血管內(nèi)治療破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤78例臨床觀(guān)察

蘭 杰 魏 風(fēng) 楊 松 胡北泉 鐘仕茂

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530012，E-mail：49181984@qq.com)

臨床創(chuàng)新

血管內(nèi)治療破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤78例臨床觀(guān)察

蘭 杰 魏 風(fēng) 楊 松 胡北泉 鐘仕茂

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530012，E-mail：49181984@qq.com)

目的 觀(guān)察血管內(nèi)治療破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床效果。方法 78例破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，均行血管內(nèi)治療，其中直接栓塞62例，支架輔助16例。結(jié)果 78例患者均順利完成栓塞，根據(jù)改良Raymond分級(jí)量表，完全栓塞53個(gè)，次全栓塞20個(gè)，不全栓塞5個(gè)。出院時(shí)按格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)分1分5例，2分13例，3分9例，4分20例，5分31例，預(yù)后良好51例，預(yù)后不良27例。早期介入治療44例患者，晚期介入治療34例，早期介入治療預(yù)后良好率高于晚期介入治療患者(P<0.05)。38例獲術(shù)后隨訪(fǎng)3～36個(gè)月，無(wú)再出血及新增神經(jīng)功能缺損。結(jié)論 在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，血管內(nèi)栓塞治療破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞成功率高，是一種安全、有效的治療方法。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；血管內(nèi)治療；彈簧圈；療效

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血為常見(jiàn)腦部出血性疾病，具有很高的致殘率和致死率。近年來(lái)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，由以往的手術(shù)夾閉治療為主向目前的血管內(nèi)治療方向轉(zhuǎn)變。2013年1月至2015年12月我科對(duì)78例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者78例，均急性起病，男33例，女45例，年齡35～80(57.1±10.8)歲。均行頭顱CTA、MRA或DSA檢查明確診斷。78例患者中，后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤32例，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤27例，眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤3例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤10例，基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3例，椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2例，大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1例。動(dòng)脈瘤直徑2～15 mm，其中<5 mm 36個(gè)，5～10 mm 31個(gè)，>10 mm 11個(gè)。入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)16例，Ⅴ級(jí)3例。行早期介入治療患者(血管內(nèi)治療距發(fā)病時(shí)間≤72 h)44例，晚期介入治療患者(血管內(nèi)治療距發(fā)病時(shí)間>72 h)34例。

1.2 治療方法 78例均選擇氣管插管全身麻醉，穿刺股動(dòng)脈置入6F血管鞘，導(dǎo)引導(dǎo)管到位，三維造影選擇最佳工作角度，全程靜脈肝素化，將微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下超選進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔，首先選擇合適的3D彈簧圈動(dòng)脈瘤內(nèi)成籃，解脫，然后依次選擇不同規(guī)格、大小合適的3D或2D彈簧圈進(jìn)一步栓塞動(dòng)脈瘤，盡可能達(dá)到動(dòng)脈瘤致密填塞，同時(shí)反復(fù)行血管造影了解栓塞程度及載瘤動(dòng)脈情況，保證載瘤動(dòng)脈通暢。對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤(動(dòng)脈瘤瘤頸寬≥4 mm或體頸比≤2 ∶1)則給予支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，如圖1。使用支架輔助時(shí)，術(shù)前3 d開(kāi)始口服阿司匹林(100 mg/d，1次/d)、氯吡格雷(75 mg/d，1次/d)或術(shù)前2 h口服或胃管注入阿司匹林、氯吡格雷各300 mg。(見(jiàn)圖1、2)。

1a：術(shù)前DSA 1b：術(shù)后即刻DSA

圖1 前交通動(dòng)脈瘤栓塞前后(箭頭所示)

2a：術(shù)前DSA 2b：術(shù)中DSA 2c：術(shù)后即刻DSA

圖2 右后交通動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞(箭頭所示)

