神經電生理監(jiān)測在微血管減壓術治療面肌痙攣中的應用

吳春發(fā)趙學明

神經電生理監(jiān)測在微血管減壓術治療面肌痙攣中的應用

吳春發(fā)①趙學明②

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）是神經外科常見的疾病之一，雖然是良性疾病，但嚴重影響患者的日常生活及社會心理，該疾病診斷較易，目前認為微血管減壓術（icrovascular decompression，MVD）是HFS唯一的根治方法，雖然手術并發(fā)癥較少見，但術后并發(fā)癥依然成為患者擔心手術的主要因素，影響對疾病的早期治療，神經電生理監(jiān)測的應用可以提高該疾病的早期診斷及指導手術治療，成為不可或缺的部分，現(xiàn)結合文獻，就神經電生理監(jiān)測在MVD治療原發(fā)性HFS中的應用做如下綜述。

面肌痙攣； 微血管減壓術； 并發(fā)癥； 神經電生理監(jiān)測；

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）為顱神經疾病，屬于功能神經外科范疇，是面伸經所支配肌肉不自主抽動出現(xiàn)的癥狀，主要表現(xiàn)為一側或雙側面部肌肉、眼輪匝肌、表情肌、口輪匝肌反復發(fā)作的陣發(fā)性、不自主的抽搐，在情緒激動或緊張時加重，嚴重時可出睜眼困難、口角歪斜以及耳內抽動樣雜音［1-3］。HFS的病因仍存在爭論，大多數(shù)人認為是面神經根出腦干區(qū)受血管壓迫，導致面神經興奮性增高所致，所以微血管減壓術（icrovascular decompression，MVD）成為HFS唯一的根治方法。但術后可能出現(xiàn)減壓效果差、面神經功能受損、耳鳴、聽力下降等并發(fā)癥。該手術為功能手術，不僅要求好的治療效果，而且要做到低損傷，減少并發(fā)癥，因此，神經電生理監(jiān)測的術中應用必不可少。術中應用神經電生理技術的意義：（1）提高手術的有效性，術中要在責任血管與腦干之間放入絕緣材料，通常用Teflon棉，MVD術對HFS的有效率可達85%［4］，如果手術沒有對責任血管充分減壓，HFS還會持續(xù)存在，患者需行二次手術治療，有時患者為數(shù)條血管持續(xù)壓迫面神經，術中探查可能遺漏，造成減壓失敗。（2）預防神經損傷，術中的危險操作有可能傷及面聽神經，術中電生理監(jiān)測能及時發(fā)現(xiàn)，并通知手術醫(yī)師，做到早期調整，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床上常用的神經電生理監(jiān)測技術有異常肌反應（abnormal muscle response，AMR）、F波、經頭皮顱骨刺激面肌誘發(fā)電位（transcranial elect rical motor evoked potentials，TCeMEP）、瞬目反射（blink reflex，BR）、腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potentia，BAEP）。

1 AMR

Magun等［5］研究發(fā)現(xiàn)刺激HFS患者患側面部肌肉時，可引起重復的肌電反應，認為這與面神經受損部分的神經纖維“短路”傳導有關。Hopf等［6］在電生理學研究中發(fā)現(xiàn)，HFS患者刺激面神經的一個分支，其他面神經分支支配的肌肉也收縮，肌電圖可記錄到肌電反應，即AMR，又稱側向擴散反應（lateral spread responses，LSR）。

目前其形成機制主要存在兩種假說，（1）“短路”假說：血管壓迫面神經出腦干區(qū)（REZ），此部分覆蓋有中樞性髓鞘（少突膠質細胞），該區(qū)髓鞘易受損，受損后暴露的軸突相互接觸，神經纖維之間容易發(fā)生異常動作電位；（2）“核團興奮”假說：血管壓迫類似于“點燃”現(xiàn)象，其存在的搏動性刺激誘使面神經運動核興奮性增高，突觸連接增多，使原來互不連接的神經核團形成異常突觸連接，導致電刺激信號沿著新增的突觸連接傳遞到其他面神經分支上，出現(xiàn)HFS的臨床癥狀［7］。

刺激記錄電極放置位置為：刺激面神經下頜緣支，眼輪匝記錄波形變化，或刺激面神經額支，口輪匝肌或頦肌記錄波形變化，但Tamura等［8］研究發(fā)現(xiàn)刺激顴支，頦?。谳喸鸭。┥嫌涗洸ㄐ屋^容易，沒有描述具體原因。

MVD術中，當責任血管從被壓迫的面神經上移位后，大部分AMR消失，血管復位后AMR再次出現(xiàn)，因此，術中監(jiān)測異常肌電反應能夠指導手術醫(yī)生盡快找出責任血管并減少術后并發(fā)癥［9］。如果當某個血管從面神經移位后，AMR僅表現(xiàn)出波幅下降而沒有消失，說明還有其他的血管壓迫面神經，當該血管與面神經分離后，AMR完全消失。

