我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)分布特點(diǎn)

劉 策 葉 芳

清華大學(xué)附屬北京市垂楊柳醫(yī)院，北京100022

我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)分布特點(diǎn)

劉 策 葉 芳

清華大學(xué)附屬北京市垂楊柳醫(yī)院，北京100022

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是臨床最常見(jiàn)的感染性疾病之一，好發(fā)于冬春季，常見(jiàn)病原包括細(xì)菌、病毒及非典型病原體。在我國(guó)，兒童CAP病原以細(xì)菌和病毒為主，其中肺炎鏈球菌是最常見(jiàn)細(xì)菌病原，呼吸道合胞病毒是最主要病毒病原；青壯年CAP的首位病原為肺炎支原體；老年CAP病原則以革蘭陰性（G-）桿菌為主，肺炎克雷伯桿菌是其最常見(jiàn)致病菌。CAP的病原譜隨國(guó)家、地區(qū)、時(shí)代、人群不同而差異很大，動(dòng)態(tài)了解我國(guó)CAP的主要病原和不同人群感染病原的主要種類，既可以協(xié)助臨床診治，還對(duì)我國(guó)疾病預(yù)防控制工作有重要的指導(dǎo)意義。

社區(qū)獲得性肺炎；病原學(xué)院兒童；青壯年；老年人

社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）亦稱；外肺炎，是指在社區(qū)環(huán)境中機(jī)體受微生物感染而發(fā)生的肺炎，包括在社區(qū)感染，尚在潛伏期，因其他原因?。缓蠖l(fā)生的肺炎，并排除在醫(yī)院內(nèi)感染而于出；后發(fā)病的肺炎。CAP是臨床最常見(jiàn)的感染性疾病之一，＜有20%的CAP患者需要住；治療［1］，而在??；患者中有10%需要入住ICU治療［2］，以CAP為代表的下呼吸道感染是全球范圍內(nèi)病死率第四位的疾病［3］。CAP早期用藥不準(zhǔn)確使病程延長(zhǎng)、細(xì)菌耐藥率上升，了解我國(guó)不同人群的病原菌分布特咖，除了可以有效地指導(dǎo)臨床合理用藥，還能幫助我們采取針對(duì)性措施預(yù)防及控制其發(fā)生、流行?，F(xiàn)就近年來(lái)不同人群的CAP病原學(xué)研究進(jìn)展做簡(jiǎn)要概述。

1 CAP病原譜研究現(xiàn)狀

CAP的常見(jiàn)病原主要分為3大類：細(xì)菌、病毒及非典型病原（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等），此外還有真菌和原蟲(chóng)。CAP的病原體檢出率低，既往的研究顯示，30%～60%的CAP患者未能找到病原體［4］，其原因包括：①引起CAP的病原體復(fù)雜多樣；②細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低，小于10%，留取血、痰等標(biāo)本前使用抗生素是造成陽(yáng)性率低的重要原因；③分泌物采集方法：肺活檢、支氣管肺泡灌洗等有創(chuàng)性檢查難以推廣，直接通過(guò)鼻咽部吸痰或咽拭子標(biāo)本送檢，可靠性差，導(dǎo)致病原體檢出率降低；④檢測(cè)技術(shù)的靈敏度、檢測(cè)范圍的限制；⑤新的病原與病毒變異體的發(fā)現(xiàn)為臨床病原診斷提出更大的挑戰(zhàn)。