1.3 術(shù)后處理 術(shù)畢不中和肝素。待肝素在體內(nèi)自動(dòng)降解后拔除導(dǎo)管鞘。術(shù)后正規(guī)抗凝、抗血管痙攣、催醒、脫水、降壓等治療，對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血較多、臨床癥狀較重患者，積極腰穿或放置腰大池持續(xù)引流放出血性腦脊液。腦室出血伴意識(shí)障礙或急性腦積水者積極行腦室外引流術(shù)。術(shù)中應(yīng)用支架輔助者，術(shù)后常規(guī)皮下注射低分子肝素鈣1～2 d，之后口服阿司匹林100 mg/d，1次/d，至半年，氯吡格雷75 mg/d，1次/d，3個(gè)月。出現(xiàn)遲發(fā)性腦積水的患者行腦室-腹腔分流術(shù)。

1.4 動(dòng)脈瘤栓塞結(jié)果判斷 栓塞結(jié)束后即刻行血管造影，參照改良Raymond分級(jí)量表[1]進(jìn)行判斷：完全栓塞：動(dòng)脈瘤的瘤腔和瘤頸均被填塞并且血管造影未見(jiàn)造影劑進(jìn)入瘤腔。次全栓塞：瘤腔被閉塞而瘤頸殘留。不完全栓塞：動(dòng)脈瘤疏松填塞并且動(dòng)脈瘤腔內(nèi)有部分造影劑。

1.5 預(yù)后評(píng)估及療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 按格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)評(píng)分評(píng)定患者預(yù)后，1分：死亡；2分：植物生存狀態(tài)；3分：嚴(yán)重殘疾，患者清醒但有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，日常生活需他人照顧；4分：中度殘疾，有輕度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但日常生活獨(dú)立；5分：恢復(fù)良好，重新恢復(fù)正?；顒?dòng)。根據(jù)GOS評(píng)分結(jié)果，GOS 4～5分為預(yù)后良好(中度殘疾，恢復(fù)良好)，1～3分為預(yù)后不良(死亡、植物生存、嚴(yán)重殘疾) 。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 栓塞術(shù)后結(jié)果 78例破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中，采用單純彈簧圈栓塞62個(gè)，采用支架輔助彈簧圈栓塞(采用Solitaire AB支架，美國(guó)EV3公司)16個(gè)。術(shù)后即刻血管造影顯示，完全栓塞53個(gè)(67.9%)，次全栓塞20個(gè)(25.6%)，不全栓塞5個(gè)(6.4%)。采用單純彈簧圈栓塞62個(gè)動(dòng)脈瘤中，完全栓塞42個(gè)，次全栓塞15個(gè)，不完全栓塞5個(gè)；支架輔助彈簧圈栓塞16個(gè)動(dòng)脈瘤中，完全栓塞11個(gè)，次全栓塞5個(gè)。術(shù)中出現(xiàn)栓塞相關(guān)并發(fā)癥7例，其中急性血栓形成2例，彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈2例，載瘤動(dòng)脈急性血管痙攣1例，動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂出血2例。

2.2 預(yù)后 78例患者出院時(shí)，GOS評(píng)分1分5例，2分13例，3分9例，4分20例，5分31例。5例死亡患者中，2例術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)，2例術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅴ級(jí)，術(shù)后均因腦干功能衰竭，治療無(wú)效死亡；1例為大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，術(shù)后Hunt-Hess分級(jí)由術(shù)前的Ⅲ級(jí)進(jìn)展惡化為Ⅴ級(jí)，經(jīng)積極救治無(wú)效死亡。78例患者，預(yù)后良好51例，預(yù)后不良27例。其中早期介入治療的44例患者，預(yù)后良好33例(75.0%)，預(yù)后不良11例(25.0%)，晚期介入治療的34例患者預(yù)后良好18例(52.9%)，預(yù)后不良16例(47.1%)，早期介入治療組預(yù)后良好率高于晚期介入治療組(χ2=4.123，P=0.042)。

