經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折45例

覃海飚 鐘遠鳴 張家立 李智斐 韋家鼎 陳勇喜 肖增明

(1 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨一科，南寧市 530003，E-mail：gclzljqhb@163.com；2 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科， 南寧市 530021)

臨床創(chuàng)新

經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折45例

覃海飚1鐘遠鳴1張家立1李智斐1韋家鼎1陳勇喜1肖增明2

(1 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨一科，南寧市 530003，E-mail：gclzljqhb@163.com；2 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科， 南寧市 530021)

目的 觀察經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折的臨床療效。方法 無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折患者45例，均行經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療，觀察患者手術前后Cobb角、傷椎椎體前緣高度、椎管管徑情況以及隨訪骨折愈合、腰背痛、內(nèi)固定裝置松動及斷裂情況。結果 45例患者均順利完成手術，均獲隨訪12～18個月，平均14個月。術后椎體前緣高度恢復至正常的85.0%～95.5%，平均92%；Cobb角為1.5～7.5°，平均4.5°；椎管容積恢復良好，椎管占位消除或明顯減少。至末次隨訪，患者椎體前緣高度及Cobb角無明顯丟失，無腰背痛等癥狀，功能恢復良好。所有患者傷椎均骨性愈合，均無內(nèi)固定物松動及斷裂等并發(fā)癥。結論 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折，具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小、可早日下床行走等優(yōu)點，是治療胸腰椎無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折的一種有效方法，值得推廣。

脊柱骨折；胸腰椎爆裂性骨折；經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術；微創(chuàng)

胸腰椎爆裂骨折多由高能量損傷所致，是脊柱在強大軸向壓力作用下椎體爆裂，爆裂椎體后緣骨塊進入椎管可導致脊髓神經(jīng)損傷[1]。以往對胸腰椎爆裂骨折的手術治療多采用后路切開復位椎弓根螺釘內(nèi)固定術，但其存在一些缺陷，如手術時間長、剝離范圍廣、出血多等，容易引起遠期腰背部僵硬、慢性疼痛等并發(fā)癥，影響治療效果。2009年6月至2014年1月廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折45例，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組胸腰椎爆裂骨折患者45例，其中男33例，女12例，年齡20～59歲，平均40.9歲。致傷原因：車禍傷9例，高處墜落傷26例，重物砸傷8例，摔傷2例。損傷椎體：T11椎體4例，T12椎體10例，L1椎體14例，L2椎體9例，L3椎體5例，L4椎體3例?；颊咝g前均行X線、CT或MRI檢查，了解傷椎損傷程度及鄰椎情況。45例患者均無神經(jīng)癥狀，下肢、鞍區(qū)感覺正常，肌力無改變,傷椎壓縮50%～80%，椎管內(nèi)占位<30%。所有患者均在傷后1周內(nèi)手術。

1.2 手術方法 45例均采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術。患者采用氣管插管全身麻醉，俯臥位，兩側胸及髂部墊高，腹部懸空，使其胸腰部靠自然重力產(chǎn)生前凸，可達到椎體部分復位的效果。術前采用網(wǎng)格定位標記，C型臂X光機透視下定位傷椎及上下相鄰兩個椎骨兩側椎弓根根部即“眼睛”，確定傷椎上下相鄰兩個椎骨4個椎弓根的開口部位，用畫線筆在皮膚上作出標記。常規(guī)消毒鋪巾，在皮膚標記處分別作4個長約1.5 cm縱形切口，切開皮膚及深筋膜，C型臂X線引導下用空心手錐針尖以“眼睛”外上象限左側10點、右側2點方向為椎弓根入點，水平位保持與終板平行，矢狀位向內(nèi)傾斜10～15°將其置入傷椎上、下椎體的椎弓根內(nèi)。放入定位克氏針，用空心絲錐擴大釘?shù)篮?，用探針確定釘?shù)浪谋谕暾?，測量深度，沿導針擰入長尾可折U形空心椎弓根釘。如傷椎椎弓根完整，傷椎可置入2枚短椎弓根螺釘。預彎連接棒，調(diào)整U型卡槽方向一致，通過椎旁肌深層放入預彎好的連接棒。擰入遠端螺母，用體外撐開器雙側同時撐開后擰緊近端螺母，使傷椎拉伸復位，C型臂X線透視椎體高度恢復及后凸畸形矯正情況，復位和內(nèi)固定位置滿意后沖洗傷口，依次縫合各層，切口內(nèi)置膠片引流，常規(guī)包扎傷口。

