呼吸機相關真菌肺炎的危險因素及纖維支氣管鏡在其診治中的作用

雷嫏嬛 莫武桂 韋 蓉

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒科重癥監(jiān)護科，南寧市 530003，E-mail：867395739@qq.com)

臨床創(chuàng)新

呼吸機相關真菌肺炎的危險因素及纖維支氣管鏡在其診治中的作用

雷嫏嬛 莫武桂 韋 蓉

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒科重癥監(jiān)護科，南寧市 530003，E-mail：867395739@qq.com)

目的 探討呼吸機相關真菌肺炎(VAFP)發(fā)生的危險因素及纖維支氣管鏡檢查在其診治中的作用。方法 急性呼吸窘迫綜合征進行機械通氣、并發(fā)生呼吸機相關性肺炎的患兒214例，其中92例患兒并發(fā)VAFP(VAFP組)，其余122例患者未并發(fā)VAFP(NVAFP組)。分析發(fā)生VAFP危險因素，并對VAFP組行纖維支氣管鏡檢查者的支氣管肺灌洗液進行真菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示：小兒危重癥評分(PCIS)、降鈣素原、抗生素使用時間、聯(lián)合應用抗生素及機械通氣時間與VAFP 的發(fā)生有關(P<0.05)；患兒年齡、性別與VAFP的發(fā)生無明顯相關性(P>0.05)。多因素非條件logistic回歸分析結(jié)果顯示：降鈣素原水平、抗生素使用時間、聯(lián)合應用抗生素、機械通氣時間及PCIS≤70分是發(fā)生VAFP的獨立危險因素(P<0.05)。VAFP組培養(yǎng)出真菌 92 株，其中假絲酵母菌屬76株，占82.6%；煙曲霉菌7株，占7.6%；肺毛霉菌煙曲霉菌5株，占5.4%；青霉菌4株，占4.4%。白色假絲酵母菌對5種抗真菌藥物均敏感，非白色假絲酵母菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B高度敏感，對其余抗真菌藥物均有不同程度的耐藥。VAFP組92例患者中治愈63例(68.48%)、死亡8例(8.70%)、放棄治療21例(22.83%)。結(jié)論 降鈣素原水平、抗生素使用時間、聯(lián)合應用抗生素、機械通氣時間及PCIS≤70分是發(fā)生VAFP的獨立危險因素；當臨床上高度懷疑VAFP，應盡快完善纖維支氣管鏡檢查術并取得病原學標本，以早期診斷。

呼吸機相關真菌肺炎；呼吸機相關性肺炎；真菌感染；危險因素；纖維支氣管鏡

ICU患者機體抵抗力常常較低、接受的有創(chuàng)性操作多，極易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染和侵襲性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)[1]。呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，是 ICU患者最常見的院內(nèi)感染之一[2]。通常認為細菌是VAP的主要致病菌，但近年來真菌的侵入性損害已不容小視，肺部真菌病死亡率呈上升趨勢[3-4]。雖然呼吸機相關真菌肺炎(ventilator associated fungal pneumonia，VAFP)在臨床上并非罕見，但因其臨床癥狀無特異性、實驗室檢查結(jié)果陽性率低，給臨床醫(yī)生早期判斷病情增加了難度，易導致患者失去最佳治療時機，且預后差、死亡率高[5]。本文旨在探討ICU中VAFP發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律，為VAFP早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年5月至2015年5月我科收治急性呼吸窘迫綜合征并在進行機械通氣后發(fā)生VAP的患兒214例，其基礎疾病為重癥肺炎或支氣管哮喘急性加重期。VAP、VAFP診斷依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》及《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)》[6]。214例患兒中男95例，女119例；年齡1個月至5歲，其中嬰兒(1月≤年齡<1歲)116例，幼兒(1歲≤年齡<3歲)75例，兒童(3歲≤年齡<7歲)23例。所有患兒均經(jīng)口氣管插管，予邁柯維呼吸機輔助通氣，并在不同時期行纖維支氣管鏡肺灌洗，灌洗液進行細菌和真菌培養(yǎng)。其中92例患兒痰標本真菌培養(yǎng)陽性，經(jīng)廣譜抗菌藥物治療無效，符合IFI的臨床診斷標準，列入VAFP組；其余122例患兒痰標本真菌培養(yǎng)陰性，列入非真菌性呼吸機相關性肺炎(non-ventilator associated fungal pneumonia，NVAFP)組。1.2 方法 入院72 h內(nèi)采集患兒一般情況，主要包含：性別、年齡等；完善相關輔助檢查，記錄入院降鈣素原、機械通氣時間、抗生素使用時間、聯(lián)合應用抗生素情況、小兒危重癥評分(Pediatvic Crtical Illness Score，PCIS)等指標。在適當麻醉下，將纖維支氣管鏡通過患兒氣管插管插入，用生理鹽水在適當壓力下抽吸，重復數(shù)次，左右側(cè)肺部交替灌洗、抽吸支氣管腔內(nèi)的分泌物，并將標本送至本院微生物室進行真菌培養(yǎng)及相關藥敏試驗。真菌培養(yǎng)結(jié)果根據(jù)2001年美國臨床實驗室標準化委員會的標準判斷。降鈣素原的檢測方法為免疫發(fā)光測定法。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 VAFP的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：PCIS、降鈣素原、抗生素使用時間、聯(lián)合應用抗生素重復插管及機械通氣時間與VAFP 的發(fā)生有關(P<0.05)；患兒年齡、性別與VAFP的發(fā)生無明顯相關性(P>0.05)。見表1。