不同人群的病原體組成有所不同，兒童CAP的主要病原為細(xì)菌和病毒，年齡越小，病毒、革蘭陰性（G-）桿菌感染的可能性越大；住；時(shí)間越長(zhǎng)，細(xì)菌感染的比率隨之增高；青壯年CAP細(xì)菌感染占首位，但國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均顯示肺炎支原體感染已超過(guò)肺炎鏈球菌成為成人CAP的最常見(jiàn)的病原體，且以年齡≤50歲的青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的患者多見(jiàn)［4］；老年人因身體器官功能衰退，會(huì)出現(xiàn)代償能力降低、氣道屏障功能減退、免疫系統(tǒng)功能下降、呼吸道黏膜防御能力降低、合并多種慢性基礎(chǔ)性疾病等一系列問(wèn)題，這使得其CAP的發(fā)病概率及死亡率均高于青壯年，＜為后者的10倍。細(xì)菌是老年CAP的主要病原體，其中G-桿菌占老年CAP病原體（包括細(xì)菌、真菌和非典型病原體）的60%以上［5-7］。

2 CAP的細(xì)菌病原

CAP常見(jiàn)的細(xì)菌病原包括肺炎鏈球菌（Streptococcuspneumonia，SP）、流感嗜血桿菌（Haemophilus influenzae，HI）、金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SA）、卡他莫拉菌（Moraxelle catarrhalis，MC）、大腸埃希菌（Escherichia coli，E.coli）、肺炎克雷伯桿菌（Kleb siellia pneumonia，KPN）、表皮葡萄球菌（Staphylococcus epidermidis，SE）、銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）、鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumanii，AB）等。在世界范圍內(nèi)SP和HI是引起CAP的最主要細(xì)菌病原。但進(jìn)入20世紀(jì)80年代以來(lái)隨著抗生素的廣泛應(yīng)用、檢測(cè)技術(shù)的不斷提高以及人類機(jī)體同病原體的相互作用等因素，CAP的病原譜構(gòu)成正在逐漸發(fā)生改變。

2.1 兒童

在世界范圍內(nèi)，呼吸道感染是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的疾病之一，據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，呼吸道感染是僅次于早產(chǎn)的導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的第二位原因，在發(fā)達(dá)國(guó)家病原體主要為病毒，而發(fā)展中國(guó)家則以細(xì)菌為主［8］。細(xì)菌感染占兒童CAP病原的1/3～1/2，是兒童CAP常見(jiàn)病原。5歲以下接近50%的兒童肺炎死亡病例與SP和HI相關(guān)［9］。近年來(lái)隨著抗生素的廣泛使用，CAP的細(xì)菌病原學(xué)發(fā)生了一些變化。SP感染雖依然為主要致病菌，但G-桿菌如KPN、E.coli、MC和PA在兒童CAP中的感染率呈上升趨勢(shì)，甚至在某些地區(qū)已占有優(yōu)勢(shì)地位［10］。且兒童CAP病原菌分布與年齡有一定關(guān)系，低齡兒（≤3歲）主要致病菌為G-菌，大于3歲患兒則為肺炎鏈球菌［11］。

2.2 青壯年

細(xì)菌是青壯年CAP的主要病原，SP和HI仍然是常見(jiàn)致病菌［5，12-13］，但其占比在減少，KPN、PA等G-桿菌的地位在上升，甚至在部分地區(qū)已占主導(dǎo)地位。劉向欣等［14］對(duì)2011年10月～2012年9月唐山市6所醫(yī)院成人CAP致病菌調(diào)查顯示：唐山地區(qū)＜60歲組和≥60歲組成人CAP患者的致病菌均以G-桿菌為主（占全部菌株的78.97%），KPN為主要致病菌，檢出率為12.08%，其次是SP（4.53%）、AB（3.58%）、E.coli（3.40%）。