2.3 隨訪(fǎng) 以電話(huà)及門(mén)診方式隨訪(fǎng)，78例中53例獲得隨訪(fǎng)3～36個(gè)月，隨訪(fǎng)患者均無(wú)再發(fā)出血及新增神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中38例于術(shù)后6～31(13.9±5.7)個(gè)月接受血管造影，復(fù)發(fā)3例，其余均穩(wěn)定。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是先天或后天因素導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈壁的正常結(jié)構(gòu)發(fā)生病理改變，動(dòng)脈壁異常處隨著血流持續(xù)沖擊形成的囊性膨出[2]。因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后引起蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦內(nèi)血腫，患者可出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、偏癱等臨床癥狀。大量出血還可伴發(fā)嚴(yán)重腦血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥，具有很高的致殘率和死亡率。有學(xué)者比較開(kāi)顱手術(shù)治療與介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果，結(jié)果顯示介入治療組的死亡率和致殘率明顯低于手術(shù)夾閉組[3-5]。美國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南(2012版)建議優(yōu)先考慮采用血管內(nèi)治療動(dòng)脈瘤[6]。Chua等[7]對(duì)2 522例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者術(shù)后6個(gè)月預(yù)后顯著改善。越來(lái)越多的臨床醫(yī)生采用血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

近年來(lái)，隨著介入技術(shù)以及介入材料的發(fā)展，血管內(nèi)介入治療的適應(yīng)證逐步拓寬。2003年8月美國(guó)食品和藥物管理局把顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的指征由手術(shù)高危或難以手術(shù)的動(dòng)脈瘤擴(kuò)大到所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤[8]。破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的適應(yīng)證主要與患者術(shù)前病情分級(jí)、年齡、血管條件、動(dòng)脈瘤形態(tài)、部位等因素有關(guān)。對(duì)于選擇介入治療的病例我們的經(jīng)驗(yàn)是：(1)低分級(jí)患者(Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級(jí))應(yīng)積極早期行介入治療；高分級(jí)患者(Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí))根據(jù)全身狀況、經(jīng)濟(jì)條件及家屬意愿決定是否采取介入治療。(2)窄頸囊狀動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤頸與載瘤動(dòng)脈呈鈍角、導(dǎo)管易于到位，首選血管內(nèi)栓塞治療。(3)對(duì)于通路血管?chē)?yán)重扭曲、狹窄，血管條件極差，同時(shí)動(dòng)脈瘤難以直接栓塞的患者，不宜行介入治療。(4)高齡(>70歲)、椎-基底動(dòng)脈系動(dòng)脈瘤或合并其他危險(xiǎn)因素不宜開(kāi)顱手術(shù)者，優(yōu)先考慮血管內(nèi)栓塞治療。(5)合并顱內(nèi)血腫且占位效應(yīng)明顯、顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高的高分級(jí)患者，一般首選開(kāi)顱手術(shù)而不宜行介入治療。寬頸動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤及梭形動(dòng)脈瘤等介入治療難度比較大，但隨著三維彈簧圈以及球囊輔助技術(shù)、雙微導(dǎo)管技術(shù)，尤其是顱內(nèi)支架的廣泛應(yīng)用，此類(lèi)動(dòng)脈瘤介入治療的效果得到明顯改善，使更多顱內(nèi)動(dòng)脈瘤適合進(jìn)行介入治療。本組78例動(dòng)脈瘤全部栓塞成功，完成治療，術(shù)前充分評(píng)估、嚴(yán)格把握適應(yīng)證是治療成功的前提條件。