表1 VAFP的單因素分析結(jié)果[n(%)]

2.2 影響VAFP發(fā)生的多因素分析 以單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的因素(PCIS、降鈣素原、抗生素使用時間、聯(lián)合應用抗生素及機械通氣時間)為自變量，以VAFP是否發(fā)生為因變量，進行多因素非條件logistic回歸分析，結(jié)果顯示：降鈣素原水平、抗生素使用時間、聯(lián)合應用抗生素、機械通氣時間及PCIS≤70分是發(fā)生VAFP的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響VAFP發(fā)生的多因素非條件logistic回歸分析結(jié)果

2.3 VAFP組真菌培養(yǎng)結(jié)果 VAFP組培養(yǎng)出真菌92株，其中假絲酵母菌屬76株，占82.6%；煙曲霉菌7株，占7.6%；肺毛霉菌煙曲霉菌5株，占5.4%；青霉菌4株，占4.3%。見表3。

2.4 VAFP組培養(yǎng)出真菌對5種抗真菌藥物敏感試驗結(jié)果 白色假絲酵母菌對5種抗真菌藥物均敏感，非白色假絲酵母菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B高度敏感，對其余抗真菌藥物均有不同程度的耐藥。煙曲霉菌、青霉菌、肺毛霉菌亦對5-氟胞嘧啶及兩性霉素B敏感，而對其余抗真菌藥物均有不同程度耐藥。見表4。

表3 VAFP 組培養(yǎng)出真菌構(gòu)成

表4 VAFP組培養(yǎng)出真菌對5種抗真菌藥物敏感試驗結(jié)果[n(%)]

2.5 VAFP組預后 VAFP組92例患者中治愈63例(68.48%)、死亡8例(8.70%)、放棄治療21例(22.83%)。

3 討 論

在重癥監(jiān)護室由呼吸機輔助呼吸且并發(fā)VAP的危重患兒中，細菌為其主要致病菌已得到共識，但真菌的侵入導致VAP的進展及惡化已不容忽視。國外研究表明，VAP的發(fā)病率為10%～70%，死亡率35%～70%[7]，在本研究中，VAFP的發(fā)生率43.0%，很大程度取決于所使用的診斷標準[8]。在宿主體內(nèi)，真菌和細菌往往共存，在很長一段時間內(nèi)，兩者相互影響、相互作用，共同參與改變相互之間的致病進程[9-10]。

