2015年度新疆某三甲醫(yī)院抗菌藥物處方專項點評評價與探討

滕 威 沈 皓 張 丹 郭喜紅

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院藥學部，烏魯木齊市 830001，E-mail：zhanzhan2432@163.com)

調(diào)查分析

2015年度新疆某三甲醫(yī)院抗菌藥物處方專項點評評價與探討

滕 威 沈 皓 張 丹 郭喜紅

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院藥學部，烏魯木齊市 830001，E-mail：zhanzhan2432@163.com)

目的 促進醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物的合理應用，保障患者用藥安全。方法 根據(jù)衛(wèi)生部制定相關標準，對該院2015年1～12月門、急診處方進行抗菌藥物專項處方點評。結(jié)果 2015年1～12月，該院門診處方共843 421張，其中含抗菌藥物的處方56 366張(6.68%)；急診處方共181 237張，其中含抗菌藥物的處方33 272張(18.36%)。共抽取處方3 600張，其中用藥不合理處方183張(5.08%)，在用藥不合理處方中，無適應證用藥占45.36%，用法用量不適宜占38.25%、藥物選擇不正確占8.74%，給藥途徑不正確占7.65%。結(jié)論 醫(yī)院仍存在抗菌藥物應用不合理現(xiàn)象，以無適應證用藥和用法用量不適宜常見，今后應加強實時審方工作，保證患者合理用藥。

抗菌藥物；合理用藥；專項點評；處方；門診；急診

合理用藥是我國乃至全球共同關注的一個重要問題。世界衛(wèi)生組織1985年在內(nèi)羅畢召開的合理用藥專家會議中將合理用藥定義為：“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應符合患者的個體化要求，療程適當，藥物對患者及其社區(qū)內(nèi)為最低廉”[1]。2010 年，世界衛(wèi)生組織曾呼吁盡快建立有效的監(jiān)控體系來監(jiān)管和促進藥物的合理應用?？咕幬锏臑E用，已經(jīng)發(fā)展為社會性問題，嚴重威脅公共衛(wèi)生安全。處方專項點評是促進合理用藥的重要手段之一。自2007年原衛(wèi)生部《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號，以下簡稱53號令)首次要求醫(yī)療機構(gòu)建立處方點評制度以來，衛(wèi)生部在《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[衛(wèi)醫(yī)管發(fā)(2010)28號，以下簡稱28號文]、《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治方案》等規(guī)定中均明確要求醫(yī)療機構(gòu)通過處方點評工作促進臨床合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量[2]。因此，建立統(tǒng)一規(guī)范的處方點評機制和標準，集中進行處方點評就顯得格外重要。為促進抗菌藥物的合理應用，保障患者用藥安全，筆者對我院抗菌藥物處方專項點評估結(jié)果進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2015年1～12月我院上報從處方點評監(jiān)測網(wǎng)(http://42.62.54.12:121/)的全部處方，由系統(tǒng)隨機抽取每個月的300個處方，其中門診處方(呼吸與危重癥醫(yī)學科)200張，急診處方(急救中心門診)100張，共3 600張?zhí)幏?。將抽取結(jié)果反饋至本單位。

1.2 方法 從處方點評監(jiān)測網(wǎng)(http://42.62.54.12:121/)反饋的處方號，再通過我院醫(yī)院信息系統(tǒng)中的點評處方系統(tǒng)查找出這些處方的具體信息。并由具有主管藥師及其以上職稱的工作人員成立點評小組進行抗菌藥物專項點評。評價標準以《處方管理辦法》[3]、《新編藥物學》[4]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(28號文)[5]、《抗菌藥物臨床應用指南》[6]為參考標準，從審核處方的用藥適宜性出發(fā)，對不合理應用抗菌藥物處方進行分析并提出建議。由點評小組組長對2015年度我院抗菌藥物的使用情況及不合理處方進行分析與評價匯總。

