頸動脈支架成形術(shù)的研究進(jìn)展

范銀星　孫羽東　 趙志青,*第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院血管外科，上海 00433第二軍醫(yī)大學(xué)研究生四隊，上海 00433

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頸動脈支架成形術(shù)的研究進(jìn)展

范銀星1孫羽東2趙志青1,2*
1第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院血管外科，上海 200433
2第二軍醫(yī)大學(xué)研究生四隊，上海 200433

缺血性腦卒中是導(dǎo)致人類死亡的主要原因之一，研究表明頸動脈狹窄占缺血性腦卒中發(fā)病的20%[1]。每年國內(nèi)腦卒中的發(fā)生率以8.7%的速度增加，帶來社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)達(dá)400多億元人民幣。頸動脈狹窄程度＞75%的患者，1年內(nèi)發(fā)生腦卒中的可能性為10.5%，5年隨訪發(fā)生率為30%～37%。因此，對頸動脈狹窄的干預(yù)治療是Ⅰ級和Ⅱ級預(yù)防缺血性腦卒中的基本措施。隨著藥物治療水平與外科干預(yù)手段的進(jìn)步，尤其是血管腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，頸動脈狹窄治療的有效性及安全性逐漸增加。然而，對頸動脈狹窄腔內(nèi)治療的選擇及操作，仍然存在諸多爭議。本文將總結(jié)當(dāng)前頸動脈支架成形術(shù)（CAS）治療的現(xiàn)狀，結(jié)合自身臨床實踐經(jīng)驗，對頸動脈支架成形術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行討論。

1　頸動脈狹窄治療標(biāo)準(zhǔn)

頸動脈狹窄的治療主要包括內(nèi)科保守治療與外科手術(shù)治療，后者包括顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)、頸動脈血管旁路術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）及CAS等，不同類型的頸動脈狹窄的患者（根據(jù)狹窄的程度、癥狀性或者無癥狀性等進(jìn)行分類）治療方式的選擇一直以來是爭論的焦點。目前在國際公認(rèn)的2011年頒布的顱外頸動脈狹窄治療指南中對頸動脈狹窄的治療進(jìn)行了歸納總結(jié)[2]，規(guī)范了頸動脈狹窄患者的篩選、診斷和治療。指南認(rèn)為對2周內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或者腦卒中患者，在沒有禁忌證的情況下，建議早期血管重建，而對＜50%頸動脈狹窄、慢性全段閉塞、嚴(yán)重腦功能障礙的患者，不推薦進(jìn)行外科干預(yù)治療；癥狀性頸動脈狹窄患者，在無創(chuàng)影像學(xué)手段提示狹窄程度＞70%或者血管造影提示狹窄程度＞50%，估計圍手術(shù)期腦卒中或者死亡率＜6%時，推薦行CEA，同時推薦CAS作為CEA的候選措施。而對無癥狀患者，在狹窄程度＞70%，并且圍手術(shù)期腦卒中和死亡率較低時，建議行CEA。對老年患者，尤其是血管條件不適合介入治療，建議首選CEA；對頸部條件不適合手術(shù)的患者，建議首選CAS；對血管造影提示頸動脈狹窄60%、超聲提示70%的無癥狀患者，可考慮行預(yù)防性CAS。

2　當(dāng)前頸動脈狹窄外科治療研究現(xiàn)狀

20世紀(jì)90年代末進(jìn)行的頸動脈和椎動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（CAVATAS）試驗研究，隨機選取了504名有臨床癥狀及低到中度手術(shù)風(fēng)險的患者，接受頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或者頸動脈血管成形術(shù)[3]。死亡或者腦卒中發(fā)生率在手術(shù)治療組和介入治療組分別為9.9%與10.0%。這項研究因為低支架置入率（26%）遭到了介入治療團(tuán)體的質(zhì)疑。在研究的起始階段，介入組患者均接受球囊血管成形術(shù)，而在研究的后期納入了行支架置入治療的患者，而且當(dāng)時沒有血栓保護(hù)裝置（EPD）。8年研究結(jié)果提示，2個試驗組在肢體同側(cè)腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作及其他形式的腦卒中方面未觀測到明顯差異[4]。支架植入術(shù)與血管成形術(shù)在內(nèi)膜剝脫術(shù)高危患者的保護(hù)性研究（SAPPHIRE）中，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)在術(shù)后30 d內(nèi)，接受CAS的患者與CEA的患者相比，能夠更有效地預(yù)防心肌梗死[5]。而頸動脈支架保護(hù)經(jīng)皮血管成形術(shù)vs動脈內(nèi)膜切除術(shù)研究（SPACE）認(rèn)為CAS或者CEA治療術(shù)后30 d內(nèi)在肢體同側(cè)腦卒中與死亡方面無明顯差異，發(fā)生率分別為6.8%和6.3%[6]。頸動脈血管內(nèi)膜剝脫術(shù)vs支架植入術(shù)試驗（CREST）選取2502名有臨床癥狀和無臨床癥狀的患者，在血栓保護(hù)基礎(chǔ)上隨機分組為CAS組與CEA組。在隨訪2.5年后中期報告中，對CAS組與CEA組4年終點事件發(fā)生率的估計無明顯差異。CAS組與CEA組4年腦卒中或者死亡發(fā)生率分別為6.4%與4.7%（P＝0.51），在有臨床癥狀的患者中2組比率分別為8.0%與6.4%（P＝0.14），在無臨床癥狀患者中2組比率分別為4.5%與2.7%（P＝0.07）[7]。重要的是，在此研究的第2部分，只有CAS組的腦卒中發(fā)生率顯示了明顯地減少，提示在血管腔內(nèi)治療組存在一種值得研究的曲線形影響[8]。從不同的角度來說，以上隨機實驗均存在一定的局限性，其中最重要的局限性是對CAS術(shù)者腔內(nèi)技術(shù)的要求沒有統(tǒng)一的規(guī)范[9]。

