2011,40(7):1160-1162.

(本文編輯：熊鈺芬)

432000 湖北孝感市中心醫(yī)院泌尿外科

宋勇波，E-mail:songyb1122@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.04.015

2016-07-18)