胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合臍血血?dú)夥治黾癆pgar評(píng)分預(yù)測羊水糞染新生兒窒息的臨床價(jià)值▲

楊健紅 譚艷麗 唐 紅 姚毓筠 潘柳萍 文 哲

(廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院1 婦產(chǎn)科，2 兒科，梧州市 543002，E-mail：2297282936@qq.com)

論著·臨床研究

胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合臍血血?dú)夥治黾癆pgar評(píng)分預(yù)測羊水糞染新生兒窒息的臨床價(jià)值▲

楊健紅1譚艷麗1唐 紅2姚毓筠1潘柳萍1文 哲1

(廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院1 婦產(chǎn)科，2 兒科，梧州市 543002，E-mail：2297282936@qq.com)

目的 探討胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合臍動(dòng)脈血?dú)夥治黾癆pgar評(píng)分對(duì)羊水糞染窒息新生兒的預(yù)測價(jià)值。方法 對(duì)585例羊水糞染新生兒進(jìn)行分娩前胎心監(jiān)護(hù)，出生后立即采集臍動(dòng)脈血進(jìn)行pH值測定，進(jìn)行Apgar評(píng)分，分析3項(xiàng)指標(biāo)與臟器損傷的關(guān)系，以及三者聯(lián)合診斷羊水糞染新生兒窒息的靈敏度、特異度及符合率。結(jié)果 585例羊水糞染新生兒中共確診窒息49例，占8.4%。隨著pH值、Apgar評(píng)分的降低出現(xiàn)臟器損傷的新生兒比例升高(P<0.05)，胎心監(jiān)護(hù)異常組的臟器損傷發(fā)生率較正常組明顯升高(P<0.05)。低Apgar評(píng)分(≤7分)聯(lián)合異常胎心監(jiān)護(hù)、臍動(dòng)脈血pH值<7診斷羊水糞染新生兒窒息的敏感性為44.9%，特異性為100.0%，符合率為57.1%；低Apgar評(píng)分聯(lián)合臍動(dòng)脈血pH值<7.2、異常胎心監(jiān)護(hù)診斷窒息的敏感性為83.7%，特異性為78.6%，符合率為82.5%。結(jié)論 胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合臍動(dòng)脈血?dú)夥治?、Apgar評(píng)分可有效地預(yù)測評(píng)價(jià)羊水糞染新生兒窒息，為窒息新生兒及時(shí)采取正確的治療措施提供了可靠的依據(jù)。

新生兒窒息；羊水糞染；胎心監(jiān)護(hù)；臍動(dòng)脈血?dú)夥治?；Apgar評(píng)分；診斷

新生兒窒息是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的重要課題，及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷窒息的程度并予以糾正，對(duì)降低窒息新生兒的病死率有重要意義。羊水糞染的 “胎兒窘迫”學(xué)說認(rèn)為，羊水糞染是胎兒缺氧的表現(xiàn)，與新生兒窒息有一定的相關(guān)性[1]。Apgar評(píng)分用于診斷新生兒窒息容易受到評(píng)分者主觀因素影響。近年來，在國際圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰徽J(rèn)為是評(píng)價(jià)胎兒氧合和酸堿狀況最可靠的指標(biāo)，而電子胎心監(jiān)護(hù)可以評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危情況。本研究通過對(duì)585例足月分娩的羊水糞染新生兒進(jìn)行分娩前電子胎心監(jiān)護(hù)、分娩后臍動(dòng)脈血pH值檢測、Apgar 評(píng)分，以評(píng)價(jià)以上指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測羊水糞染新生兒窒息的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2015年8月在本院單胎足月分娩的活產(chǎn)新生兒585例，均存在羊水糞染，其中Ⅰ度、Ⅱ度275例、Ⅲ度310例。胎齡為37～42(39.2±4.9)周，其中女267例，男318例；剖宮產(chǎn)230例，陰道分娩355例；根據(jù)Apgar評(píng)分，8～10分者522例，4～7分者60例，0～3分者3例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的先天畸形、染色體異常、遺傳代謝病患兒。