目前多數(shù)學(xué)者主張顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后3 d內(nèi)行介入治療[9-11]，因?yàn)? d后出現(xiàn)的腦血管痙攣會(huì)增加微導(dǎo)管在血管內(nèi)推進(jìn)的難度，增加動(dòng)脈瘤栓塞的困難和危險(xiǎn)，早期栓塞治療不但能有效防止動(dòng)脈瘤再次出血，提高治愈率與降低病死率，而且為早期采取有效的措施預(yù)防治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣創(chuàng)造了有利條件，如早期腰穿、腰大池引流、腦室外引流等，利于改善患者的預(yù)后。本組有44例患者在動(dòng)脈瘤破裂出血后<72 h早期進(jìn)行介入治療，34例患者在4～21 d進(jìn)行介入治療，早期介入治療組預(yù)后良好33例，預(yù)后不良11例；晚期介入治療組預(yù)后良好18例，預(yù)后不良16例，早期介入治療組預(yù)后良好率高于晚期介入治療組(P<0.05)。因此我們主張?jiān)缙诿鞔_診斷、迅速病因治療、全面評(píng)估患者后施行早期血管內(nèi)介入治療。

介入治療操作中，應(yīng)根據(jù)造影所顯示的載瘤動(dòng)脈直徑、載瘤動(dòng)脈曲度、瘤體指向、瘤體長(zhǎng)度、瘤體與載瘤動(dòng)脈夾角，對(duì)微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲進(jìn)行適當(dāng)塑型，如45°、90°、“J”形、“C”形、“S”形、“豬尾巴(雙彎或多彎)”形等，適宜的微導(dǎo)管塑形可使微導(dǎo)管更容易到位，有利于微導(dǎo)管在填塞過(guò)程中保持穩(wěn)定，減少填塞過(guò)程中微導(dǎo)管頭端跳躍或脫出動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，為致密填塞動(dòng)脈瘤創(chuàng)造條件，減少血管痙攣及術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)[12]。栓塞過(guò)程中應(yīng)密切觀(guān)察導(dǎo)管及彈簧圈變化，尤其在推送彈簧圈時(shí)如阻力增大且微導(dǎo)管頭逐漸向外移動(dòng)或微導(dǎo)管明顯張力蓄積過(guò)大時(shí)應(yīng)小心操作，必要時(shí)撤出彈簧圈，調(diào)整導(dǎo)管后再栓塞，不可盲目加大推力輸送彈簧圈。目前寬頸動(dòng)脈瘤仍然是血管內(nèi)介入治療的難點(diǎn)，大量研究顯示[13-14]支架輔助彈簧圈栓塞治療寬頸動(dòng)脈瘤具有良好的療效和安全性。我們主要使用Solitaire AB支架輔助栓塞，該支架電解脫前可完全釋放、回收和重新定位，操作相對(duì)簡(jiǎn)單、方便，可控性強(qiáng)。輔助栓塞動(dòng)脈瘤多采用支架后釋放或半釋放技術(shù)，避免支架網(wǎng)絲覆蓋瘤頸部位造成瘤頸開(kāi)口分割，微導(dǎo)管穿網(wǎng)眼超選動(dòng)脈瘤困難，有利于提高動(dòng)脈瘤致密栓塞率，并且通過(guò)穩(wěn)定彈簧圈形態(tài)而減少動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)[13]。我們的應(yīng)用體會(huì)是：Solitaire AB支架一側(cè)開(kāi)放及閉合網(wǎng)孔設(shè)計(jì)，既有閉合網(wǎng)孔的優(yōu)勢(shì)，也有開(kāi)放網(wǎng)孔的優(yōu)勢(shì)，兼具良好的順應(yīng)性和較強(qiáng)的徑向支撐力，易于通過(guò)彎曲的血管且貼壁性良好，只要微導(dǎo)管能到達(dá)的部位均可釋放支架；支架本身不顯影，近端標(biāo)記點(diǎn)以遠(yuǎn)有10 mm無(wú)效長(zhǎng)度，此段距離不能有效覆蓋瘤頸，應(yīng)根據(jù)遠(yuǎn)端的標(biāo)記點(diǎn)和瘤頸的距離觀(guān)察支架位置是否滿(mǎn)意，確保支架覆蓋瘤頸兩側(cè)4 mm以上，否則可回收支架并重新定位和釋放，支架釋放、回收2～3次不影響其性能；其支架網(wǎng)眼大小為3 mm×4 mm，在目前國(guó)內(nèi)使用的支架中網(wǎng)眼最大，彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈概率較大，過(guò)小彈簧圈可出現(xiàn)逃逸，也有研究顯示Solitaire AB支架一側(cè)完全開(kāi)放的開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)可使支架實(shí)現(xiàn)重疊減小孔隙率，治療微小動(dòng)脈瘤同樣安全有效[14]，因此關(guān)鍵是選擇合適的支架及彈簧圈。本組有16例患者采用支架輔助栓塞，所有支架置入順利，支架及彈簧圈解脫順利，完全栓塞11例，次全栓塞5例，效果良好，未發(fā)生支架移位、支架不打開(kāi)等并發(fā)癥。

