右美托咪啶復(fù)合氯胺酮麻醉在先天性心臟病患兒心導(dǎo)管介入診療中的應(yīng)用效果

劉文偉 陸健君

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南寧市 530012，E-mail：1016462261@qq.com)

臨床創(chuàng)新

右美托咪啶復(fù)合氯胺酮麻醉在先天性心臟病患兒心導(dǎo)管介入診療中的應(yīng)用效果

劉文偉 陸健君

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南寧市 530012，E-mail：1016462261@qq.com)

目的 評價右美托咪啶復(fù)合氯胺酮在先天性心臟病患兒心導(dǎo)管介入診療中的應(yīng)用效果。方法 60例先天性心臟病需行導(dǎo)管介入治療患兒，隨機分為氯胺酮組和聯(lián)合組，每組30例。聯(lián)合組入室前肌注氯胺酮，入窒后連續(xù)泵注右美托咪啶及氯胺酮；氯胺酮組入室前肌注氯胺酮及長托寧，然后連續(xù)輸注氯胺酮。觀察兩組患者誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、切皮時、術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時的心率、血壓；記錄氯胺酮總用量、蘇醒時間及不良反應(yīng)。結(jié)果 兩組心率、血壓均有隨觀察時間變化的趨勢(P<0.05)；兩組心率、血壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，誘導(dǎo)后聯(lián)合組的心率及血壓均低于氯胺酮組。與氯胺酮組比較，聯(lián)合組氯胺酮總用量少、蘇醒時間短、術(shù)后不良反應(yīng)少(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪啶復(fù)合氯胺酮應(yīng)用于先天性心臟病患兒心導(dǎo)管診療時麻醉效果好，可控性強，不良反應(yīng)少，患兒的血流動力學(xué)相對平穩(wěn)。

先天性心臟?。恍膶?dǎo)管術(shù)；右美托咪啶；氯胺酮；血流動力學(xué)；不良反應(yīng)

心導(dǎo)管介入檢查或治療應(yīng)用廣泛，為術(shù)中治療提供更為直觀的依據(jù)；而心導(dǎo)管介入治療有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點，已成為治療先天性心臟病的首選方法。大多數(shù)小兒心導(dǎo)管檢查或治療時間短，手術(shù)應(yīng)激小，多可以在非氣管插管下麻醉后進行手術(shù)。手術(shù)操作時需精細、準確，且需患兒安靜并達到無痛等，這對麻醉醫(yī)師提出了更高的要求。右美托咪啶為強效、高選擇性腎上腺素α2受體激動藥，鎮(zhèn)靜作用強，具有抗交感神經(jīng)興奮且對呼吸無抑制作用的特點，能增加圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定性，并減少麻醉藥及鎮(zhèn)靜藥用量[1]。氯胺酮對呼吸抑制作用輕微，以往常用于心導(dǎo)管檢查或治療，但其副作用多，限制了其單獨使用的價值。本文觀察右美托咪啶復(fù)合氯胺酮麻醉在小兒先天性心臟病心導(dǎo)管檢查中的應(yīng)用效果，旨在為臨床心導(dǎo)管麻醉提供更好的麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年6月至2014年6月在我院接受心導(dǎo)管檢查、治療的先天性心臟病患兒60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡24～72個月，體重8～22 kg。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組30例。聯(lián)合組男16例，女14例，年齡(42.1±12.3)個月，體重(18.3±6.3)kg；動脈導(dǎo)管未閉8例、室間隔缺損10例、房間隔缺損12例。氯胺酮組男15例，女15例，年齡(40.0±14.1)個月，體重(20.2±4.0)kg；動脈導(dǎo)管未閉9例、室間隔缺損11例、房間隔缺損10例。兩組患兒術(shù)前均排除肺動脈高壓、發(fā)紺、上呼吸道感染或肺部感染等。兩組性別、年齡、體重、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并與患者家屬簽署知情同意書。1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食6 h，禁飲4 h以上。備好麻醉機、心臟除顫器、氣管插管等設(shè)備及麻醉和搶救藥品。監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓及腦電雙譜指數(shù)；開放外周靜脈后給患兒靜滴適量5%葡萄糖溶液。聯(lián)合組入室前肌注氯胺酮8～10 mg/kg，開放外周靜脈后泵注右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20130093)0.8 μg/(kg·min)，氯胺酮(福建古田藥業(yè)有限公司，國藥準字H35020148)1～2 mg/(kg·h)。氯胺酮組入室前肌注氯胺酮8～10 mg/kg+長托寧(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字H20020606)0.05 mg/kg，隨后以2～4 mg/(kg·h)連續(xù)輸注氯胺酮。術(shù)中觀察腦電雙譜指數(shù)或肢體活動情況，酌情調(diào)右美托咪啶和氯胺酮用量。給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧5～8 L/min。氯胺酮組有1例PDA患兒術(shù)中因?qū)Ч艽碳ひ鸱蝿用}痙攣，出現(xiàn)急性肺動脈高壓及缺氧癥狀，術(shù)中改氣管插管全身麻醉，給予地塞米松、氨茶堿等處理，患兒情況好轉(zhuǎn)，手術(shù)順利完成，送ICU觀察治療，脫機后回病房，未納入后續(xù)統(tǒng)計分析。其余患兒術(shù)后均入住麻醉恢復(fù)室觀察至患兒完全清醒后送回病房。