1.3 術后處理 術后給予抗生素4～6 d預防感染，10～14 d傷口拆線；傷口拆線后指導患者適當腰背肌功能鍛煉。術后1周患者配戴胸腰段支具開始下床活動，術后3個月內(nèi)避免彎腰、負重及劇烈活動。

1.4 觀察指標 術后復查X線、CT，觀察Cobb角、傷椎的椎體前緣高度、椎管管徑、骨折愈合及有無內(nèi)固定裝置松動及斷裂。

2 結 果

本組45例患者均順利完成手術，獲隨訪12～18個月，平均14個月。術后X線檢查顯示椎體前緣高度恢復至正常的85.0%～95.5%，平均92%；Cobb角為1.5～7.5°，平均4.5°；CT檢查顯示椎管容積恢復良好，椎管占位消除或明顯減少。至末次隨訪，患者椎體前緣高度及Cobb角無明顯丟失，無腰背痛等癥狀，功能恢復良好。45例患者傷椎均骨性愈合，均未見內(nèi)固定物松動或斷裂。典型病例影像資料見圖1～圖2。

圖1 a：爆裂性骨折，椎體壓縮約70%；b：L1爆裂性骨折，CT示椎管占位達到25%；c：經(jīng)皮椎弓根置釘后C臂透視像；d：擰入椎弓根釘后圖像。

圖2 a、b：經(jīng)皮椎弓根螺釘置釘術后，CT示L1椎體高度基本恢復。c、d：經(jīng)皮置釘術后CT示椎管前方骨折塊基本復位，椎管無占位。

3 討 論

3.1 傳統(tǒng)切開復位椎弓根螺釘內(nèi)固定的缺陷 臨床上常用后路切開復位椎弓根螺釘內(nèi)固定手術治療胸腰椎爆裂骨折，該術式存在棘突旁剝離范圍廣、顯露范圍大、出血多、容易損傷椎旁肌及脊神經(jīng)后支導致腰背深層肌肉失神經(jīng)營養(yǎng)等缺點。有學者報告術后椎旁肌萎縮和瘢痕愈合是導致頑固性腰背痛的重要因素之一，肌肉萎縮和瘢痕愈合程度與肌肉剝離范圍、肌肉牽開時間、神經(jīng)后支損傷、電切及術后制動等有關[2-3]。手術創(chuàng)傷大、出血多可增加術后感染率，并延長肌肉軟組織修復時間及術后臥床時間，影響脊柱功能恢復，降低患者生活質(zhì)量。武繼偉等[4]將55例胸腰段椎體爆裂骨折患者分成經(jīng)皮微創(chuàng)手術組和傳統(tǒng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術組，結果傳統(tǒng)組的術中出血量、術后引流量、切口長度、住院時間均顯著長于微創(chuàng)組，微創(chuàng)組術后疼痛評分明顯低于傳統(tǒng)組。本組手術創(chuàng)傷小，傷口均愈合良好，無傷口感染發(fā)生，術后1周即可配戴胸腰段支具開始下床活動，減少了臥床時間，術后無腰背痛等癥狀，改善了患者生活質(zhì)量。

3.2 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的優(yōu)點 隨著醫(yī)療技術的進步和發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術在臨床上逐漸得到廣泛應用，相對于傳統(tǒng)術式其能夠有效減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，顯示出其獨特的優(yōu)越性。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的原理是利用后縱韌帶、椎間盤及椎間關節(jié)連接軸向撐開力使椎管內(nèi)占位骨塊回納復位，擴大椎管矢狀徑，故對無癥狀的胸腰椎爆裂骨折不行椎板切除即可達到間接椎管減壓的目的，結合皮下隧道和垂直安裝連接棒原理，達到恢復傷椎和椎間隙正常高度的目的，進而重建脊柱的穩(wěn)定性和正常生理曲度。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定具有以下優(yōu)點：(1)切口小、出血少、對腰背肌肉損傷小。本組45例患者，每處切口長約1.5 cm，僅切開到深筋膜，不剝離椎旁肌，減少了術后腰背痛的發(fā)生。倪文飛等[5]研究顯示，傳統(tǒng)開放手術損傷椎旁肌，使組織細胞產(chǎn)生缺血缺氧應激反應，導致嚴重甚至不可逆的細胞損傷。(2)顯露范圍小，創(chuàng)傷小，術后感染少。(3)術后切口修復快，減少了臥床時間，可早日下床行走，改善患者生活質(zhì)量。本組患者術后1周即可配戴胸腰段支具開始下床活動，對于年輕患者術后第2天即可下床行走，減少了臥床和住院時間，也減輕了患者經(jīng)濟負擔。

