基于互聯(lián)網(wǎng)的視知覺(jué)學(xué)習(xí)治療屈光不正性弱視的效果及患兒依從性研究▲

王 英 傅桂芬 肖 信 劉偉民 趙武校 盧海燕 黃惠瑤

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院視光科，南寧市 530021，E-mail：186442339@qq.com)

護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

基于互聯(lián)網(wǎng)的視知覺(jué)學(xué)習(xí)治療屈光不正性弱視的效果及患兒依從性研究▲

王 英 傅桂芬 肖 信 劉偉民 趙武校 盧海燕 黃惠瑤

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院視光科，南寧市 530021，E-mail：186442339@qq.com)

目的 探討基于互聯(lián)網(wǎng)的視知覺(jué)學(xué)習(xí)治療屈光不正性弱視的效果及患兒依從性。方法 在家中分散進(jìn)行弱視訓(xùn)練的屈光不正性弱視患兒120例(240眼)，患兒家庭有條件開(kāi)展基于互聯(lián)網(wǎng)視知覺(jué)學(xué)習(xí)訓(xùn)練者62例(124眼)為觀察組，無(wú)條件者58例(116眼)為對(duì)照組。觀察組采用基于互聯(lián)網(wǎng)的視知覺(jué)學(xué)習(xí)訓(xùn)練，對(duì)照組采用傳統(tǒng)綜合療法(精細(xì)訓(xùn)練+紅閃刺激)，90 d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。比較兩組第1療程、第2療程、第3療程、第4療程的訓(xùn)練及復(fù)查完成情況，于第4療程結(jié)束時(shí)計(jì)算統(tǒng)計(jì)驗(yàn)光完成率并對(duì)比兩組療效。結(jié)果 觀察組中完成4個(gè)療程治療且資料隨訪完整者52例(104眼)，治療及隨訪完成率83.9%，對(duì)照組45例(90眼)，治療及隨訪完成率77.6%，兩組治療及隨訪完成率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組各個(gè)療程訓(xùn)練天數(shù)、復(fù)查完成次數(shù)均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組訓(xùn)練天數(shù)、復(fù)查完成次數(shù)均隨著時(shí)間的增加呈下降趨勢(shì)(P<0.05)；觀察組驗(yàn)光完成率高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組總有效率為95.2%，對(duì)照組總有效率為78.9%，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 基于互聯(lián)網(wǎng)的視知覺(jué)學(xué)習(xí)療法可有效提高弱視患者的訓(xùn)練、復(fù)查、驗(yàn)光依從性，并取得良好的治療效果。

