不同引產(chǎn)時機(jī)對足月胎膜早破孕婦引產(chǎn)效果及母嬰并發(fā)癥的影響

王 怡

(北京萬柳美中宜和婦兒醫(yī)院，北京市 100089，E-mail：720206@163.com)

論著·臨床研究

不同引產(chǎn)時機(jī)對足月胎膜早破孕婦引產(chǎn)效果及母嬰并發(fā)癥的影響

王 怡

(北京萬柳美中宜和婦兒醫(yī)院，北京市 100089，E-mail：720206@163.com)

目的 探討不同引產(chǎn)時機(jī)對足月胎膜早破孕婦的引產(chǎn)效果及母嬰并發(fā)癥的影響。方法 選取胎膜早破孕婦150例，均為孕足月，分為A、B、C 3組各50例，A組、B組、C組分別于破膜2 h、12 h、24 h后未臨產(chǎn)給予靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)。比較3組孕婦第一產(chǎn)程潛伏期、第二產(chǎn)程時間、破膜到分娩時間、分娩方式、產(chǎn)后出血率、孕婦絨毛膜羊膜炎發(fā)生情況和圍產(chǎn)兒病率。結(jié)果 3組孕婦在引產(chǎn)過程中均未發(fā)生羊水栓塞、子宮破裂或圍產(chǎn)兒死亡。A、B、C組第一產(chǎn)程潛伏期、破膜到分娩時間依次延長(P<0.05)。A組陰道分娩率高于B、C組，而剖宮產(chǎn)率低于B、C組(P<0.05)。3組孕婦產(chǎn)后出血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、B、C組孕婦絨毛膜羊膜炎及新生兒窒息、肺炎、高膽紅素血癥發(fā)生率依次升高(P<0.05)。結(jié)論 對孕足月胎膜早破孕婦破膜2 h后未能自然臨產(chǎn)者，積極引產(chǎn)可縮短破膜到分娩時間、降低剖宮產(chǎn)率及母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。

胎膜早破；足月；引產(chǎn)；剖宮產(chǎn)；絨毛膜羊膜炎；圍產(chǎn)兒病率

胎膜早破是指胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)破裂，依據(jù)其發(fā)生的時間分為足月胎膜早破和未足月胎膜早破，其中孕足月單胎胎膜早破發(fā)生率為8%～10%[1]。胎膜早破可并發(fā)胎盤早剝、羊水過少、臍帶脫垂、胎兒窘迫等，同時可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及胎兒的感染率顯著升高。臨床中胎膜早破最常見的并發(fā)癥為感染，母嬰發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)隨著胎膜破裂的時間延長增加。有研究報(bào)告胎膜破裂24 h，母嬰感染率增加5～10倍[2]。因此，對于胎膜早破孕婦，適時、及時終止妊娠直接關(guān)系母嬰的安全。本研究對150例孕足月胎膜早破孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討足月胎膜早破孕婦的引產(chǎn)時機(jī)與引產(chǎn)效果、母嬰并發(fā)癥的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年10月至2015年8月在我院住院分娩的胎膜早破孕婦150例的臨床資料，年齡22～31(27.1±2.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：分娩孕周≥37周，均為初產(chǎn)單胎頭位；均為胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)破裂；無產(chǎn)科并發(fā)癥、內(nèi)外科嚴(yán)重合并癥及分娩禁忌證。其中破膜后2 h未臨產(chǎn)給予靜脈滴注小劑量縮宮素引產(chǎn)者為A組50例，破膜12 h未臨產(chǎn)給予靜脈滴注小劑量縮宮素引產(chǎn)者為B組50例，破膜24 h未臨產(chǎn)給予靜脈滴注小劑量縮宮素引產(chǎn)者為C組50例。3組孕婦間年齡、孕周、胎兒出生體重、宮頸Bishop評分等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

表1 3組孕婦一般資料比較(x±s)

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理：孕婦入院后均常規(guī)行產(chǎn)科超聲檢查、胎心監(jiān)護(hù)及宮頸分泌物培養(yǎng)。入院后，對于胎頭未銜接者，囑其抬高臀部臥床休息、保持會陰清潔，待產(chǎn)期間每日檢測血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)1次，同時每4 h監(jiān)測孕婦體溫、脈搏1次；密切觀察孕婦臨床癥狀，包括宮體有無壓痛、陰道分泌物有無臭味及胎心率的變化。3組孕婦均在破膜12 h后給予抗生素(頭孢呋辛1.5 g/次，1次/12 h，靜脈滴注，連用3 d)預(yù)防感染。