3　CAS技術(shù)的發(fā)展

從當(dāng)前關(guān)于頸動脈狹窄外科治療的一系列隨機對照研究（RCT）中可以得出，技術(shù)的限制和患者的選擇可能是導(dǎo)致頸動脈狹窄患者術(shù)后發(fā)生腦卒中的主要因素，其中CAS本身也存在一些固有的局限性：⑴ 由于與血管壁不完全同位，在放置EPD過程中缺乏對直徑<濾器孔徑的微小栓子的防護(hù)，末端EDP（濾器）不能在所有層面上充分地保護(hù)大腦；⑵ 通常使用的支架結(jié)構(gòu)會引起較輕的管壁損傷，導(dǎo)致斑塊脫垂；⑶ 大動脈弓處的導(dǎo)管操作導(dǎo)致血栓脫落，是常規(guī)EPD無法阻止的主要的血栓來源。但是，下述相關(guān)技術(shù)正在逐步解決以上局限性。

3.1近端腦保護(hù)裝置

在操作過程中，近端EPD通過在頸動脈分叉處阻斷或者逆轉(zhuǎn)血流的方法保護(hù)大腦。近端保護(hù)的主要優(yōu)勢包括防止在通過損傷部位時大小血栓的脫落堵塞遠(yuǎn)端腦血管，同時在近端保護(hù)條件下頸動脈遠(yuǎn)端無需安放保護(hù)傘，減少動脈痙攣、剝離及內(nèi)膜損傷的風(fēng)險。這項技術(shù)的不足包括需要較大尺寸的血管鞘，對患有重度周圍血管疾病的患者來說難以應(yīng)用。此外，3%～8%伴有短暫性腦缺血發(fā)作的患者對操作過程中大腦灌注中斷無法耐受。因此，近端保護(hù)技術(shù)不適用于患有重度周圍或者中度頸動脈疾病的患者；是否適用于有對側(cè)頸動脈閉塞的患者，取決于通過Willis環(huán)形成的側(cè)支循環(huán)的程度。最后，從某種程度上來說操作過程比遠(yuǎn)端EPD復(fù)雜，而且需要掌握相關(guān)技術(shù)。MOMA 和NeuroProtection是2個比較常用的近端腦保護(hù)裝置。

3.2支架結(jié)構(gòu)改進(jìn)

研究發(fā)現(xiàn)，在CAS治療中一旦EPD被移除，通過選擇適當(dāng)?shù)闹Ъ懿牧蠈λㄗ颖Ｗo(hù)有很大的作用。理想的頸動脈支架是在高柔韌性和均一性之間取得很好平衡的混合物，以適應(yīng)彎曲的解剖結(jié)構(gòu)和高斑塊覆蓋范圍，同時避免后期血栓殘片脫落。開環(huán)設(shè)計的支架由沒有毗鄰環(huán)的片段構(gòu)成，使支架可以更好的適應(yīng)血管解剖結(jié)構(gòu)，但以較低的斑塊覆蓋率和較高的斑塊脫落風(fēng)險為代價。閉環(huán)設(shè)計的支架以較高密度的互連橋為特點，減少了均一性并增加了貼壁不良的可能性，但是卻有較好的斑塊覆蓋率。因此，一種近端由開環(huán)設(shè)計組成、末梢片段的中心部分由閉環(huán)設(shè)計組成的混合結(jié)構(gòu)支架被設(shè)計出來，而其臨床應(yīng)用的研究結(jié)果還不充分。但是一個觀察研究發(fā)現(xiàn)，與分配至使用開環(huán)設(shè)計支架的患者相比，使用閉環(huán)設(shè)計支架的患者可以有效地減少操作后事件發(fā)生率，但是這些研究結(jié)果沒有得到其他研究機構(gòu)的認(rèn)可[10-13]。