屈光不正性弱視；視知覺(jué)學(xué)習(xí)；互聯(lián)網(wǎng)；依從性；療效

弱視是引起兒童視覺(jué)損害的常見(jiàn)眼病之一，我國(guó)兒童弱視患病率為2%～4%[1]，其中屈光不正性弱視是最常見(jiàn)的類型[2]。目前，互聯(lián)網(wǎng)已成為人們生活和工作的重要組成部分之一。中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心數(shù)據(jù)顯示，截至2015年12月，中國(guó)網(wǎng)民規(guī)模達(dá)6.88億人，互聯(lián)網(wǎng)普及率達(dá)到50.3%[3]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的視知覺(jué)學(xué)習(xí)是近年發(fā)展起來(lái)治療弱視的新方法，筆者前期針對(duì)該療法依從性及影響因素進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查[4]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)弱視患兒各項(xiàng)目總體依從性較好。本研究采用量化方法，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)管理后臺(tái)統(tǒng)計(jì)弱視患兒每療程訓(xùn)練、復(fù)查和驗(yàn)光完成率，探討在基于互聯(lián)網(wǎng)的視知覺(jué)學(xué)習(xí)治療弱視中患兒的執(zhí)行情況，客觀分析患兒治療依從性并評(píng)價(jià)治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1～12月符合條件在家中分散進(jìn)行弱視訓(xùn)練的屈光不正性弱視患兒120例(240眼)。弱視的診斷參照《弱視診斷專家共識(shí)(2011年)》[5]，分類評(píng)價(jià)參照《弱視的定義、分類及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[6]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在我科確診為屈光不正性弱視，注視性質(zhì)均為中心性；(2)年齡5～12歲；(3)監(jiān)護(hù)人愿意監(jiān)督并配合治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并眼球震顫、多動(dòng)癥或眼位異常者；(2)不能按要求完成治療，中途退出者；(3)臨床資料不全者。根據(jù)患兒家庭是否滿足開(kāi)展視知覺(jué)學(xué)習(xí)訓(xùn)練的條件(家中有能上網(wǎng)的電腦且監(jiān)護(hù)人掌握基本的電腦及互聯(lián)網(wǎng)使用技能)，有條件者納入觀察組，共62例(124眼)，無(wú)條件者納入對(duì)照組，共58例(116眼)。觀察組男43例(86眼)，女19例(38眼)，年齡(6.7±1.4)歲，輕、中、重度弱視患兒分別為44眼、71眼、9眼。對(duì)照組男37例(74眼)，女21例(42眼)，年齡(7.1±1.7)歲，輕、中、重度弱視患兒分別為43眼、66眼、7眼。兩組性別比例、年齡、弱視程度等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 驗(yàn)光方法：所有患兒治療開(kāi)始前行驗(yàn)光確定屈光度。驗(yàn)光采用1%硫酸阿托品凝膠散瞳，3次/d，3 d后由專業(yè)驗(yàn)光師運(yùn)用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行檢影驗(yàn)光[7]，3周后復(fù)查給鏡進(jìn)行光學(xué)矯正。兩組患兒戴鏡3個(gè)月后視力無(wú)提升者進(jìn)入下一步訓(xùn)練治療。后續(xù)每6個(gè)月散瞳驗(yàn)光(<6歲者用阿托品，≥6歲者用復(fù)方托吡卡胺)1次。

1.2.2 觀察組：采用基于互聯(lián)網(wǎng)的視知覺(jué)學(xué)習(xí)訓(xùn)練?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的視知覺(jué)學(xué)習(xí)訓(xùn)練系統(tǒng)由國(guó)家醫(yī)療保健器具工程技術(shù)研究中心提供。訓(xùn)練方案由醫(yī)師基于患兒的初始視力、視功能等進(jìn)行設(shè)計(jì)和調(diào)整?；純涸诩抑杏脗€(gè)人賬號(hào)登錄治療網(wǎng)站并讀取訓(xùn)練方案[8]，在家長(zhǎng)陪同和監(jiān)督下進(jìn)行訓(xùn)練；患兒每天點(diǎn)擊并完成訓(xùn)練后，其每天訓(xùn)練的次數(shù)均在網(wǎng)絡(luò)管理后臺(tái)自動(dòng)生成并保存?；純好看斡?xùn)練時(shí)間為20 min，2次/d，90 d為1個(gè)療程，每療程結(jié)束后根據(jù)患兒視力及視功能等調(diào)整訓(xùn)練程序，共治療4個(gè)療程。每月復(fù)查1次。護(hù)理干預(yù)：(1)護(hù)士首先對(duì)患兒進(jìn)行視功能評(píng)估，并在評(píng)估過(guò)程中觀察患兒的學(xué)習(xí)理解能力及注意力等。(2)在網(wǎng)絡(luò)管理后臺(tái)給患兒進(jìn)行注冊(cè)，上傳病歷信息、視功能、簡(jiǎn)要性格特點(diǎn)等。(3)對(duì)患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行有關(guān)弱視知識(shí)健康宣教，并因人施教。(4)在示范室進(jìn)行培訓(xùn)并確認(rèn)家長(zhǎng)能熟練操作視知覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)，發(fā)放復(fù)診手冊(cè)和訓(xùn)練成績(jī)記錄單等。(5)在網(wǎng)絡(luò)后臺(tái)管理并實(shí)時(shí)監(jiān)控患兒訓(xùn)練點(diǎn)擊情況，如發(fā)現(xiàn)點(diǎn)擊異常，即通過(guò)電話或QQ軟件與家長(zhǎng)溝通；對(duì)家長(zhǎng)遇到的疑難問(wèn)題還通過(guò)QQ軟件遠(yuǎn)程協(xié)助解決，以及截圖幫助患兒理解訓(xùn)練如何操作等。(6)隨訪工具主要為QQ軟件和電話，隨訪頻率為回家訓(xùn)練后開(kāi)始第1個(gè)月內(nèi)，7～10 d/次；從第2個(gè)月起，每1～2周/次。