2 結(jié) 果

2.1 處方基本信息統(tǒng)計 2015年度我院門診處方共843 421張，其中含抗菌藥物的處方為56 366張，占6.68%；急診處方共181 237張，其中含抗菌藥物的處方33 272張，占18.36%。2015年度門診、急診處方各項指標見表1、表2。

表1 2015年1～12月門診處方用藥基本指標統(tǒng)計

表2 2015年1～12月急診處方用藥基本指標統(tǒng)計

2.2 抗菌藥物專項點評結(jié)果 根據(jù)抗菌藥物專項點評的相關標準，我院2015年1～12月共抽取門診處方2 400張，其中不合理處方98張，占4.08%；共抽取急診處方1 200張，其中不合理處方85張，占7.08%，見表3。

表3 2015年1～12月抗菌藥物處方專項點評結(jié)果

2.3 抗菌藥物不合理應用分析 2015年1～12月抽取的3 600張?zhí)幏街?，用藥不合理處?83張，占5.08%。無用藥不規(guī)范處方，全部為用藥不適宜處方。在用藥不適宜處方中，無適應證用藥占45.36%，用法用量不適宜占38.25%、藥物選擇不正確占8.74%，給藥途徑不正確占7.65%。見表4。

表4 不合理處方情況

3 討 論

3.1 處方基本情況分析 我院2015年度門診處方共843 421張，抗菌藥物處方為56 366張，占6.68%；急診處方為181 237張，抗菌藥物處方為33 272張，占18.36%，抗菌藥物使用率均遠低于世界衛(wèi)生組織推薦發(fā)展中國家抗生素使用比例 20.0%～26.8%的標準和國家衛(wèi)生部門提出的三級醫(yī)院門診(急診)患者抗菌藥物使用率控制在20%以內(nèi)的標準[7]。2015年度門診患者平均使用抗菌藥物百分率為10.39%，急診患者平均使用抗菌藥物百分率為25.77%，較門診患者高。門診和急診的抗菌藥物處方平均金額分別為14.90元和37.45元，遠低于國內(nèi)其他城市三級醫(yī)院的平均抗菌藥物處方金額[8]。這與我院長期開展抗菌藥物專項點評工作有關。

3.2 抗菌藥物不合理應用分析 我院自開展抗菌藥物專項整治工作以來，由主管藥師及其以上職稱人員成立抗菌藥物處方點評小組。對門(急)診抗菌藥物的合理應用進行指導、監(jiān)控并積極與醫(yī)務部、門診部進行溝通，對開具不合理處方的醫(yī)師進行問責[9-11]。每月對不合理處方及醫(yī)師在院內(nèi)辦公網(wǎng)站進行公示，并進行一定的經(jīng)濟處罰，使我院抗菌藥物的不合理使用率在逐步減少，但不合理應用情況仍時有發(fā)生。

3.2.1 無適應證用藥：無適應證用藥處方占不合理用藥處方的比例最大，主要原因是醫(yī)師的診斷不全或診斷書寫不規(guī)范，如：醫(yī)師診斷為發(fā)熱，處方用藥為左氧氟沙星片。引起發(fā)熱的原因有很多種，有細菌感染性發(fā)熱、病毒感染性發(fā)熱，還有非感染性發(fā)熱，如風濕熱、癌痛發(fā)熱、內(nèi)臟梗死引起的組織壞死與細胞破壞吸收后引起的發(fā)熱等。僅診斷為發(fā)熱，不能確定是細菌感染性發(fā)熱便使用抗菌藥物，醫(yī)師在診斷時應更加具體。還有診斷為頭痛待查，處方用藥為頭孢地尼膠囊，不能確定頭痛的病因而使用抗菌藥物，屬無指征用藥。診斷為胸悶，用藥為頭孢地尼膠囊，屬無抗菌藥物用藥指征。此類無適應證用藥處方還有比較多。有關部門要加強對臨床醫(yī)師進行合理應用抗菌藥物的培訓，并且加大抽查處方工作的力度，盡可能杜絕此類問題處方的發(fā)生。