1.2 方法

1.2.1 羊水糞染新生兒窒息的診斷：參照第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》的標(biāo)準(zhǔn)[2]。(1)羊水糞染的新生兒；(2)出生后1min Apgar評(píng)分≤7；(3)引起缺氧、酸中毒而導(dǎo)致臟器損傷。

1.2.2 羊水糞染的診斷：羊水糞染共分3度，出生時(shí)羊水淺綠色為Ⅰ度，深綠色或黃綠色為Ⅱ度，棕黃色、稠厚為Ⅲ度。

1.2.3 新生兒Apgar評(píng)分[2]：包括出生后1 min和5 min評(píng)分，如5 min仍未正常，則每隔5 min評(píng)1次，直至出生后30 min。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：出生后1 min Apgar評(píng)分 0～3分為重度新生兒窒息，4～7分為輕度新生兒窒息。

1.2.4 臍動(dòng)脈血?dú)鈾z測：胎兒娩出后斷臍，立即用兩把消毒止血鉗在近胎兒側(cè)夾住長約15 cm的一段臍帶，在止血鉗外側(cè)剪斷臍帶，用含有肝素的注射器抽取臍動(dòng)脈血約1 ml后，立即使用橡皮塞密封針尖以避免氣化，并立即送檢。使用美國實(shí)驗(yàn)公司生產(chǎn)的GEM3000血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測。將臍動(dòng)脈血pH<7.2判定為胎兒出生時(shí)酸中毒。

1.2.5 新生兒臟器損傷的相關(guān)檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)Apgar評(píng)分≤7分、臍動(dòng)脈血pH<7或有臟器損傷相關(guān)臨床癥狀、體征者，行血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血液生化(心、肝、腎功能等)檢查，并根據(jù)臨床表現(xiàn)及癥狀予行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室和(或)器械檢查(如心電圖、X線、B超、CT、腦電圖等)。臟器功能性損傷的診斷參照《實(shí)用新生兒學(xué)》有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，器質(zhì)性損傷依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和明確的影像學(xué)改變。

1.2.6 胎心監(jiān)護(hù)方法[3]：產(chǎn)婦入院后即行胎心監(jiān)護(hù)，并在臨產(chǎn)后活躍期定期監(jiān)護(hù)，第二產(chǎn)程全程監(jiān)護(hù)至分娩。胎心監(jiān)護(hù)異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4](滿足以下任意1項(xiàng)即可診斷)：(1)胎心率基線變異性減少或消失；(2)周期性的變異減速：指在50%以上的宮縮中出現(xiàn)變異減速；(3)周期性的晚期減速：指在50%以上的宮縮中出現(xiàn)晚期減速。(4)胎心率過緩：指胎心率基線低于110次/min 至少10 min。

1.2.7 低Apgar評(píng)分病因的鑒別診斷：根據(jù)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查等進(jìn)行鑒別診斷，以排除低Apgar評(píng)分的其他病因，如極低體重兒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的先天畸形、神經(jīng)肌肉疾患、產(chǎn)傷、宮內(nèi)感染、胎兒失血性休克、孕婦產(chǎn)前使用鎮(zhèn)靜藥和止痛劑等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，趨勢分析采用趨勢χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 585例羊水糞染新生兒的診斷情況 (1)最后確診窒息49例，占8.4%。(2)585例中，有胎心監(jiān)護(hù)異常者109例(18.6%)，低Apgar評(píng)分(≤7分)63例(10.8%)，臍動(dòng)脈血pH值<7.0者36例(6.2%)，臍動(dòng)脈血pH值<7.2者291例(49.7%)，發(fā)現(xiàn)缺氧性臟器損傷67例(11.5%)。(3)在63例低Apgar評(píng)分患兒中，最后確診窒息49例(77.8%)，其中臍動(dòng)脈血pH值<7.0者23例(47%)，臍動(dòng)脈血pH值<7.2者44例(89.8%)，49例窒息兒中死亡1例和棄治1例；另14例(22.2%)低Apgar評(píng)分新生兒確診非窒息引起，其中11例僅產(chǎn)房短暫吸氧或使用復(fù)蘇囊處理，經(jīng)檢查監(jiān)護(hù)3～7 d未發(fā)現(xiàn)任何異常，1例為宮內(nèi)感染(肺炎)，1例為宮內(nèi)感染(肺炎)合并肛門閉鎖，1例為產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血。