1.2.3 對(duì)照組：采用精細(xì)訓(xùn)練+紅閃刺激的傳統(tǒng)綜合療法。紅閃刺激：紅光閃爍刺激治療，15 min/次，2次/d。精細(xì)訓(xùn)練：戴鏡單眼完成用魚(yú)絲線穿針、穿珠或穿扣和描紅等，每眼15 min/次，2次/d，在家長(zhǎng)陪同和監(jiān)督下進(jìn)行，每天訓(xùn)練完畢，由家長(zhǎng)記錄在日訓(xùn)練記錄單上，每月復(fù)查時(shí)交回給醫(yī)生。每月復(fù)查1次，90 d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。護(hù)理干預(yù)：(1)弱視知識(shí)健康宣教內(nèi)容同觀察組。(2)教會(huì)家長(zhǎng)如何使用紅光閃爍治療儀，并強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)；穿針或穿珠需根據(jù)孩子操作的難易來(lái)選擇孔的大小。(3)發(fā)放復(fù)診手冊(cè)和日訓(xùn)練記錄單，隨訪工具主要為電話，隨訪頻率同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療依從性：每療程訓(xùn)練完成天數(shù)、每療程復(fù)查完成次數(shù)、驗(yàn)光次數(shù)。每月復(fù)查最佳矯正視力，采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢測(cè)。復(fù)查和驗(yàn)光結(jié)果均錄入網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)和電子病歷管理系統(tǒng)。觀察組訓(xùn)練完成情況通過(guò)查詢網(wǎng)絡(luò)管理后臺(tái)自動(dòng)生成的數(shù)據(jù)庫(kù)獲得，對(duì)照組訓(xùn)練完成天數(shù)查詢?nèi)沼?xùn)練記錄單或護(hù)士每月電話隨訪獲得。驗(yàn)光完成率=實(shí)際驗(yàn)光次數(shù)÷2次。(2)療效評(píng)價(jià)。療效評(píng)價(jià)參照《弱視的定義、分類及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[6]：基本痊愈為矯正視力提高至0.9或以上；進(jìn)步為視力提高2行或2行以上；無(wú)效為視力退步、不變或提高僅1行。總有效=基本痊愈+進(jìn)步。于4個(gè)療程結(jié)束時(shí)評(píng)價(jià)療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療完成及隨訪比較 觀察組52例(104眼)完成4個(gè)療程訓(xùn)練且資料隨訪完整，治療及隨訪完成率83.9%；退出研究10例，其中8例不能堅(jiān)持訓(xùn)練，2例中斷聯(lián)系。對(duì)照組45例(90眼)完成4個(gè)療程訓(xùn)練，治療及隨訪完成率77.6%；退出研究13例，其中2例改其他方法治療，9例不能堅(jiān)持訓(xùn)練，2例中斷聯(lián)系。兩組治療及隨訪完成率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.764，P=0.382)。

2.2 兩組治療依從性比較 于第4療程結(jié)束時(shí)統(tǒng)計(jì)驗(yàn)光完成率，觀察組驗(yàn)光完成率為(82.1±23.9)%，明顯高于對(duì)照組的(60.2±26.9)%(t=-4.246，P<0.001)；兩組每療程實(shí)際完成訓(xùn)練天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=694.105，P分組<0.001)，觀察組各個(gè)療程完成訓(xùn)練天數(shù)均明顯高于對(duì)照組；兩組訓(xùn)練完成均隨著時(shí)間的增加呈下降趨勢(shì)(F時(shí)間=42.113，P時(shí)間<0.001)；時(shí)間與訓(xùn)練完成間有交互效應(yīng)(F交互=10.370，P交互<0.001)，見(jiàn)表1。兩組每療程實(shí)際完成復(fù)查次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=237.824，P分組<0.001)，觀察組各個(gè)療程完成復(fù)查次數(shù)均明顯多于對(duì)照組；兩組復(fù)查完成均隨著時(shí)間的增加呈下降趨勢(shì)(F時(shí)間=7.126，P時(shí)間<0.001)；時(shí)間與復(fù)查完成間無(wú)交互效應(yīng)(F交互=0.077，P交互=0.972)，見(jiàn)表2。