一個關(guān)于支架設(shè)計和病理生理水平的損傷對CAS結(jié)果影響的單中心研究，連續(xù)記錄40名患者，根據(jù)光學(xué)相干層析成像技術(shù)（OCT）顯示的支架結(jié)構(gòu)評估支架貼壁不良、斑塊脫垂及動脈粥樣斑塊破裂的發(fā)生率[14]。其中17名患者（42.5%）使用閉環(huán)設(shè)計支架，13名患者（32.5%）選擇開環(huán)設(shè)計支架，其余10名患者（25%）選擇混合設(shè)計支架。所有患者均沒有出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。在OCT分析中，閉環(huán)設(shè)計支架的貼壁不良信號的頻率比開環(huán)設(shè)計支架和混合結(jié)構(gòu)支架高。與閉環(huán)支架和混合結(jié)構(gòu)支架相比，開環(huán)設(shè)計支架常發(fā)生斑塊脫垂。纖維帽破裂率在閉環(huán)支架和混合結(jié)構(gòu)支架之間、閉環(huán)和開環(huán)支架之間分別有明顯差異，但是在開環(huán)和混合結(jié)構(gòu)支架之間無明顯差異。作者得出結(jié)論，CAS術(shù)后常出現(xiàn)的問題與植入支架的結(jié)構(gòu)設(shè)計有關(guān)。支架貼壁不良常見于在閉環(huán)設(shè)計支架植入術(shù)后，斑塊脫垂在使用開環(huán)設(shè)計支架的患者中更常見。這些結(jié)果很重要，但是其與臨床事件的相互關(guān)系仍然需要進(jìn)一步論證。

最近研發(fā)的一種新型頸動脈支架設(shè)計命名為雙層網(wǎng)狀支架[15]。這個設(shè)計具有更好的靈活性可以適應(yīng)頸動脈復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，同時可以產(chǎn)生理想的斑塊覆蓋效果。這項技術(shù)的特點包括內(nèi)部微小網(wǎng)孔層和外部自膨脹鎳鈦諾層，分別有利于斑塊覆蓋和以開環(huán)設(shè)計支架為特點的靈活性。該裝置可以與0.014導(dǎo)絲和7 F導(dǎo)管或者6 F長血管鞘兼容。微小網(wǎng)孔的尺寸非常?。?.381 mm2），可以產(chǎn)生較高的斑塊覆蓋率。這個設(shè)計在CAS術(shù)中是否可以減少神經(jīng)系統(tǒng)的不良事件，仍然需要進(jìn)一步證明。

3.3經(jīng)橈動脈途徑

對伴有復(fù)雜大動脈弓結(jié)構(gòu)的重度周圍血管疾病患者（例如Ⅲ型主動脈弓），相比于經(jīng)股動脈入路，經(jīng)橈動脈入路被認(rèn)為是CAS治療中更安全有效的入路方式[16]。經(jīng)橈動脈行CAS治療，首次報道于1999年[17]。目前已發(fā)表的最大系列報告包含2個大樣本容量中心選取的382名患者，證明其總體成功率為91.0%，腦卒中率為1.3%[18]。最近，一個隨機單中心研究連續(xù)選取了260名CEA高?；颊撸謩e行經(jīng)橈動脈或者經(jīng)股動脈CAS，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組使用不同入路的操作過程的主要心腦血管事件發(fā)生率均＜1.0%，90%患者經(jīng)橈動脈可以成功進(jìn)行CAS，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均＜1.0%[19]。

4　未來方向

隨著器具的發(fā)展與操作經(jīng)驗的積累，CAS已經(jīng)是一門成熟的技術(shù)，通常經(jīng)熟練的操作者進(jìn)行大樣本中心研究，均有較好的結(jié)果。但是，在科研領(lǐng)域亟需要取得一致認(rèn)同。最初認(rèn)為CAS相較于CEA是一項更有價值的微創(chuàng)技術(shù)的熱情已經(jīng)逐漸降溫，對腔內(nèi)技術(shù)專業(yè)知識不恰當(dāng)?shù)囊蟆⒉皇炀毜牟僮骷夹g(shù)及不適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇，可能導(dǎo)致了不良事件發(fā)生率的增加。一些高質(zhì)量多中心研究和大樣本單中心研究的經(jīng)驗推崇CAS的良好療效，但是這些證據(jù)不足以說服所有人認(rèn)可并推薦CAS。唯有繼續(xù)進(jìn)行有說服力的臨床試驗研究，尤其是國內(nèi)多中心臨床試驗研究，才可能扭轉(zhuǎn)CAS技術(shù)發(fā)展的不利趨勢。

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*通信作者：趙志青，E-mail：zhaozqxueguan@126.com

基金項目：國家自然科學(xué)基金（81170299）

文章編號：2096-0646.2016.02.01.13