2.2 羊水糞染新生兒臍動(dòng)脈血pH值、Apgar評(píng)分、胎心監(jiān)護(hù)與臟器損傷的關(guān)系 隨著pH值、Apgar評(píng)分的降低出現(xiàn)臟器損傷的新生兒比例升高(P<0.05)。63例低Apgar評(píng)分新生兒中，有14例(22.2%)未發(fā)現(xiàn)缺血缺氧性臟器損傷；在36例pH值<7.0的新生兒中，共11例(30.6%)未發(fā)現(xiàn)缺血缺氧性臟器損傷。胎心監(jiān)護(hù)異常組的臟器損傷發(fā)生率較正常組明顯升高(P<0.05)。見表1。

表1 臍動(dòng)脈血pH值、Apgar評(píng)分、 胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果與臟器損傷的關(guān)系(n，%)

2.3 各項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷在低Apgar評(píng)分兒中羊水糞染新生兒窒息的靈敏度、特異度及符合率比較 分別以Apgar評(píng)分≤7分+pH<7.0+胎心監(jiān)護(hù)異常、Apgar評(píng)分≤7分+pH<7.2+胎心監(jiān)護(hù)異常進(jìn)行聯(lián)合診斷羊水糞染新生兒窒息。Apgar評(píng)分≤7分+pH<7.0+胎心監(jiān)護(hù)異常診斷的敏感性為44.9%(22/49)，明顯低于Apgar評(píng)分≤7分+pH<7.2+胎心監(jiān)護(hù)異常的83.7%(41/49)；Apgar評(píng)分≤7分+pH<7.0+胎心監(jiān)護(hù)異常診斷的特異性為100.0%(14/14)，明顯高于Apgar評(píng)分≤7分+pH<7.2+胎心監(jiān)護(hù)異常的78.6%(11/14)；Apgar評(píng)分≤7分+pH<7.0+胎心監(jiān)護(hù)異常診斷的符合率為57.1%(36/63)，明顯低于Apgar評(píng)分≤7分+pH<7.2+胎心監(jiān)護(hù)異常的82.5%(52/63)。見表2。

表2 各項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷低Apgar評(píng)分 兒中羊水糞染新生兒窒息的情況(例)

3 討 論

羊水胎糞污染主要有兩種學(xué)說，即“胎兒成熟”學(xué)說和“胎兒窘迫”學(xué)說[1]，前者認(rèn)為宮內(nèi)胎糞排入羊水可能是胎兒成熟過程中不斷增強(qiáng)迷走神經(jīng)的張力而引起的，后者則認(rèn)為羊水糞染是胎兒缺氧的征象。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)約有2/3的羊水糞染新生兒確存在胎兒宮內(nèi)窘迫，并且其新生兒窒息率及病死率高于正常新生兒。“胎兒窘迫”學(xué)說被多數(shù)的產(chǎn)科工作者接受。鄭日華等[5]報(bào)告有76.6%窒息新生兒伴有羊水糞染，這提示羊水糞染與新生兒窒息密切相關(guān)，其作為異常因素存在，仍需通過聯(lián)合其他監(jiān)測指標(biāo)共同評(píng)估，以提高預(yù)測新生兒窒息的準(zhǔn)確性。

Apgar評(píng)分簡便、無創(chuàng)、易于掌握，但易受評(píng)分者主觀性、胎齡及藥物等的影響，如極低體重兒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的先天畸形、神經(jīng)肌肉疾患、產(chǎn)傷、宮內(nèi)感染、胎兒失血性休克、孕母產(chǎn)前使用鎮(zhèn)靜藥和止痛劑等，因此Apgar評(píng)分在病因診斷上缺乏特異性。美國兒科學(xué)會(huì)和美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)多次明確指出，低Apgar評(píng)分并不等同于窒息，將Apgar評(píng)分作為診斷窒息的唯一標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)Apgar評(píng)分的誤解和濫用[6]。Thorp等[7]對(duì)出生時(shí)有呼吸抑制表現(xiàn)的足月兒行臍血血?dú)夥治龊蠓治?，約80%可排除窒息。陳自勵(lì)等[8]報(bào)告，50%的低Apgar評(píng)分新生兒(包括早產(chǎn)兒)為非窒息引起。本研究22.2%(14/63)的低Apgar評(píng)分羊水糞染足月兒為非窒息引起，這顯示了Apgar評(píng)分的局限性，僅依據(jù)Apgar評(píng)分診斷窒息可能導(dǎo)致誤診。

