缺血后適應(yīng)在急性ST段抬高性心肌梗死患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

劉文靜 常 超

河北省邯鄲市第一醫(yī)院心內(nèi)一科，河北邯鄲056000

缺血后適應(yīng)在急性ST段抬高性心肌梗死患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

劉文靜 常 超

河北省邯鄲市第一醫(yī)院心內(nèi)一科，河北邯鄲056000

急性ST段抬高性心肌梗死患者閉塞血管的開(kāi)通會(huì)帶來(lái)心肌再灌注損傷，臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)缺血后適應(yīng)可以改善急性心肌梗死再灌注帶來(lái)的損傷，如降低心肌梗死面積、改善遠(yuǎn)期心功能、減少心衰和嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率等，而近期的研究卻有了截然不同的觀咖：缺血后適應(yīng)組心肌梗死面積、左心室射血分?jǐn)?shù)、心衰、主要不良心血管事件發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，大型臨床試驗(yàn)還在繼續(xù)的研究中，而缺血后適應(yīng)的機(jī)制還有待進(jìn)一步的研究證明，本文就缺血后適應(yīng)的研究現(xiàn)狀與不同觀咖作一綜述。

缺血后適應(yīng)；急性ST段抬高性心肌梗死；應(yīng)用現(xiàn)狀

缺血性心肌?。╥schemic heart disease，IHD）是中老年人病死的主要原因［1］，而IHD中的ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是由于冠狀動(dòng)脈完全閉塞而導(dǎo)致相應(yīng)的心肌缺血壞死，因此在第一時(shí)間開(kāi)通閉塞血管完成心肌的再灌注對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。及時(shí)地開(kāi)通罪犯血管包括第一時(shí)間的溶栓治療和直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）可以有效地減少心肌梗死面積［2］，歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性STEMI治療指南推薦急診行PCI為首選治療方案［3］，但迅速地開(kāi)通罪犯血管實(shí)現(xiàn)再灌注會(huì)導(dǎo)致線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔（mitochondrial permeability thansition pore，MPTP）開(kāi)放、細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載、氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、再灌注時(shí)生理pH值快速恢復(fù)、細(xì)胞凋亡信號(hào)傳導(dǎo)等一系列反應(yīng)而帶來(lái)心肌再灌注損傷（ischaemia reperfusion injury，IRI）［4］。有學(xué)者在2003年首先提出了缺血后適應(yīng)（ischaemic postconditioning，IPost）的概念［5］：在開(kāi)通罪犯血管1 min內(nèi)給予短暫的再閉塞、再灌注多個(gè)循環(huán)，然后完全開(kāi)通罪犯血管，他們?cè)谌毙孕募」Ｋ滥Ｐ椭邪l(fā)現(xiàn)，開(kāi)通犯罪血管1min內(nèi)給予3個(gè)循環(huán)再閉塞30 s、再灌注30 s使心肌梗死面積縮小了44%。不僅如此，IPost還可以通過(guò)減輕心肌水腫、氧化應(yīng)激和中性粒細(xì)胞聚集從而減低再灌注損傷的發(fā)生，本文就IPost在研究進(jìn)展中的不同觀咖作一綜述。

1 IPost機(jī)制

IPost對(duì)心肌的保護(hù)機(jī)制目前還未完全闡明，其可能的機(jī)制主要是通過(guò)以下兩條途徑來(lái)完成的：①再灌注損傷激酶途徑（也稱R途徑）：通過(guò)細(xì)胞外自分泌物腺苷、緩激肽、阿片類(lèi)似物激活細(xì)胞表面的G蛋白偶聯(lián)受體，進(jìn)而激活下游磷脂酰肌醇3激酶-蛋白激酶B（PI3-kinase-PKB/Akt）通路和激酶1/2（Mek1/2-Erk1/2）通路，這兩條通路都可以通過(guò)GSK3β磷酸化減弱細(xì)胞內(nèi)的鈣超載、氧化應(yīng)激從而維持細(xì)胞內(nèi)pH的穩(wěn)定來(lái)抑制MPTP的打開(kāi)，另外PI3-kinase-PKB/ Akt通路還可以使eNOS磷酸化產(chǎn)生的NO直接作用于PCKε抑制MPTP的打開(kāi)；②生成激活因子增強(qiáng)途徑（SAFE途徑）：細(xì)胞因子受體激活酪氨酸蛋白激酶-信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子（JAK-STAT）通路也是通過(guò)糖原合成酶激酶3β（GSK3β）磷酸化抑制MPTP的打開(kāi)從而發(fā)揮心臟的保護(hù)作用；還有環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）也參與心肌的保護(hù)［6-7］。

2 IPost臨床研究

Staat等［8］對(duì)30例單支病變（前降支/右冠狀動(dòng)脈，LAD/RCA）、6 h內(nèi)的急性心肌梗死患者進(jìn)行隨機(jī)分組，試驗(yàn)組進(jìn)行4×1min缺血、1min再灌注，對(duì)照組直接行PCI，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組心肌梗死面積減少了36%，該臨床研究首次提示了IPost可以降低心肌梗死面積；Yang等［9］首次通過(guò)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（single photonemission computed tomography，SPECT）證明了IPost可以改善心肌存活率，對(duì)術(shù)后7 d的IPost組（n=23）和對(duì)照組（n=18）進(jìn)行SPECT檢測(cè)，結(jié)果提示IPost組心肌存活率比對(duì)照組高［（31.3± 8.6）%比（22.8±6.7）%，P＜0.05］，并且IPost可能會(huì)對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后有一定影響，而真正明確提出IPost可以改善患者長(zhǎng)期預(yù)后的是Thibault等［10］的研究，他們對(duì)急性心肌梗死術(shù)后患者進(jìn)行1年的隨訪，數(shù)據(jù)分析顯示在術(shù)后6個(gè)月行PESCT檢測(cè)平均靜息-再分布指數(shù)對(duì)照組和IPost組分別為（11.8±10.3）%和（19.5± 13.3）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04），術(shù)后1年由心臟彩超測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）IPost組比對(duì)照組提高17%（P＜0.05）。有薈萃分析顯示IPost可以改善心功能，降低心衰和嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率［11］。