表1 兩組各療程完成訓(xùn)練天數(shù)比較(x±s，d)

表2 兩組各療程完成復(fù)查次數(shù)比較(x±s，次)

2.3 兩組療效比較 觀察組基本痊愈76眼(73.1%)、進(jìn)步23眼(22.1%)、無(wú)效5眼(4.8%)，對(duì)照組基本痊愈42眼(46.7%)、進(jìn)步29眼(32.2%)、無(wú)效19眼(21.1%)；觀察組總有效率為95.2%(99/104)，對(duì)照組總有效率為78.9%(71/90)，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=11.830，P<0.001)。觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(u=18.520，P<0.001)。

3 討 論

本文結(jié)果顯示，觀察組在第1療程的訓(xùn)練完成天數(shù)和復(fù)查完成次數(shù)最高，隨著時(shí)間的推移及療程數(shù)的增加，其訓(xùn)練和復(fù)查依從性不斷下降；但觀察組各個(gè)療程訓(xùn)練完成天數(shù)、復(fù)查完成次數(shù)均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組驗(yàn)光完成率為(82.1±23.9)%，明顯高于對(duì)照組的(60.2±26.9)%(P<0.05)，說(shuō)明在基于互聯(lián)網(wǎng)的視知覺(jué)學(xué)習(xí)治療弱視中患兒具有較高的依從性。針對(duì)第2療程依從性下降的特點(diǎn)以及治療平臺(tái)期的出現(xiàn)，本研究運(yùn)用QQ軟件加強(qiáng)了與家長(zhǎng)的隨訪交流，定期與家長(zhǎng)保持聯(lián)系，隨時(shí)解決訓(xùn)練中出現(xiàn)的問(wèn)題等。多數(shù)患兒經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的規(guī)范治療后，形成了良好的訓(xùn)練習(xí)慣并成為生活習(xí)慣一直保持到療程結(jié)束。

基于互聯(lián)網(wǎng)的視知覺(jué)學(xué)習(xí)訓(xùn)練充分運(yùn)用了互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)不同視功能障礙的患兒提供了針對(duì)性、個(gè)性化、能跟蹤調(diào)整的知覺(jué)訓(xùn)練任務(wù)[9-10]，其訓(xùn)練內(nèi)容形象、生動(dòng)，將游戲與弱視訓(xùn)練相結(jié)合。與傳統(tǒng)綜合療法相比，基于互聯(lián)網(wǎng)的視知覺(jué)學(xué)習(xí)訓(xùn)練大大提升了弱視患兒訓(xùn)練的興趣和訓(xùn)練的主動(dòng)參與性。針對(duì)該療法的治療特點(diǎn)及影響因素，?？谱o(hù)士對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行了全程疾病知識(shí)反復(fù)宣教[11]，指導(dǎo)家長(zhǎng)參與弱視訓(xùn)練及強(qiáng)化患兒自我管理；采取多種方式隨訪，全方位追蹤治療效果，建立信息化護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)護(hù)患“三位一體”和諧護(hù)理干預(yù)模式。不同時(shí)期的簡(jiǎn)單易懂知識(shí)宣教、及時(shí)有效的心理干預(yù)、遠(yuǎn)程協(xié)助家長(zhǎng)操作理解訓(xùn)練等長(zhǎng)期持續(xù)貫穿于弱視治療的不同時(shí)期。網(wǎng)絡(luò)化使用為外地患兒節(jié)約了來(lái)回路途等費(fèi)用，體現(xiàn)醫(yī)院以人為本的人性化服務(wù)。以上這些舉措均可減少病例流失，提高患者治療依從性，從而提高弱視的痊愈率。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率(95.2%)明顯高于對(duì)照組(78.9%)，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。與傳統(tǒng)綜合療法相比，基于互聯(lián)網(wǎng)的視知覺(jué)學(xué)習(xí)治療可以減少時(shí)間和空間的限制，但在應(yīng)用過(guò)程中也存在一定的不足?；純杭凹议L(zhǎng)想要使用該療法，就必須有電腦，且開(kāi)通了網(wǎng)絡(luò)并知道如何上網(wǎng)，以及掌握電腦的一般操作和相關(guān)知識(shí)等，這對(duì)于年長(zhǎng)或文化水平較低的監(jiān)護(hù)人是一個(gè)障礙。本研究觀察組完成4個(gè)療程訓(xùn)練者占83.9%；8例不能堅(jiān)持訓(xùn)練者經(jīng)過(guò)電話隨訪，其中5例是因?yàn)榛純焊改竿獬龃蚬?，隔代的監(jiān)護(hù)人完全不了解電腦及上網(wǎng)操作導(dǎo)致退出訓(xùn)練；3例是網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行的速度慢，無(wú)法正常打開(kāi)訓(xùn)練導(dǎo)致治療中斷。此外，訓(xùn)練程序更新的速度不及患兒日益增長(zhǎng)的需求。如何提供必要的電腦培訓(xùn)或開(kāi)發(fā)更易操作的網(wǎng)絡(luò)治療平臺(tái)等尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)管理后臺(tái)的監(jiān)控和遠(yuǎn)程QQ的隨訪使醫(yī)護(hù)工作從醫(yī)院走向社會(huì)，把服務(wù)理念延伸到院外，使得弱視患兒在家也能很好地遵從醫(yī)囑進(jìn)行弱視訓(xùn)練，有效地提高了弱視患兒的訓(xùn)練、復(fù)查、驗(yàn)光依從性，減少了流失的病例，從多層次、多方位地提高了家長(zhǎng)對(duì)弱視治療及訓(xùn)練的理解，根本上改善了患兒及家長(zhǎng)的治療依從性，提高了弱視的痊愈率，并取得良好的治療效果。