1.2.2 引產(chǎn)方法：A、B、C組孕婦分別于胎膜破裂后2 h、12 h、24 h給予小劑量縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)，首日給予2.5 U縮宮素(上海和豐制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格1 ml ∶10 U，注冊證號：H31020850)加入林格氏液500 ml中，以靜脈輸液泵控制輸液滴數(shù)，從8滴/min開始，根據(jù)宮縮及胎心情況調(diào)節(jié)滴數(shù)，一般每15 min調(diào)節(jié)滴數(shù)1次，倍增調(diào)節(jié)滴數(shù)直至出現(xiàn)有效宮縮(10 min內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，每次持續(xù)30 s，子宮壓力達(dá)50～60 mmHg)，最大滴數(shù)不超過40滴/min，如果達(dá)到最大滴數(shù)仍不能出現(xiàn)有效宮縮，將滴數(shù)減半，縮宮素濃度增加至1%，再根據(jù)宮縮調(diào)整滴數(shù)，如果首日已靜脈滴注6～8 h或液量達(dá)1 000 ml仍無有效宮縮，則停藥休息并于次日繼續(xù)靜脈滴注(縮宮素濃度為1%，根據(jù)宮縮調(diào)整滴數(shù))，直至出現(xiàn)有效宮縮。如次日靜脈滴注6～8 h仍未臨產(chǎn)，視為引產(chǎn)失敗。每日用藥前常規(guī)進(jìn)行宮頸Bishop評分，如果引產(chǎn)過程中孕婦出現(xiàn)體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP增高等宮內(nèi)感染征象應(yīng)及時手術(shù)以終止妊娠。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組孕婦第一產(chǎn)程潛伏期時間、第二產(chǎn)程時間、破膜到分娩時間、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率(指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 ml或剖宮產(chǎn)時失血量超過1 000 ml的例數(shù))、宮內(nèi)感染率(絨毛膜羊膜炎)及圍產(chǎn)兒病率。圍產(chǎn)兒病率是指新生兒窒息、感染、呼吸窘迫綜合征、新生兒高膽紅素血癥的總體發(fā)病率[3]。

1.4 絨毛膜羊膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]孕婦表現(xiàn)為體溫升高(體溫≥37.8℃)、脈搏增快(≥100次/min)、胎心率增快(≥160次/min)、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高(≥15×109/L或核左移)。孕婦體溫升高同時伴有上述2個或以上的其他癥狀或體征即可以診斷為絨毛膜羊膜炎。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組孕婦潛伏期、第二產(chǎn)程及破膜到分娩時間比較 3組孕婦在引產(chǎn)過程中均未發(fā)生羊水栓塞、子宮破裂及圍產(chǎn)兒死亡。A、B、C組第一產(chǎn)程潛伏期、破膜到分娩時間依次延長(P<0.05)。3組第二產(chǎn)程時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組第一產(chǎn)程潛伏期、第二產(chǎn)程

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

2.2 3組孕婦分娩方式及產(chǎn)后出血率的比較 3組分娩方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中A組陰道分娩率高于B、C組，而剖宮產(chǎn)率低于B、C組。3組孕婦產(chǎn)后出血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組孕婦分娩方式及產(chǎn)后出血率的比較[n(%)]

2.3 3組孕婦絨毛膜羊膜炎發(fā)生情況比較 A組診斷絨毛膜羊膜炎1例，表現(xiàn)為體溫升高，胎心率增快，胎盤病理證實(shí)診斷；B組診斷絨毛膜羊膜炎6例，主要表現(xiàn)為體溫升高、脈搏增快、化驗(yàn)異常，有3例為術(shù)后胎盤病理檢查結(jié)果支持診斷；C組診斷絨毛膜羊膜炎14例，主要表現(xiàn)為體溫升高、脈搏增快、胎心率增快、化驗(yàn)異常，有8例為術(shù)后胎盤病理檢查結(jié)果支持診斷。見表4。A、B、C組孕婦絨毛膜羊膜炎發(fā)生率分別為2.0%、12.0%、28.0%，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.286，P<0.001)，且A、B、C組依次升高(均P<0.05)。

表4 3組絨毛膜羊膜炎患者臨床表現(xiàn)及病理結(jié)果[n(%)]