1.3 導(dǎo)管介入檢查、治療方法 先穿刺股動、靜脈，置入左、右心導(dǎo)管，然后造影檢查，再次確診先天性心臟病的類型，以確定心導(dǎo)管介入治療的適應(yīng)證。通過導(dǎo)管將封堵器送至缺損處，然后撐開固定，以達到封堵缺損的目的。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者誘導(dǎo)前(入室前15 min)、誘導(dǎo)后15 min、切皮時、術(shù)中(手術(shù)開始后15 min)及手術(shù)結(jié)束時的心率(heart rate，HR)、血壓；記錄氯胺酮總用量、蘇醒時間及不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒各時點心率、血壓比較 兩組HR有隨觀察時間變化的趨勢(F時間=417.30，P時間<0.001)；兩組HR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=19.91，P組間=0.030)，誘導(dǎo)后聯(lián)合組HR低于氯胺酮組；分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=473.89，P交互<0.001)。兩組SBP有隨觀察時間變化的趨勢(F時間=10 453.22，P時間=0.007)；聯(lián)合組SBP低于氯胺酮組(F組間=30.487，P組間=0.005)；分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=28.745，P交互=0.005)。兩組DBP有隨觀察時間變化的趨勢(F時間=990.43.22，P時間=0.001)；兩組DBP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=8.93，P組間=0.048)，誘導(dǎo)后聯(lián)合組DBP低于氯胺酮組；分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=1 221.85，P交互=0.001)。見表1。

表1 兩組患兒各時段血流動力學(xué)比較(x±s)

2.2 兩組蘇醒時間、氯胺酮總量比較 與氯胺酮組比較，聯(lián)合組蘇醒時間短、氯胺酮用量少(P<0.05)。見表2。

表2 兩組蘇醒時間、氯胺酮用量比較(x±s)

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 聯(lián)合組術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐各1例，無譫妄躁動、寒戰(zhàn)等，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%(2/30)；氯胺酮組術(shù)后出現(xiàn)惡心5例，嘔吐3例，譫妄躁動7例，寒戰(zhàn)6例，不良反應(yīng)發(fā)生率為72.4%(21/29)，氯胺酮組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率高于聯(lián)合組(χ2=5.433，P=0.020)。

3 討 論

小兒行心導(dǎo)管檢查，手術(shù)創(chuàng)口小、時間短，麻醉一般選擇非氣管插管下全身麻醉。在導(dǎo)管通過心室或缺損處時，如操作粗暴或麻醉過淺，容易引起室性心律失常及血流動力學(xué)的變化，因此術(shù)中術(shù)者操作動作應(yīng)輕柔，麻醉要求維持一定的深度。氯胺酮是目前唯一有鎮(zhèn)痛作用的非阿片類靜脈麻醉藥，被廣泛應(yīng)用于小兒麻醉，具有鎮(zhèn)靜完全、鎮(zhèn)痛作用強、術(shù)中可以保留自主呼吸等優(yōu)點。由于氯胺酮能直接興奮中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)，故能增快心率、升高血壓、增加心排血量，有利于維持循環(huán)穩(wěn)定，常用于小兒非氣管插管的各種淺表、短小手術(shù)的全身麻醉。但使用時可產(chǎn)生劑量相關(guān)性的不良反應(yīng)，如幻覺、視覺模糊、譫妄及呼吸抑制等；且大劑量氯胺酮可使呼吸道腺體和唾液腺分泌增加、抑制呼吸、興奮心血管系統(tǒng)、蘇醒延遲和蘇醒期躁動。而小兒年齡越小，對氯胺酮反應(yīng)越差，麻醉的可控性越差。單純使用氯胺酮時，術(shù)中常需多次追加劑量才能達到滿意效果，麻醉管理困難，也會導(dǎo)致氯胺酮在體內(nèi)大量蓄積，出現(xiàn)患兒術(shù)后蘇醒延遲[2]。因此，目前多聯(lián)合其他麻醉藥，減少其用量，降低其不良反應(yīng)。右美托咪啶是一種強效、高選擇性α2受體激動藥，有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，對呼吸影響小。