3 IPost臨床療效的質(zhì)疑

隨著大量、隨機(jī)、多中心臨床試驗(yàn)研究對(duì)IPost產(chǎn)生了不同的觀咖看法，F(xiàn)reixa等［12］的臨床研究用心肌核磁（cardiac-MRI，cMRI）對(duì)術(shù)后1周、6個(gè)月的心肌梗死面積、心肌挽救指數(shù)及LVEF進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，IPost組（n=39）與對(duì)照組（n=40）心肌存活指數(shù)分別為（18.9±27.4）%和（30.9±20.5）%（P＜0.05），而兩組心肌梗死面積和LVEF沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究提示，IPost不僅對(duì)梗死心肌無(wú)明顯的保護(hù)作用，甚至還會(huì)帶來(lái)不利影響［13］。同樣Limalanathan等［14］將272例急性心?；颊唠S機(jī)分為IPost組和對(duì)照組，檢測(cè)患者術(shù)后4個(gè)月的梗死面積，結(jié)果顯示IPost組和對(duì)照組中位數(shù)分別為14.4%和13.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），該實(shí)驗(yàn)的臨床終咖：心肌壞死標(biāo)志物、心肌存活、射血分?jǐn)?shù)以及心臟不良事件的發(fā)生兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為了進(jìn)一步評(píng)估IPost對(duì)STEMI患者的臨床治療效果，Hu等［15］收集了1346例STEMI患者的數(shù)據(jù)信息對(duì)其進(jìn)行薈萃分析，IPost組的心衰發(fā)生率降低［風(fēng)險(xiǎn)率（RR）為0.533；95%可信區(qū)間（CI）為0.368～0.770］；而IPost對(duì)這兩組的非致命性心肌再梗死（RR：2.746；95%CI：1.007～7.488）和主要不良心血管事件（RR：0.876；95%CI：0.671～1.144）的發(fā)生影響不大。

4 IPost進(jìn)一步研究

5 IPost的影響因素

IPost的時(shí)機(jī)對(duì)患者是否受益也有很大影響，Yang等［17］的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，在再灌注30 s內(nèi)行IPost效果最佳，超過(guò)10 min則無(wú)效，其又進(jìn)一步在臨床試驗(yàn)中驗(yàn)證了急性心肌梗死患者在6 h內(nèi)采用IPost聯(lián)合PCI開(kāi)通閉塞血管對(duì)減少患者心肌梗死面積和MACEs的發(fā)生率優(yōu)于6～12 h的患者［18］；而具體的再灌注/再缺血持續(xù)時(shí)間的不同也影響IPost的效果［19］，另有研究提示患者性別、年齡、用藥情況、伴隨疾病、個(gè)體差異等條件也會(huì)對(duì)IPost有不同的影響［20-22］。

綜上所述，IPost可以通過(guò)抑制MPTP的打開(kāi)、減輕細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載、氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、調(diào)節(jié)再灌注時(shí)生理pH值等途徑對(duì)心肌缺血起到一定的保護(hù)作用，但I(xiàn)Post對(duì)STEMI患者的心肌梗死面積、再灌注損傷、心衰、患者再入；率、遠(yuǎn)期預(yù)后等影響還存在不同觀咖，目前關(guān)于IPost的研究還缺乏大型的臨床試驗(yàn)及長(zhǎng)期的隨訪調(diào)查來(lái)觀察IPost對(duì)STEMI患者短期以及長(zhǎng)期預(yù)后的影響，雖然IPost是一種新的方法，但I(xiàn)Post能否使患者受益，其應(yīng)用與臨床治療仍需不斷地研究和探索。

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App lication status of ischem ic postconditioning in patients w ith acute ST-segm ent elevation m yocardial infarction

LIUWenjing CHANG Chao
The First Department of Cardiology，the First Hospital of Handan City，Hebei Province，Handan 056000，China

The recanalization of blocking blood vessel in patientswith ST-segment elevation myocardial infarction will bringmyocardial reperfusion injury，clinical trials find that ischemic postconditioningmay improve the injury caused by reperfusion following acute myocardial infarction，such as reducingmyocardial infarct area，improving cardiac function in future，decreasing the incidence of heart failure and severe arrhythmia，and so on.But recent studies have different points of view:myocardial infarct area，left ventricular ejection fraction，heart failure，the incidence of major adverse cardiovascular events in ischemic postconditioning group have no statistically significant differences compared with control group，large-scale clinical trials are still on study，the mechanism of ischemic postconditioning remains to be proved by further research，this papermakes a review on the research status and different opinions of ischemic postconditioning.

Ischemic postconditioning；Acute ST-segment elevationmyocardial infarction；Application status

R542.22

A

1673-7210（2016）05（c）-0052-03

2016-02-06本文編輯：張瑜杰）

河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目（16277714D）；河北省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重咖課題計(jì)劃項(xiàng)目（20160020）。

劉文靜（1991.3-），女，河北工程大學(xué)2015級(jí)心血管內(nèi)科專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：心血管內(nèi)科。

常超（1973.8-），博士，主任醫(yī)師，教授；研究方向：冠心病診治、心血管病介入治療。