2.4 3組圍產(chǎn)兒病率比較 A、B、C組新生兒窒息、新生兒肺炎、新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率依次升高(P<0.05)。見表5。

表5 3組圍產(chǎn)兒病率比較[n(%)]

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

3 討 論

足月胎膜早破在分娩孕婦中的發(fā)生率為10%，導(dǎo)致胎膜早破的因素很多，通常是多種因素相互作用的結(jié)果。以往的研究證實(shí)，感染是胎膜早破的主要原因，其中生殖道病原微生物上行感染最常見[5]。此外，羊膜腔壓力增高、胎膜受力不均、維生素C、鋅、銅元素缺乏致胎膜抗張能力下降，白細(xì)胞介素IL-6、白細(xì)胞介素IL-8升高破壞羊膜組織以及宮頸內(nèi)口松弛均可導(dǎo)致胎膜早破[6]。既往有學(xué)者認(rèn)為孕婦出現(xiàn)胎膜早破后，羊水可促使蛻膜及子宮肌細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素從而產(chǎn)生宮縮，70%～85%的足月胎膜早破孕婦即使不引產(chǎn)也可能在24 h內(nèi)自然臨產(chǎn)，故建議可期待治療[7]。但在臨床中，許多足月妊娠胎膜早破的產(chǎn)婦在破膜后并未自然臨產(chǎn)，且隨著破膜時間的延長出現(xiàn)母嬰感染[8]。因此，出現(xiàn)胎膜早破后，為避免母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，及時引產(chǎn)成為必然選擇，而選擇合適的引產(chǎn)時機(jī)和方法是順利陰道分娩的主要因素。

既往臨床上常以破膜24 h為界，破膜時間短于24 h的胎膜早破孕婦常被認(rèn)為其宮頸不成熟，早期引產(chǎn)失敗率高，并增加剖宮產(chǎn)率，但這忽略了隨著破膜時間延長所致宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，A組孕婦于破膜后2 h即進(jìn)行靜脈滴注小劑量縮宮素以引產(chǎn)，A組剖宮產(chǎn)率低于B、C組(P<0.05)，提示盡早引產(chǎn)并不增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)性?？s宮素是臨床工作中傳統(tǒng)的、安全有效的引產(chǎn)藥物，但其對于宮頸不成熟孕婦引產(chǎn)的效果欠佳，有學(xué)者報(bào)告地諾前列酮栓應(yīng)用于胎膜早破孕婦引產(chǎn)的有效性[9]，但因其存在安全隱患，引產(chǎn)指南并未推薦常規(guī)使用，因此縮宮素仍是目前胎膜早破常規(guī)的引產(chǎn)藥物。縮宮素是垂體后葉激素的一個主要成分，屬9肽類激素，由下丘腦視上核及室旁核的神經(jīng)元細(xì)胞合成，并沿神經(jīng)細(xì)胞軸突傳遞至神經(jīng)垂體終末，釋放到毛細(xì)血管中，經(jīng)血循環(huán)流向靶器官，間接刺激子宮平滑肌收縮，引起子宮頸擴(kuò)張。在妊娠過程中，子宮對縮宮素的敏感性逐漸增加，到孕足月時達(dá)到高峰，縮宮素靜脈滴注起效快，半衰期一般為1～6 min[10]，但靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)出現(xiàn)強(qiáng)直性宮縮、羊水糞染及胎心率異常的概率較低。本組150例縮宮素引產(chǎn)孕婦中，僅3例出現(xiàn)宮縮過頻，調(diào)整滴數(shù)后癥狀很快緩解，3組中無縮宮素藥物副作用導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)，A、B、C組分別于破膜后2 h、12 h、24 h未臨產(chǎn)給予靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)，胎兒窒息發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率依次升高(P<0.05)，提示隨著破膜至分娩時間的延長，羊水減少致胎兒窘迫發(fā)生率增高，反而增加了剖宮產(chǎn)率。

胎膜早破發(fā)生后，胎膜對外界屏障作用消失，病原微生物易侵犯母體及胎兒，從而引發(fā)絨毛膜羊膜炎等感染性疾病。而胎膜破裂持續(xù)時間的不同也是導(dǎo)致孕婦宮內(nèi)感染的嚴(yán)重程度和發(fā)病率存在差異的主要因素，本研究結(jié)果顯示，A組絨毛膜羊膜炎顯著低于B、C組(P<0.05)，提示胎膜破裂時間越長，宮內(nèi)感染率越高。因此，對無妊娠并發(fā)癥及頭盆不稱的孕足月胎膜早破者，與期待12 h甚至24 h后再給予縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)相比，在破膜2 h后積極給予縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)明顯減少了母親感染性疾病的發(fā)生。