3.2.2 用法用量不適宜處方：(1) 給藥頻次不正確：如，患者年齡為32歲，診斷為急性支氣管炎，處方用藥為頭孢丙烯片0.25 g，2次/d；該藥說明書規(guī)定成年人(13歲或以上)上呼吸道感染，口服0.5 g/次，1次/d；下呼吸道感染，0.5 g/次，2次/d；皮膚或皮膚軟組織感染，0.5 g/d，分1次或2次服用，嚴重病例0.5 g/次，2次/d。該處方單次給藥劑量偏低，使藥物達不到有效的血藥濃度，影響療效。又如診斷為慢性支氣管炎急性加重，處方用藥為頭孢拉定膠囊，用法為1次/8 h，0.5 g/次；該藥成年人常用量為0.25～0.50 g/次，1次/6 h，感染較嚴重者1 g/次，但每天總量不超過4 g。處方中給藥頻次少。頭孢拉定的半衰期較短，為1 h，如果給藥頻次少，則達不到有效的血藥濃度，影響療效，并易導致細菌耐藥。對于時間依賴性抗菌藥物，如β-內(nèi)酰胺類，第一、二代頭孢菌素類要尤其注意[12]。又如34歲患者診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作，處方用藥為左氧氟沙星片500 mg口服，3次/d，該藥為喹諾酮類抗菌藥物，適用于敏感菌所致的呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染[13-14]。其片劑規(guī)格為0.5 g×4片，說明書中成人用量為1次/d，0.5 g/次，口服。左氧氟沙星是最適宜1次/d，其半衰期長達 6～8 h，并具有明顯抗菌藥物后效應，用量偏大易引起藥物不良事件的發(fā)生。3.2.3 單次給藥劑量不正確：如52歲患者，診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作，用莫西沙星片40 mg，1次/d。該處方給藥單次劑量偏低，達不到有效的血藥濃度。診斷為上呼吸道感染，處方用藥阿莫西林膠囊5 g，3次/d。該處方單次劑量偏大，會增加患者藥物不良事件發(fā)生。這類不合理處方的原因可能是醫(yī)師在開具電子處方時操作失誤，而非其診療本意，但這也可導致患者病情延誤，甚則發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此，今后應與醫(yī)院信息系統(tǒng)管理部門協(xié)調(diào)，設定處方用藥的最大劑量，避免此類情況的出現(xiàn)。

3.2.4 重復給藥：診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作，處方用藥莫西沙星片400 mg，口服，1次/d，連用3 d，左氧氟沙星注射液0.5 g，靜脈滴注，1次/d，連用3 d，莫西沙星和左氧氟沙星均為喹諾酮類抗菌藥物，具有廣譜抗菌活性，其抗菌譜重疊，無聯(lián)合用藥的指征，兩者合用會增加藥物不良事件的發(fā)生。又如診斷肺部感染，用克林霉素磷酸酯0.3 g靜脈滴注+0.2%甲硝唑注射液100 ml靜脈滴注，克林霉素主要用于革蘭陽性菌和厭氧菌引起的感染，甲硝唑也主要用于厭氧菌感染，兩者抗菌譜重疊，聯(lián)合使用不當。又如診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作，用阿奇霉素片0.25 g，口服，1次/d，連用3 d，注射用阿奇霉素0.5 g靜脈滴注，1次/d，連用3 d。此類處方如果為序貫療法，則是合理處方，如果不是序貫療法則屬于重復給藥，因此藥師在審核此類處方時，要更加仔細，積極與處方醫(yī)師溝通，保證合理用藥。