本文兩組患兒入室前肌注氯胺酮，氯胺酮組患兒加用長托寧。右美托咪啶具有抑制腺體作用，由于右美托咪啶組不肌注長托寧。兩組患兒肌注氯胺酮入睡后，誘導(dǎo)前監(jiān)測的血壓、HR比較相差不大(P>0.05)；由于氯胺酮因能直接興奮中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)，使心率增快、血壓升高，因此在誘導(dǎo)后，氯胺酮組的HR及血壓明顯高于聯(lián)合組(P<0.05)。這提示聯(lián)合組誘導(dǎo)后靜脈持續(xù)泵入右美托咪啶，使得術(shù)中患兒血流動力學(xué)更穩(wěn)定，其原因是右美托咪啶可抑制血壓升高、心率加快等應(yīng)激反應(yīng)。Walker等[3]報告使用右美托咪啶0.5 μg/(kg·min)時，只產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜效應(yīng)，并未出現(xiàn)高血壓或嚴重的心動過緩。有研究表明緩慢給予右美托咪啶負荷量，可以避免血流動力學(xué)異常改變[4]。為了避免血流動力學(xué)改變，本研究中聯(lián)合組患兒并未使用負荷量；但為了避免麻醉過淺或手術(shù)操作而引起血流動力學(xué)改變，術(shù)中右美托咪啶用量維持在0.8 μg/(kg·min)，所有患兒均未出現(xiàn)體動。Heard等[5]使用右美托咪啶負荷量1 μg/kg，隨后以0.5 μg/(kg·min)連續(xù)輸注，20例患兒均未出現(xiàn)體動。ülgey等[6]研究發(fā)現(xiàn)將右美托咪啶聯(lián)合氯胺酮用于小兒心導(dǎo)管術(shù)可降低患兒心率及氣道支持比例，并可縮短術(shù)后蘇醒時間，減少患兒術(shù)中肢體移動，更有利于血流動力學(xué)平穩(wěn)。本研究結(jié)果也顯示，聯(lián)合組蘇醒時間短，氯胺酮總用量少，提示右美托咪啶聯(lián)合氯胺酮麻醉可以提高蘇醒質(zhì)量，減少氯胺酮的用量?？傊?，小兒行心導(dǎo)管插入術(shù)時，應(yīng)在不影響呼吸的前提下進行深度鎮(zhèn)靜，以保證操作的安全性與精確性。

惡心嘔吐、譫妄、躁動及寒戰(zhàn)均是小兒術(shù)后常見并發(fā)癥。有學(xué)者報告應(yīng)用右美托咪定可以降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[7]。Blaine Easley等[8]報告術(shù)后靜脈泵人右美托咪啶可防治術(shù)后寒戰(zhàn)。右美托咪啶具有止涎、抗寒戰(zhàn)、鎮(zhèn)痛、利尿、抗焦慮等作用[8-9]，并且對呼吸無抑制作用等[10-11]。本文聯(lián)合組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低于氯胺酮組(P<0.05)，提示右美托咪啶復(fù)合氯胺酮進行麻醉時不良反應(yīng)少。

綜上所述，右美托咪啶復(fù)合氯胺酮用于小兒心導(dǎo)管檢查麻醉效果好，可控性強，不良反應(yīng)少，術(shù)中血流動力學(xué)相對平穩(wěn)。

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劉文偉(1980～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：心血管麻醉和麻醉鎮(zhèn)痛。

陸健君(1970～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：心血管麻醉和麻醉鎮(zhèn)痛，E-mail：lujjdd082@yahoo.com.cn。

R 541.1

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0253-4304(2016)12-1451-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.34

2016-06-26

2016-09-06)