窒息的本質(zhì)是缺氧、酸中毒引起的功能性或器質(zhì)性臟器損傷，是胎兒宮內(nèi)缺氧的延續(xù)。臍動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢灾苯臃从程好涑鰰r(shí)的酸堿平衡狀態(tài)，比Apgar評(píng)分更具特異性。因此目前國外多主張對(duì)低Apgar評(píng)分的新生兒增加臍動(dòng)脈血?dú)夂团K器損傷指標(biāo)的檢測以進(jìn)一步明確診斷[9]。目前部分國內(nèi)學(xué)者已將臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械膒H值改變列為判斷新生兒窒息的指標(biāo)之一，并與Apgar評(píng)分等指標(biāo)有機(jī)結(jié)合，作為新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。本研究結(jié)果也顯示，發(fā)生臟器損傷的新生兒比例隨著pH值的降低而升高(P<0.001)，提示監(jiān)測臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓兄谠u(píng)價(jià)新生兒有無臟器損傷及預(yù)測新生兒窒息。

目前臨床上用于監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況、預(yù)測圍產(chǎn)兒缺氧的方法主要是電子胎心監(jiān)護(hù)，其能連續(xù)觀察和記錄胎心率的動(dòng)態(tài)變化，了解胎心與胎動(dòng)、宮縮之間的關(guān)系，評(píng)估胎兒的宮內(nèi)情況，被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科臨床。胎心監(jiān)護(hù)異常圖形可提示各種原因引起的胎兒缺氧、酸中毒，此時(shí)必須及時(shí)作出相應(yīng)處理，如無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化應(yīng)及時(shí)終止妊娠。本研究結(jié)果顯示，胎心監(jiān)護(hù)異常組發(fā)生臟器損傷的概率為45.0%，明顯高于正常組的3.9%(P<0.001)，與劉欣等[11]報(bào)告的37.8%相近。對(duì)胎心監(jiān)護(hù)各種圖形結(jié)果的判定解讀存在個(gè)體差異，并且由于臨床的復(fù)雜性，使診斷假陽性率增高，因此其作為評(píng)價(jià)指標(biāo)亦存在一定的局限性。

胎心監(jiān)護(hù)、臍動(dòng)脈血pH值、Apgar評(píng)分與羊水糞染新生兒窒息各有一定相關(guān)性，但對(duì)羊水糞染新生兒窒息的診斷效能并非完全一致。電子胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果實(shí)時(shí)確切，為臨床及時(shí)處理胎兒缺氧、酸中毒提供了科學(xué)依據(jù)，但其缺點(diǎn)是假陽性率高；而Apgar評(píng)分在病因診斷上缺乏特異性，僅憑Apgar評(píng)分診斷窒息可導(dǎo)致誤診，臍血血?dú)夥治鲭m能直接反映新生兒酸中毒狀況，但對(duì)診斷窒息敏感性較差[8]，若三者聯(lián)合，可以彌補(bǔ)三者的缺陷，提高診斷的準(zhǔn)確率。本研究結(jié)果顯示，胎心監(jiān)護(hù)異常聯(lián)合臍動(dòng)脈血pH值<7、低Apgar評(píng)分預(yù)測新生兒窒息的特異性高達(dá)100.0%，但由于其敏感性僅為44.9%，容易漏診；若胎心監(jiān)護(hù)異常聯(lián)合臍動(dòng)脈血pH值<7.2、低Apgar評(píng)分，敏感性則增加到83.7%，可明顯減少了漏診，因特異性僅為78.6%，再通過鑒別診斷排除其他病因，可將誤診減少到最低限度。因此在臨床中，對(duì)分娩前出現(xiàn)羊水糞染者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的電子胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測，胎心監(jiān)護(hù)圖形出現(xiàn)異常時(shí)，積極尋找原因并及時(shí)處理，若無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化，則積極終止妊娠，對(duì)低Apgar評(píng)分者再檢查臍動(dòng)脈血?dú)猓舻虯pgar評(píng)分合并臍動(dòng)脈血pH值<7及胎心監(jiān)護(hù)異常時(shí)，可基本診斷窒息；對(duì)低Apgar評(píng)分兒臍動(dòng)脈血pH值<7.2、合并胎心監(jiān)護(hù)異常或產(chǎn)房復(fù)蘇效果不佳者，再進(jìn)一步作鑒別診斷檢查。