目前，AMR消失作為MVD療效的判斷仍存在爭議，有些患者術中AMR并沒有完全消失，但是減壓效果明顯，會出現(xiàn)癥狀延遲消失，AMR監(jiān)測成為一種指導手術并預測術后療效的手段依然被大多數(shù)人認可［10］。

2 F波

神經傳導的一個重要特征是雙向傳導，面神經顱外段是運動神經元，給予其閾上刺激，產生的興奮會向神經的近端（中樞）逆向及遠端（肌肉）順向同時傳導，其中順行傳導產生肌肉收縮，形成一個動作電位，即M波，而逆行傳導至面神經運動核，導致少數(shù)脊髓前角（或腦干運動神經核）運動神經元受到逆行沖動的刺激后產生興奮，再次沿著相同的運動神經順行傳導至肌肉而形成后發(fā)動作電位，引起肌肉收縮，此時可以記錄到一個動作電位，稱之為F波。運動神經元的完整性是F波產生的基礎，神經傳導通路上的病變會使F波傳導減慢，即平均潛伏期延長，所以面神經F波能用來評價面神經的興奮性及完整性［11］。

F波的監(jiān)測指標主要為：潛伏期、持續(xù)時間及振幅。大量研究表明，F(xiàn)波目前已經成為評價神經結構及功能完整性的有效方法［12］。HFS MVD術患者，F(xiàn)波的監(jiān)測可以提示面神經傳導通路是否完整，指導手術醫(yī)生對面神經的保護，減少術后面癱的發(fā)生率。HFS患者術前行的F波監(jiān)測顯示患側面肌的F波平均出現(xiàn)頻率增加，持續(xù)時間延長，振幅增高，MVD術后痙攣消失的患者，大部分患側F波均恢復正常。因此它可作為診斷及評估面肌痙攣MVD術預后的指標。在臨床工作中，由于對F波的識別及基線標準的確定有一定難度，所以仍未被廣泛應用，在HFS術中的應用還需要進一步的臨床研究［13］。

3 TCeMEP

TCeMEP是一種監(jiān)測皮質延髓束的方法，已經應用于面肌痙攣MVD術中，術中能夠連續(xù)監(jiān)測初級運動皮層、面神經核、面神經的功能完整性，研究人員可以用這種監(jiān)測方法辨認面神經，并且在面肌痙攣MVD術中避免損傷面神經的危險操作，此外，由于HFS患者面神經及面神經核過度興奮，從而有著顯著的特點。TCeMEP是利用放置于頭皮表面的電極刺激大腦皮質運動區(qū)，可以在此運動區(qū)支配的面部肌肉上記錄到被誘發(fā)的肌電活動［14］，術中能夠連續(xù)監(jiān)測面神經從皮質到面部肌肉接頭處的全部傳導通路，及時判斷面神經傳導通路的功能完整性。

TCeMEP是通過觀察波幅變化判斷面神經是否受損，由于麻醉方式、肌松藥的使用對TCeME會產生影響，因此插管后不再使用肌松藥，監(jiān)測期間麻醉藥輸入速度保持恒定，盡量維持相關因素的恒定，切開硬腦膜前測量一次TCeMEP作為術中參考基線，打開硬腦膜后，因為顱內操作增加，需多次測量TCeME，將其波幅的變化和參考基線相對比，從而實時監(jiān)測面神經傳導通路功能完整性的情況，監(jiān)測中的警報標準尚無統(tǒng)一標準，目前大多數(shù)學者以波幅下降50%作為警報標準［15-16］。并且術后面神經功能下降與術中刺激強度的增加密切相關。劉文等研究報道稱有時盡管患者術中監(jiān)測TCeME波幅下降雖然達50%以上［15］，但術后3個月的面神經功能未受損害，研究發(fā)現(xiàn)術中TCeME波幅下降小于75%時，患者術后明顯面癱的概率約為16%，術中TCeME波幅下降大于75%時，術后明顯面癱的概率約為56%，比較差異具統(tǒng)計學意義（P＜0.05），因此劉文等人認為術中TCeME波幅下降75%或更高者，術后發(fā)生明顯面癱的可能性較大，TCeME波幅下降75%可作為警戒點。

TCeMEP干擾因素較多，麻醉劑是影響TCeMEP的一個主要因素，如吸入性麻醉劑異氟烷等明顯抑制大腦皮層神經細胞的電活動［17］，記錄電極與刺激電極的位置、患者的身體情況、低血壓、等均可影響結果［18］，術中應維持恒定條件，當經頭皮刺激電量較大時，有可能誘發(fā)癲癇性放電，所以術中需全程監(jiān)測腦電活動，確保安全電量刺激［19-20］。因此TCeMEP在HFS患者MVD術中的應用價值還需進一步研究。