2.3 老年人

細(xì)菌是60歲以上老年人CAP的主要病原，隨著年齡增高，細(xì)菌感染所占比例不斷增大。有研究顯示，65歲以上老年CAP患者細(xì)菌感染比例高達(dá)81.31%［15］，其中又以G-桿菌感染為主［5］。林春生等［6］對(duì)2012年1～11月天津232例老年CAP患者痰及血清進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，G-桿菌占62.8%、革蘭陰性（G+）球菌占3.2%，支原體占9.0%，KPN為首位細(xì)菌病原；盧海躍等［7］對(duì)2012年1月～2013年12月浙江臨海市463例老年CAP患者的痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，G-桿菌占64.27%、G+球菌占26.36%、非典型病原菌占3.49%，其中G-桿菌主要為KPN（18.74%）、E.coli（14.81%）、PA（10.67%）、HI（10.24%），G+球菌以SP（12.64%）感染最為常見(jiàn)，SA（10.24%）。這種現(xiàn)象的原因考慮有：①老年人免疫力低下，可能反復(fù)住；，存在常見(jiàn)；內(nèi)感染病原菌定植的可能；②高齡、合并基礎(chǔ)疾病，均增加CAP患者G-桿菌感染的危險(xiǎn)。

國(guó)內(nèi)SP檢出率較之國(guó)外偏低，其原因考慮有：①入選前使用過(guò)抗生素，抗生素的應(yīng)用影響了G+菌的檢出［16］；②標(biāo)本送檢不及時(shí)；③檢測(cè)方法單一，國(guó)內(nèi)標(biāo)本采集多用痰或血液細(xì)菌培養(yǎng)一種檢測(cè)方法，國(guó)外多采用痰培養(yǎng)聯(lián)合血清學(xué)檢查的方法，或大多聯(lián)合應(yīng)用尿抗原檢測(cè)等多種方法。

3 CAP的病毒病原

由于檢測(cè)技術(shù)的限制，病毒引起的CAP的發(fā)病率被嚴(yán)重低估，全球每年近兩億人發(fā)生病毒相關(guān)性肺炎，兒童和成人各占一半［17］。CAP常見(jiàn)的病毒病原包括：呼吸道合胞病毒（Respiratory syncytial virus，RSV）、副流感病毒（Parainfluenza virus，PIV）、流感病毒（Influenza virus，IFV）腺病毒（Adenovirus，ADV）、人鼻病毒（Human rhinovirus，HRV）、冠狀病毒（Coronavirus，CoV）、柯薩奇病毒（Coxsackievirus，CA）、?？刹《荆‥chovirus，ECHO）、人巨細(xì)胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）等。

3.1 兒童

病毒是兒童CAP感染常見(jiàn)的病原，占兒童CAP的1/3～1/2，尤其在嬰幼兒時(shí)期和肺炎的初始階段，也是小兒CAP病原學(xué)區(qū)別于成人的重要特征。病毒總檢出率隨年齡增長(zhǎng)遞減，嬰兒組檢出率最高［18］，2歲以下兒童中＜80%的肺炎患兒源于病毒感染，0～2歲的嬰幼兒呼吸道病毒感染發(fā)生率明顯高于2～3歲幼兒和3歲以上的兒童［17］，這與3歲以下小兒免疫功能較差，呼吸道防御系統(tǒng)尚未完善有關(guān)。

兒童CAP常見(jiàn)病毒主要包括RSV，其次是PIV、IFV、ADV、HRV，不同區(qū)域主要病毒可有差異。其中RSV占50%及以上［18-19］，是兒童CAP首位病毒病原，在0～4歲兒童最常見(jiàn)［20］，且是兒童重癥CAP的主要病原體［21］。近年來(lái)隨著檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，新的病毒病原如人偏肺病毒（humanmetapneumovirus，hMPV）、人博卡病毒（human bocavirus，hBOV）等不斷從CAP患兒呼吸道標(biāo)本中檢出，hBOV、ADV也是兒童重癥CAP的重要病毒病原［22］。有研究結(jié)果顯示，ADV多見(jiàn)于6個(gè)月以上患兒，嬰兒組檢出率低于幼兒及學(xué)齡前兒童［18］。