綜上所述，血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤安全有效，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，栓塞成功率高，早期介入治療有利于提高治愈率及降低病死率，改善患者的預(yù)后。

[1] Raymond J,Guilbert F,Weill A,et al.Long-term angiographic recurrences after selective endovascular treatment of aneurysms with detachable coils[J].Stroke,2003,34(6):1 398-1 403.

[2] 馮大勤.破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(2):173-175,179.

[3] Molyneux A,Kerr R,Stratton I,et al.International subarachnoid aneurysm trial(ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2 143 patients with ruptured intracranial aneurysms:a randomised trial[J].Lancet,2002,360(9 342):1 267-1 274.

[4] Molyneux AJ,Kerr RS,Yu LM,et al.International subarachnoid aneurysm trial(ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2 143 patients with ruptured intracranial aneurysms:a randomised comparison of effects on survival,dependency,seizures,rebleeding,subgroups,and[J].Lancet,2005,366(9 488):809-817.

[5] Molyneux AJ,Kerr RS,Birks J,et al.Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage,death,or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT):long-term follow-up[J].Lancet Neurol,2009,8(5):427-433.

[6] Connolly ES,Rabinstein AA,Carhuapoma JR,et al.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2012,43(6):1 711-1 737.

[7] Chua MH,Griessenauer CJ,Stapleton CJ,et al.Documentation of improved outcomes for intracranial aneurysm management over a 15-year interval[J].Stroke,2016,47(3):708-712.

[8] 尹 龍,焦德讓,孫瑞發(fā),等.國(guó)產(chǎn)電解可脫性鉑彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)腦血管病雜志,2006,3(7):297-302.

[9] Tahtinen OI,Vanninen RL,Manninen HI,et al.Wide-necked Intracranial Aneurysms:Treatment with Stent-assisted Coil Embolization during Acute(<72 hours) Subarachnoid Hemorrhage-Experience in 61 Consecutive Patients[J].Radiology,2009,253(1):199-208.

[10]李 鋼.早期介入治療在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂預(yù)后治療中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(10):58-59.

[11]吳紅星,劉 偉,帕爾哈提,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血急性期血管內(nèi)介入栓塞治療[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2015,20(8):367-368.

[12]劉 偉,李占龍,郭慶東,等.微導(dǎo)管塑形技術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2013,12(4):362-363.

[13]黃清海,劉建民,楊鵬飛,等.支架后釋放技術(shù)在顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤栓塞治療中的應(yīng)用[J].中華腦血管病雜志:電子版,2009,3(5):208-213.

[14]Zhang J,Wang D,Li X.Solitaire AB stent-assisted coiling embolization for the treatment of ruptured very small intracranial aneurysms[J].Exp Ther Med,2015,10(6):2 239-2 244.

蘭杰(1980～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：腦腫瘤、顱腦損傷及腦血管病。

魏風(fēng)(1971～)，男，本科，主任醫(yī)師，研究方向：腦腫瘤、顱腦損傷、神經(jīng)內(nèi)鏡及腦血管病，E-mail：1320333805@qq.com。

R 739.4

A

0253-4304(2016)12-1774-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.42

2016-06-29

2016-08-31)