總之，胎心監(jiān)護(hù)、臍動(dòng)脈血血?dú)夥治黾癆pgar評(píng)分均是無創(chuàng)、操作簡便、費(fèi)用低、容易掌握，是評(píng)估新生兒出生缺氧狀態(tài)的有價(jià)值的預(yù)測指標(biāo)，臨床上三者結(jié)合預(yù)測評(píng)價(jià)窒息新生兒，再通過鑒別診斷排除低Apgar評(píng)分的其他病因后，盡可能減少了誤診和漏診，為窒息新生兒早期采取正確有效的治療措施提供可靠的依據(jù)，對(duì)降低新生兒窒息導(dǎo)致的致殘率、死亡率具有重要意義。本研究由于樣本量偏少，且入選樣本均為足月新生兒，今后還需增加樣本量以進(jìn)一步研究。

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Predictive value of fetal heart rate monitoring combined with umbilical arterial blood gas analysis and Apgar score for asphyxia neonatorum with meconium-stained amniotic fluid

YANGJian-hong1,TANYan-li1,TANGHong2,YAOYu-jun1,PANLiu-ping1,WENZhe1

(1DepartmentofGynecologyandObstetrics,2DepartmentofPediatrics,WuzhouRedCrossHospital,Wuzhou543002,China)

Objective To explore the predictive value of fetal heart rate monitoring combined with umbilical arterial blood gas analysis and Apgar score for asphyxia neonatorum with meconium-stained amniotic fluid.Methods A total of 585 neonates with meconium-stained amniotic fluid received the antepartum fetal heart rate monitoring.And the umbilical arterial blood was collected to detect the pH values,and Apgar score was performed at birth in all neonates.The relationship of the three indices with organ injuries was analyzed.And the sensitivity,specificity and coincidence rate of the three indices were assessed for the combined diagnosis of asphyxia neonatorum with meconium-stained amniotic fluid.Results Of 585 neonates with meconium-stained amniotic fluid,49 were definitely diagnosed as asphyxia,accounting for 8.4%.The proportion of neonates with organ injuries increased with the decrease of pH values or Apgar score(P<0.05).The incidence of organ injuries in the abnormal fetal heart rate monitoring group was significantly higher than that in the normal group(P<0.05).For diagnosis of asphyxia neonatorum with meconium-stained amniotic fluid,the sensitivity,specificity and coincidence rate of low Apgar score(≤7) combined with abnormal fetal heart rate monitoring and umbilical arterial pH<7 were 44.9%,100.0% and 57.1%,respectively;The sensitivity,specificity and coincidence rate of low Apgar score combined with abnormal fetal heart rate monitoring and umbilical arterial pH<7.2 were 83.7%,78.6% and 82.5%,respectively.Conclusion Fetal heart rate monitoring combined with umbilical arterial blood gas analysis and Apgar score can effectively predict asphyxia neonatorum with meconium-stained amniotic fluid.And it can provide a reliable basis for the early diagnosis and proper treatment of asphyxia neonatorum.

Asphyxia neonatorum,Meconium-stained amniotic fluid,Fetal heart rate monitoring,Umbilical arterial blood gas analysis,Apgar score,Diagnosis

廣西梧州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(201202071)

楊健紅(1968～)，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：高危妊娠。

R 722.12

A

0253-4304(2016)01-0035-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.11

2015-10-31

2015-12-23)