3.2 青壯年及老年人

成年人CAP病原體中，病毒感染居第3位，檢出率＜為30%［23］，常見(jiàn)的有IFV、PIV、HRV、ADV、RSV等。青壯年CAP病毒病原以ADV為主，老年以PIV為主［24］。應(yīng)曉波等［13］于2013年5月～2014年5月對(duì)平陽(yáng)縣人民醫(yī)院就診的88例成人CAP患者標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)調(diào)查顯示，細(xì)菌檢出率為40.91%，病毒檢出率為25%，支原體檢出率為29.55%；石偉先等［20］對(duì)2012年1～12月北京市5家醫(yī)院就診的110例CAP患者的鼻咽抽吸物樣本進(jìn)行病毒檢測(cè)，病毒檢出率為27.27%，檢出率前3位是PIV（5.45%）、HRV（4.55%）、ADV（4.55%）。病毒檢出率隨年齡增長(zhǎng)而降低，兒童為42.5%、青壯年為20%、60歲以上的老年人為16.0%；于紅霞等［25］對(duì)128例成人CAP咽拭子多重PCR檢測(cè)病毒病原學(xué)，陽(yáng)性率為34.4%，前3位是甲型流感病毒（influenza virus A，F(xiàn)lu A）占22.7%，HRV、ADV各占15.9%。

4 CAP的非典型病原體

近年來(lái)非典型病原體CAP發(fā)病率有上升趨勢(shì)，受到了全世界的關(guān)注，在許多國(guó)家非典型病原體成為CAP主要病原體之一，在中國(guó)甚至成為了首位病原體［26］。非典型病原體主要指肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）、肺炎衣原體（Chlamydia pneumoniae，CP）和嗜肺軍團(tuán)菌（Legionella pneumophila，LP）等。美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)公布的CAP非典型病原體在病原體構(gòu)成中占3%～40%，多見(jiàn)于兒童及青壯年。

4.1 兒童

近年來(lái)，我國(guó)兒童CAP非典型病原體感染呈上升趨勢(shì)，陽(yáng)性率為50%左右［27-28］，其中MP感染占一半以上，逐漸成為兒童CAP的主要致病原。MP感染多見(jiàn)于3歲以上學(xué)齡前和學(xué)齡兒童，感染率隨年齡的增長(zhǎng)而增加［18，29］，高峰發(fā)病年齡為5～15歲。近年來(lái)其臨床特征也呈現(xiàn)新的變化趨勢(shì)，3歲以下嬰幼兒感染也屢見(jiàn)報(bào)道，難治和重癥病例明顯增多。

4.2 青壯年

我國(guó)多個(gè)地區(qū)的多項(xiàng)CAP病原體調(diào)查均顯示MP感染率已超過(guò)SP，成為成人CAP首位致病原。趙海峰等［5］對(duì)2011年北京同仁醫(yī)院的CAP病原學(xué)分析示，MP檢出率為17.5%，CP為12.0%，SP為7.3%，LP為3.5%，MP在所有病原體感染中居首位；鮑中英等［12］對(duì)2007年北京世紀(jì)壇醫(yī)院發(fā)熱門診就診的402例CAP患者病原學(xué)分析示，MP檢出率居首位（7.0%），高于SP（6.2%），成為我國(guó)成人CAP首位致病原；劉又寧等［4］于2006年對(duì)我國(guó)7個(gè)城市的665例成人CAP患者進(jìn)行病原學(xué)調(diào)查顯示，MP感染以≤50歲、無(wú)基礎(chǔ)病的青壯年多見(jiàn)。

4.3 老年人

非典型病原體感染率，隨年齡增長(zhǎng)而下降。劉慧等［15］對(duì)廣州市2009～2012年CAP的病原譜分析顯示，兒童（≤15歲）非典型病原體（MP、CP）感染率（25.99%）高于成年人（≥16歲）的5.12%（其中青壯年感染率為6.77%，65歲以上老年人為3.44%）。但近年來(lái)MP在老年人CAP中的感染率有上升趨勢(shì)，鐘雷等［30］對(duì)浙江某；2008～2012年315例老年CAP患者痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，SP的檢出率由34.8%逐年下降至18.8%，HI的檢出率由26.1%逐年下降至9.4%，KPN的檢出率由8.7%逐年上升至18.8%，MP的檢出率由13.0%逐年上升至31.3%，并得出結(jié)論：老年CAP的病原體構(gòu)成由以往以SP為主，逐漸變?yōu)橐訫P和G-菌感染為主。