3.3 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定手術的適應證 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術的臨床適應證有：(1)單純前柱壓縮的新鮮骨折，壓縮程度≥30%；(2)無神經(jīng)癥狀的椎體爆裂性骨折，椎管內(nèi)無占位或占位小于1/3，椎管內(nèi)骨塊無翻轉。有學者[6]認為經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定僅適合于神經(jīng)癥狀較輕、以前柱壓縮為主、椎管內(nèi)占位<1/4～1/3矢狀徑的胸腰段脊柱骨折。(3)無明顯骨質(zhì)疏松。(4)患者依從性差，不耐受長期臥床，要求術后早日下床行走。本組45例患者均為無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折。隨著脊柱微創(chuàng)內(nèi)固定技術的發(fā)展和進步，其適應證將會越來越廣。

3.4 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的注意事項 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定是螺釘借助完整堅強的椎弓根，通過連接棒來完成椎體的間接復位與固定，椎弓根及前、后縱韌帶和纖維環(huán)的完整性、椎管內(nèi)無明顯脊髓神經(jīng)損傷是實施該術的前提。目前臨床上大部分胸腰椎骨折都是損傷后椎體前柱壓縮，后柱卻往往是完整的，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療此類胸腰椎骨折多見。我們認為對胸腰椎爆裂新鮮骨折行經(jīng)皮椎椎弓根固定要注意以下幾點：(1)術前充分的影像學檢查(X線、CT、MRI)非常重要，可了解骨折的嚴重程度、椎管內(nèi)骨塊移位和占位情況、椎弓根完整性以及神經(jīng)損傷等，評價經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術是否可行。(2)熟練的C型臂操作，不但可減少患者和術者的放射線損害，還能減少手術操作時間。(3)術者有豐富的手術經(jīng)驗，以避免置釘時誤入椎管或椎間孔引起脊髓神經(jīng)損傷。(4)術中正確的定位，理想進針點是胸腰椎正位片椎弓根“眼睛”外上象限左側10點、右側2點方向，側位片上，導針須在椎弓根內(nèi)且與椎體終板保持平行。(5)如患者經(jīng)濟條件允許，盡可能使用短椎弓根螺釘行傷椎固定，可增加脊柱生物力學穩(wěn)定性，有助于椎體高度恢復的保持和復位。張景林等[7]認為經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘治療胸腰椎爆裂性骨折，在矯正后凸畸形，增加固定節(jié)段負重載荷，減少內(nèi)固定松動、斷裂發(fā)生率等方面均令人滿意。(6)術后早期仍以臥床休息為主，下地活動需佩戴支具，避免過早負重和過多活動引起骨折復位高度丟失，甚至內(nèi)固定松動或斷裂。本組患者術后3個月內(nèi)以臥床休息為主，下床活動均佩戴胸腰段支具，有1例年輕患者不遵醫(yī)囑，術后過早拆掉支具和過度活動，隨訪時發(fā)現(xiàn)骨折椎體高度明顯丟失，內(nèi)固定有失效趨勢，告知其絕對臥床休息1個月后再下床戴支具適當行走，最后隨訪椎體高度無繼續(xù)丟失，內(nèi)固定在位。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折，具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小、可早日下床行走等優(yōu)點，是治療胸腰椎無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折的一種有效方法，值得推廣。

[1] 馬 毅,鄧樹才,賈占華,等.比較胸腰段爆裂骨折前后路聯(lián)合和后路傷椎次全切內(nèi)固定植骨融合的中長期療效[J].中華醫(yī)學雜志,2013,93(27):2 112-2 116.

[2] 柳 超,王 雷,田紀偉.椎弓根螺釘聯(lián)合傷椎置釘治療合并骨質(zhì)疏松癥的胸腰段爆裂骨折[J].中華醫(yī)學雜志,2013,93(25):1 993-1 996.

[3] 葛志強,苗 潔,李冠軍,等.經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段爆裂骨折[J].實用骨科雜志,2014,20(4):336-339.

[4] 武繼偉,王 暉,葛志強,等.經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)治療胸腰段爆裂骨折的研究[J].創(chuàng)傷外科雜志,2015,17(4):293-296.

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[7] 張景林,高洪輝,劉曉龍,等.傷椎椎弓根植骨置釘治療胸腰椎爆裂性骨折[J].頸腰痛雜志,2014,35(6):474-476.

覃海飚(1972～)，男，碩士，副主任醫(yī)師、副教授，研究方向：脊柱、骨關節(jié)及創(chuàng)傷疾病。

陳勇喜(1982～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱、骨關節(jié)及創(chuàng)傷疾病，E-mail：478844174@qq.com。

R 683.2

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0253-4304(2016)10-1437-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.27

2016-05-14

2016-07-13)