本研究結(jié)果顯示：患兒的年齡、性別與VAFP的發(fā)生無明顯相關性(P>0.05)。這表明，患兒的年齡與性別對VAFP的發(fā)生、發(fā)展無傾向性及預測性[11]。本研究結(jié)果顯示：危重患兒的感染嚴重程度(降鈣素原值)及抗生素的使用情況(抗生素使用時間及聯(lián)合抗生素)都是VAFP發(fā)生的重要影響因素(P<0.05)。持續(xù)性使用抗生素或聯(lián)合應用抗生素易造成機體菌群失調(diào)，免疫力持續(xù)下降，侵襲性、非侵襲性真菌在體內(nèi)大量繁殖，最終導致真菌感染。有研究顯示，這可能與強力抗生素可導致體內(nèi)中性粒細胞分泌的過氧化物減少，真菌細胞壁及DNA不易破壞有關[12]。本研究結(jié)果顯示：機械通氣時間與VAFP的發(fā)生有關(P<0.05)，這可能與機械通氣操作過程中對呼吸道黏膜的損傷、患兒的基礎疾病及危重程度有關。PCIS對于VAFP的發(fā)生與發(fā)展也是一個重要的危險因素(P<0.05)。Panwar等[8]報告VAFP患兒入院后24 h的PCIS顯著降低，與本研究結(jié)果基本一致。

真菌感染根據(jù)其致病的機理可分為：(1)原發(fā)型，多見于健康者；(2)機會致病型，多見于免疫力低下或存在基礎疾病者；(3)致病真菌及代謝產(chǎn)物的過敏反應。按感染時間可分為早發(fā)型及晚發(fā)型真菌感染。本研究中，從分離出來的病原菌來看，多為機會致病型，最常見的為白假絲酵母菌，46例均為晚發(fā)型。其次為熱帶假絲酵母菌，分離出該真菌的15例患兒中有9例為晚發(fā)型。有3例患兒為多種真菌感染，1例為白假絲酵母菌及煙曲霉菌混合感染，從針對分離出的藥敏結(jié)果來看，大多數(shù)真菌(除白假絲酵母菌)對廣譜抗真菌藥是高度耐藥的，例如氟康唑?qū)Χ鄶?shù)真菌無效?？偟膩碚f，各種病原菌的耐藥菌株的數(shù)量逐年上升，這也是發(fā)生VFAP的一個很重要的因素。

在臨床上，肺部真菌感染最常見的檢查手段依舊是痰培養(yǎng)及痰涂片，但其陽性率低，且陽性標本中仍有污染菌及定植菌干擾，為臨床的診斷及治療帶來了很大的難度。加之其臨床癥狀不典型、無特征性表現(xiàn)，影像學資料也無明顯特異性，故臨床醫(yī)生在大多數(shù)情況下只能經(jīng)驗用藥，這也導致許多合并真菌感染的危重患兒錯過了最佳治療時機。纖維支氣管鏡為肺部真菌感染的診斷帶來了突破性的進展。其具有以下優(yōu)點：(1)纖維支氣管鏡檢查術在局部麻醉下進行，減輕患兒痛苦，且操作簡易方便；(2)因其管徑細，方向可彎曲，照明采光好，視野范圍大，纖維支氣管鏡對于較大氣道的病原學診斷陽性率極高；(3)如果病變在遠端支氣管或肺內(nèi)，纖維支氣管鏡無法到達時，也可通過支氣管鏡將活檢鉗或毛刷插入病變部位采取標本及灌洗，提高陽性率。纖維支氣管鏡檢查能提高呼吸道病原學診斷的靈敏度和特異度，為抗真菌治療提供有力依據(jù)。但手術過程中還應注意：(1)麻醉應充分，否則術中不斷刺激患兒咳嗽反射影響手術進展；(2)灌洗過程中配合吸高濃度氧，防止低氧血癥[13]；(3)灌洗液應適量，以免造成其余肺段的感染；(4)手術過程中及術后均應密切監(jiān)測患兒各項生命體征。

綜上所述，降鈣素原水平、抗生素使用時間、聯(lián)合應用抗生素、機械通氣時間及PCIS≤70分是發(fā)生VAFP的獨立危險因素；當臨床上高度懷疑VAFP，應盡快完善纖維支氣管鏡檢查術并取得病原學標本，以早期診斷。

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雷嫏嬛(1988～)，女，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：兒童重癥。

韋蓉(1977～)，女，在職研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：兒童重癥，E-mail：15177100102@163.com。

R 725.6

A

0253-4304(2016)12-1748-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.33

2016-06-05

2016-08-14)