5 CAP病原體混合感染

CAP病原體混合感染已逐漸受到人們的關(guān)注，檢出率為8%～40%。兒童CAP混合感染病原以細(xì)菌-病毒混合感染檢出率最高，其中以SP合并RSV感染最多見(jiàn)；其次為細(xì)菌-肺炎支原體混合，其中以SP合并MP感染最多見(jiàn)；再次為病毒-肺炎支原體混合，以ADV合并MP感染最多見(jiàn)［27，29，31］。多種病原菌混合感染以嬰兒最多見(jiàn)。劉又寧等［4］認(rèn)為成人CAP混合感染病原以細(xì)菌-非典型病原體感染為常見(jiàn)，MP是最常見(jiàn)的混合感染病原體。而歐洲地區(qū)報(bào)道，CP為混合感染常見(jiàn)病原體，CP合并SP多見(jiàn)［17］。

6 CAP病原體流行季節(jié)性

CAP病原體檢出率有季節(jié)性差異，細(xì)菌、呼吸道病毒、多病原混合感染在冬春季節(jié)多見(jiàn)［13，25，31］。肺炎支原體CAP則報(bào)道不一，有研究顯示夏秋季多發(fā)［18，27，31］，也有研究顯示冬春季節(jié)多發(fā)［29］，也有學(xué)者認(rèn)為非典型病原體檢出率無(wú)季節(jié)性差異［4］，考慮與地域、氣候等自然因素有關(guān)［32-33］。筆者認(rèn)為，秋冬季節(jié)室內(nèi)活動(dòng)多、空氣流通差及人員接觸密切，容易造成MP傳播而致病。提示冬春季節(jié)是預(yù)防CAP的重要時(shí)期。

綜上所述，近年來(lái)隨著抗生素的廣泛應(yīng)用、檢測(cè)技術(shù)的不斷提高以及人類機(jī)體同病原體的相互作用等因素，我國(guó)CAP的病原譜構(gòu)成已發(fā)生很大改變，且不同人群CAP病原分布存在明顯差異，各有其特咖。了解我國(guó)CAP的主要病原體和不同人群感染病原的主要種類，把握其季節(jié)性，從而為該病的防治提供幫助。

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Distribution characteristics on etiology of community acquired pneum onia in China

LIU Ce YE Fang
Beijing Chuiyangliu Hospital Affiliated to Tsinghua University，Beijing 100022，China

Community acquired pneumonia（CAP）is one of themost common infectious disease，occurs in winter and spring frequently，the common pathogens of CAP includes bacteria，viruses and atypical pathogens.In China，bacteria and viruses are themain pathogens of children CAP，Streptococcus pneumoniae is themost common bacteria pathogen，and respiratory syncytial virus is the most important viral pathogen；Mycoplasma pneumonia is the first pathogen of CAP among young adults；Gram-Negative bacillus is themain pathogens of CAP among the elderly，Klebsiellia pneumonia is themost common pathogenic bacteria of CAP among the elderly.The pathogens of CAP distribution varies significantly in different countries，districts，periods and age groups，closely monitoring ofmajor pathogens of CAP and categories of pathogens of patients in different age groups in our country not only helps to assist the clinical diagnosis and treatment，but also to guide preventionmeasures adoption in disease control.

Community acquired pneumonia；Etiology；Children；Young adults；Elderly

R743.33

A

1673-7210（2016）05（c）-0055-04

2016-02-15本文編輯：任念）

劉策（1982.9-），女，碩士；研究方向：傳染病學(xué)。

葉芳（1973.9-），女，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師，清華大學(xué)附屬北京市垂楊柳醫(yī)院血液科主任；研究方向：血液病的基礎(chǔ)和臨床研究。