3.2.5 藥物選擇不正確：例如患兒8歲，體重32 kg，診斷為急性上呼吸道感染，給阿奇霉素片0.25 g，口服，1次/d，連用3 d。阿奇霉素片僅適用于體重大于45 kg的患兒，應改用適合兒童服用的抗菌藥物劑型，提高患兒用藥依從性。診斷“為腹痛待查：闌尾炎？”，處方用藥為依替米星氯化鈉注射液；闌尾炎一般選擇頭孢二、三代抗菌藥物加甲硝唑聯(lián)合治療，氨基糖苷類一般不推薦單獨使用[4，15]。診斷為泌尿系統(tǒng)感染，處方用藥為莫西沙星片；莫西沙星片主要用于呼吸道感染、皮膚、軟組織感染及腹腔感染，對泌尿系統(tǒng)感染無效，應選用針對泌尿系統(tǒng)感染的喹諾酮類藥物如環(huán)丙沙星、左氧佛沙星等。3.2.6 給藥途徑不正確：診斷為陰道炎，藥用甲硝唑片0.4 g，塞入陰道，片劑不能作為外用給藥途徑，首先是皮膚、黏膜對片劑的吸收微乎其微，達不到有效的血藥濃度，其次是片劑外用達不到片劑的崩解條件，會引起局部刺激或者不適，增加藥物耐藥及不良反應發(fā)生，應改為口服，或使用甲硝唑凝膠進行局部治療。診斷為下呼吸道感染，藥用莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g，口服，給藥途徑應該為靜脈滴注，這應是醫(yī)師在開具電子處方時操作失誤而造成。

3.3 建議 目前，抗菌藥物的合理使用越來越受到社會各界的重視?？咕幬锏暮侠響靡彩窃u價醫(yī)院合理用藥水平和醫(yī)療服務質(zhì)量的一個重要指標[16]。本文通過對我院2015年度門(急)診抗菌藥物處方不合理應用情況進行分析，發(fā)現(xiàn)多數(shù)原因可能是臨床醫(yī)師對抗菌藥物合理應用知識掌握不夠全面，尤其是對臨床藥理學、藥代動力學和藥物不良反應等方面的知識掌握不足。筆者提出以下幾點建議：(1)調(diào)劑藥師是保證患者用藥安全的最后一道屏障，對處方的審核起至關重要的作用。藥師不但要提高自身的專業(yè)水平，還應提高醫(yī)學方面專業(yè)素養(yǎng)，了解醫(yī)師對患者藥物治療的臨床思路，真正起到嚴把處方關，指導醫(yī)生合理用藥，保障患者用藥安全。我院于2015年5月開展全疆首家實時跟蹤審方系統(tǒng)的試點工作，從處方開具到患者取藥進行全程跟蹤點評，最大限度杜絕不合理處方進入門(急)診藥房，保證患者的合理用藥。(2)醫(yī)院應進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，規(guī)范抗菌藥物合理應用。要不斷完善醫(yī)院信息系統(tǒng)、審方系統(tǒng)等軟件，自動匹配藥物劑型與給藥途徑，防止醫(yī)師在開具處方時由于操作不當而造成非診療本意方面的差錯發(fā)生。同時還要完善門診電子病歷內(nèi)容，完善信息提示與處方用藥相關的實驗室指標，使藥師的實時審方工作有更加可靠的臨床依據(jù)。(3)采取多種形式對藥師和醫(yī)師進行專業(yè)知識培訓，加強藥師的審方能力，提高臨床醫(yī)師處方合格率。(4)認真落實抗菌藥物處方專項點評制度，持續(xù)對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環(huán)節(jié)，點評結(jié)果每月在醫(yī)院辦公網(wǎng)站公示，并作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據(jù)?？咕幬飳ｍ楛c評工作在我院已取得一定的效果，但仍需要進一步完善，需要和多部門協(xié)調(diào)聯(lián)合整治確保臨床安全、有效、經(jīng)濟、合理地使用抗菌藥物。

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滕威(1982～)，男，碩士，主管藥師，研究方向：醫(yī)院藥學。

R 969.3

A

0253-4304(2016)09-1318-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.09.39

2016-03-02

2016-05-28)