[1] 時(shí) 穎,鄭曰忠.兒童屈光不正性弱視治療效果相關(guān)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2015,33(6):654-656.

[2] 黃菊芬,戴艷紅,陳曉斌,等.屈光不正性弱視兒童708例屈光狀態(tài)分析[J].國(guó)際眼科雜志,2016,16(1):185-187.

[3] 王 英,肖 信,劉偉民,等.視知覺(jué)學(xué)習(xí)治療弱視患兒依從性及其影響因素的調(diào)查分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2013,29(10B):8-11.

[4] 中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心.第37次中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告[EB/OL].(2016-01-22)[2016-01-22].http://www.cnnic.cn/hlwfzyj/hlwxzbg/hlwtjbg/201601/t20160122_53271.htm.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組.弱視診斷專家共識(shí)(2011年)[J].中華眼科雜志,2011,47(8):768-768.

[6] 中華眼科學(xué)會(huì)全國(guó)兒童弱視斜視防治學(xué)組.弱視的定義、分類及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)斜視與小兒眼科雜志,1996,4(3):97.

[7] 屈曉慧,劉偉民,肖 信,等.視知覺(jué)學(xué)習(xí)對(duì)遠(yuǎn)視性弱視患兒屈光度的影響[J].廣西醫(yī)學(xué),2010,32(11):1 340-1 341.

[8] 林 泉,劉偉民,肖 信,等.基于互聯(lián)網(wǎng)的視知覺(jué)學(xué)習(xí)對(duì)9～13歲兒童屈光參差性弱視對(duì)比敏感度的臨床研究[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2015,8(1):7-10.

[9] 吳志兵,徐 峻,吳 軍.基于互聯(lián)網(wǎng)的感視知覺(jué)學(xué)習(xí)治療弱視的療效觀察[J].臨床眼科雜志,2012,20(4):368-370.

[10]林 泉,劉偉民,肖信,等.基于互聯(lián)網(wǎng)的視知覺(jué)學(xué)習(xí)對(duì)提升大齡屈光不正性弱視兒童視力的療效[J].眼科新進(jìn)展,2011,31(8):745-747,753.

[11]周艷萍,陳金卯.開(kāi)展家長(zhǎng)全程健康教育對(duì)弱視患兒依從性的影響[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,31(10):1 445-1 446.

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃(桂科攻1355005-5-3)；廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)科研課題(桂衛(wèi)重200957)；廣西醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題(Z2011434)

王英(1969～)，女，本科，副主任護(hù)師，研究方向：弱視護(hù)理與屈光檢查。

傅桂芬(1964～)，女，碩士，主任護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理和護(hù)理管理，E-mail：1174803394@qq.com。

R 777.44

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0253-4304(2016)04-0593-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.04.46

2016-01-28

2016-03-28)