4 BR

BR是由三叉神經傳入，經腦干由面神經傳出共同構成的反射弧。用電流刺激三叉神經眶上支從而誘發(fā)眼輪匝肌收縮產生瞬目動作，用肌電圖儀記錄眼輪匝肌電位變化，刺激電極置于患側眶上切跡，記錄電極雙側下眼瞼外側緣，其反射途徑如下，（1）R1波反射?。喝嫔窠浀谝恢В羯戏种В瑐热嫔窠浖故耍ㄍ瑐壬偻挥|聯(lián)系）→同側面神經核→同側面神經→R1波；（2）R2波反射?。喝嫔窠浀谝恢В羯戏种В嫔窠浖故耍ㄍ瑐榷嗤挥|聯(lián)系）→同側面神經核→同側面神經—R2波；（3）R2'波反射?。喝嫔窠浀谝恢В羯戏种В嫔窠浖故四X干換元→對側面神經核→對側面神經→形成R2'波［21］。因此當三叉神經受損時，表現(xiàn)為反射傳入障礙，刺激患側時R1、R2、R2'波均異常，而面神經受損傷時，表現(xiàn)為反射傳出障礙，患側R1、R2及健側R2'波異常。

BR監(jiān)測指標為R1、R2、R2'波形潛伏期，BR異常的判斷標準：（1）R1波潛伏期≥12 ms；（2）雙側R1潛伏期之差≥2.0 ms；（3）雙側R2波潛伏期之差≥4 ms；（4）患側R1、R2及對側R2'波幅明顯下降或波形缺如者；（5）R2、R2'潛伏期≥34 ms［22］。

HFS患者BR檢查獲得的R1、R2及R2'波潛伏期在患側與健側，MVD術前與術后無明顯差異［23］，故對于手術減壓效果及HSF的預后指導意義不大，但可以利用其在面神經損傷診斷中具有敏感性及可靠性的特點［24］，通過MVD術前、術中、術后的動態(tài)監(jiān)測，觀察面神經生理功能的改變，判斷術后延遲性面肌麻痹出現(xiàn)的可能性，給予積極預防治療。

5 BAEP

HFS患者MVD手術中術者在橋小腦角區(qū)操作，范圍較小，而且面神經與聽神經解剖關系非常密切，距離較近，當分離面神經周圍蛛網膜及其他組織時，面、聽神經及周圍穿支血管很有可能受到人為損傷［25］，研究表明手術操作如牽拉、電凝、擠壓、等對腦干聽覺通路有一定的影響，因此聽力損傷是HFS MVD術常見的并發(fā)癥之一［26-27］。BAEP能夠敏感反映出腦干聽覺通路的損傷［28］，手術的不恰當操作會引起B(yǎng)AEP改變，及時通知手術醫(yī)師，更正危險操作，能有效降低聽力損傷的發(fā)生率［29-30］。Polo等［31］對手術中BAEP監(jiān)測結果與術后聽覺功能進行相關性分析后，認為對BAEP監(jiān)測中的7個波形，V波潛伏期延長對術中監(jiān)測意義最大，當V波潛伏期＜0.4 ms時聽力不會受損傷，可繼續(xù)手術操作，當V波延長介于0.4～0.6 ms時應提醒術者，當V波潛伏期延長介于0.6～1.0 ms時，此時操作較危險，聽力有可能受損傷，應告知術者并密切注意潛伏期變化的趨勢，當潛伏期繼續(xù)延長，超過1 ms時立即告知術者停止當前手術操作并尋找原因及時糾正，盡量減少手術操作對聽覺通路完整性的破壞，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

張嵐等［32］認為不應該將BAEP V波潛伏期延遲超過1 ms作為“警戒線”，V波幅下降程度更為重要，建議將V波波幅下降50%為臨界點，注意其變化，若V波波幅下降達75%時應告知術者立即停止操作，仔細查找原因，等波形恢復穩(wěn)定后再繼續(xù)手術。

BAEP是一種短潛伏期誘發(fā)電位，需疊加1000形成完整波形，能夠監(jiān)測完整聽神經通路，術中通過連續(xù)BAEP監(jiān)測，有助于及時發(fā)現(xiàn)不利于保護聽神經的操作，有效的較少術后聽力損傷的發(fā)生率。

HFS MVD術雖然已常見，但是減壓效果差、面神經功能受損、聽力下降等的發(fā)生成為治療該病的絆腳石，因此術中應用神經電生理監(jiān)測技術，對控制并發(fā)癥的發(fā)生及判斷面神經減壓效果有積極意義，術中可聯(lián)合監(jiān)測，指導手術，快速找到責任血管，縮短手術時間，避免可能損傷面聽神經的操作，提高手術有效性，提高患者的生活質量，為患者解除痛苦，值得在臨床上進一步推廣應用。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.039

①山西醫(yī)科大學 山西 太原 030001

②山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

趙學明

（2015-12-30） （本文編輯：蔡元元）