胎膜早破除了導(dǎo)致孕婦宮內(nèi)感染而并發(fā)絨毛膜羊膜炎，還常引起胎兒及新生兒感染，感染的主要部位包括呼吸道、皮膚、眼部、胃腸道等，其中以新生兒吸入性肺炎最常見，而嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥危及生命，特別是胎膜早破發(fā)生后行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的新生兒，其感染風(fēng)險(xiǎn)更高，而導(dǎo)致感染的病原微生物主要為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、白色假絲酵母菌、溶血性鏈球菌等[11]。孕婦出現(xiàn)足月胎膜早破時，新生兒病率(包括低出生體重、重度窒息、新生兒出生后并發(fā)高膽紅素血癥、吸入性肺炎、早期敗血癥、呼吸暫停等)的風(fēng)險(xiǎn)增加2.067倍[12]。本研究中，B、C組分別于破膜12、24 h后引產(chǎn)，其新生兒肺炎及高膽紅素患病率明顯高于破膜2 h后引產(chǎn)的A組(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果[13]相似，提示隨著破膜至分娩時間延長，圍產(chǎn)兒病率逐步增加，破膜時間與新生兒感染關(guān)系密切。

此外，A組第一產(chǎn)程潛伏期、破膜到分娩時間均短于B、C組(P<0.05)，提示盡早引產(chǎn)，可縮短臨產(chǎn)時間及破膜到分娩時間，這對降低宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥病率具有重要意義。目前有研究報(bào)告胎膜破裂所致的宮內(nèi)感染，會導(dǎo)致產(chǎn)后出血量增加[14]。本研究中3組孕婦產(chǎn)后出血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量少有關(guān)。

綜上所述，對于足月胎膜早破孕婦，在破膜2 h后未臨產(chǎn)者早期積極引產(chǎn)終止妊娠，可縮短破膜到分娩時間，同時減少母嬰感染性疾病的發(fā)生，降低了剖宮產(chǎn)率。

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Effects of induced labor with different times on induced labor efficacy and maternal and neonatal complications in term pregnant women with premature rupture of membranes

WANGYi

(AmcareWomen′sandChildren′sHospitalofWanliu,Beijing100089,China)

Objective To explore the effects of induced labor with different times on induced labor efficacy and maternal and neonatal complications in term pregnant women with premature rupture of membranes.Methods A total of 150 term pregnant women with premature rupture of membranes were enrolled and divided into Group A,Group B and Group C,with 50 cases in each group.Group A,group B and group C were intravenously administrated oxytocin at 2 h,12 h and 24 h after the premature rupture of membranes for induced labor respectively.The latent period of the first stage of labor,the duration of the second stage of labor time,the duration between rupture of membranes and delivery,the method of delivery,postpartum hemorrhage,incidence of maternal chorioamnionitis and perinatal morbidity rate were compared among the three groups.Results No amniotic embolism,uterine rupture and death of perinatal infant occurred in the three groups.The latent period of the first stage of labor,and the duration between rupture of membranes and delivery prolonged in the order of Group A,Group B and Group C(P<0.05).The rate of vaginal delivery was higher and the rate of cesarean section was lower in Group A compared to group B and C(P<0.05).There was no statistical difference in the rate of postpartum hemorrhage among the three groups(P>0.05).The incidence rates of chorioamnionitis and neonatal asphyxia,pneumonia and hyperbilirubinemia increased in the order of Group A,Group B and Group C(P<0.05).Conclusion For the term pregnant women with premature rupture of membranes who do not have spontaneous labor after 2 hours of rupture of membranes,active induced labor should be performed,which can shorten the duration between rupture of membranes and delivery,decrease the rates of cesarean section and maternal and neonatal complications.

Premature rupture of membranes,Term pregnancy,Induced labor,Cesarean section,Chorioamnionitis,Perinatal morbidity rate of fetus

王怡(1972～)，女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：產(chǎn)科高危妊娠管理及治療。

R 719.3

A

0253-4304(2016)12-1696-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.19

2016-07-13

2016-09-28)