甲狀腺癌：早期診斷，規(guī)范治療才是“正解”——訪解放軍總醫(yī)院普通外科田文教授

文/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》記者　王　麗

甲狀腺癌：早期診斷，規(guī)范治療才是“正解”——訪解放軍總醫(yī)院普通外科田文教授

文/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》記者王麗

前不久，一篇題為《從今往后，有一種甲狀腺腫瘤將不再被認(rèn)定成癌癥》的文章在微信朋友圈大肆傳播，但很快便被專業(yè)醫(yī)學(xué)人士證實為對英文文獻(xiàn)的曲解，原文作者的觀點是建議對甲狀腺包裹性濾泡亞型乳頭狀癌無浸潤者單獨列出來，對其可以采取腺葉切除術(shù)；而對于浸潤性包裹性濾泡亞型乳頭狀癌，則還是老辦法處理。此曲解觀點雖已被澄清，但關(guān)于甲狀腺癌的諸多錯誤認(rèn)識，仍廣泛存在于社會公眾之中，在各種媒體渠道中傳播。

針對上述疑惑，近日，本刊記者面對面采訪了解放軍總醫(yī)院普通外科田文教授，請他對甲狀腺癌認(rèn)知、診斷和治療上的誤區(qū)進(jìn)行了“正解”。

甲狀腺癌發(fā)病“井噴”真相

田文教授首先介紹道，甲狀腺癌是常見的頭頸部惡性腫瘤，其病理學(xué)類型包括甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌、未分化型甲狀腺癌和甲狀腺髓樣癌。其中，甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡狀癌因癌細(xì)胞分化較好而被稱為分化型甲狀腺癌，其在甲狀腺癌中的占比超過90%。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，在全球范圍內(nèi)，甲狀腺癌的發(fā)病率以每年4%的速率逐年上升，成為全身增長最快的一種癌癥。2014年WHO公布的全球癌癥報告顯示，甲狀腺癌已是女性第8位最常見的惡性腫瘤，在男性中排第18位；其中，韓國女性人群甲狀腺癌發(fā)病率居全球之首，高達(dá)89/10萬，是該國女性最常見的惡性腫瘤。我國多個腫瘤監(jiān)測點數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌發(fā)病率近年也有所增加。我國國家癌癥中心于今年在CA CANCER JCLIN雜志發(fā)布的中國2015年癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：年新發(fā)甲狀腺癌90000人，其中男性22000人，女性67900人。年甲狀腺癌病死6800人，男性2500人，女性4300人。在30歲以下的年輕女性中，甲狀腺癌的發(fā)病率位居惡性腫瘤第一位。

然而，發(fā)病率的上升是否真的說明甲狀腺癌發(fā)病人數(shù)在呈“井噴”式增多？對此，田文教授認(rèn)為，甲狀腺癌的確在增加，不過以往臨床中，要么是患者出現(xiàn)了明顯的甲狀腺腫塊，要么靠醫(yī)生的觸診來發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。隨著人們健康意識的提高，定期查體越來越被重視。從門診就診患者情況來看，絕大多數(shù)甲狀腺疾病是通過查體發(fā)現(xiàn)的；尤其是超聲的靈敏度增加，使得甲狀腺結(jié)節(jié)在很小的情況下就能被發(fā)現(xiàn)。目前甲狀腺疾病發(fā)病率越來越高的狀況，部分原因是以前很多患病的人沒被檢查出來。

關(guān)于甲狀腺癌“過度診斷、過度治療”的誤讀

據(jù)記者了解，B超是目前檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的首選手段。根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點可以初步判斷其性質(zhì)，良性結(jié)節(jié)一般邊界清晰，形態(tài)規(guī)整，無明顯異常血流，無鈣化。對于難以判斷良惡性的結(jié)節(jié)需要進(jìn)一步行CT、MRI、細(xì)胞穿刺等檢查來確定。據(jù)田文教授介紹，甲狀腺結(jié)節(jié)中85%以上為良性，一般不需要處理，但如果結(jié)節(jié)太大壓迫器官，或者影響外觀，或者長得位置偏下，比如胸骨后面，容易壓迫氣管，就需要進(jìn)行手術(shù)切除，而且目前尚沒有更好的辦法取代手術(shù)治療。

田文教授接著介紹道，良性甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的臨床處理及預(yù)后差異很大，如不能及時準(zhǔn)確地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，對甲狀腺癌病人則意味著延遲診斷或誤診，從而耽誤了治療。目前在大眾中爭議較多的是關(guān)于甲狀腺微小乳頭狀癌的治療。甲狀腺微小乳頭狀癌是指腫瘤最大直徑不超過10mm的甲狀腺乳頭狀癌，是甲狀腺癌各分型中最輕的一種。隨著近年來超聲及超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺微小乳頭狀癌的發(fā)病率增長顯著，多數(shù)甲狀腺微小癌患者進(jìn)展緩慢且預(yù)后較好。據(jù)記者了解，有文章稱，雖然甲狀腺微小癌的發(fā)病率顯著上升，但死亡率增加并不明顯，故而認(rèn)為甲狀腺微小癌不治療并不會增加死亡率，并認(rèn)為其存在過度診斷和過度治療。談及此，田文教授明確表達(dá)了自己的觀點。他說，對于任何惡性疾病，早期診斷和治療都至關(guān)重要，不僅能夠節(jié)約整個社會的醫(yī)療資源，也能在一定程度上提高患者的長期存活率，最終使患者獲益。國外有對甲狀腺微小癌患者的回顧性研究顯示，約11.0%的甲狀腺微小癌有甲狀腺外擴(kuò)散，28.0%存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。諸多研究表明，甲狀腺外擴(kuò)散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯增加了分化型甲狀腺癌患者的死亡風(fēng)險?？梢?，甲狀腺微小癌的早期診斷與干預(yù)十分必要。至于甲狀腺癌手術(shù)并發(fā)癥則與術(shù)者經(jīng)驗顯著相關(guān)，熟練掌握技術(shù)者可使甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降低約50%。一項對768例甲狀腺癌患者資料的回顧性分析顯示，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的患者住院時間和費用顯著低于非體檢發(fā)現(xiàn)者。這也表明，甲狀腺癌的早期診斷不但對其治療具有積極意義，而且可減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

追溯如上原因，田文教授分析認(rèn)為，此觀點主要來自于某文獻(xiàn)報道——近10年來，韓國甲狀腺癌患病年增長率約為25.0%，2009年甲狀腺微小癌占該國所有甲狀腺癌病例的43.1%；隨著國家癌癥篩查項目的實施和超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，甲狀腺微小癌的檢出率增高，導(dǎo)致甲狀腺癌發(fā)病率隨之升高，而90%被診斷為甲狀腺癌的患者均接受了手術(shù)治療。因此，文章建議停止甲狀腺癌超聲篩查，從而避免因診治甲狀腺癌導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)壓力和公眾恐慌。對此田文教授指出，這種不支持早期甲狀腺癌篩查的觀點，其原因是來源于社會壓力與經(jīng)濟(jì)壓力，并非疾病本身因素。當(dāng)前應(yīng)更關(guān)注如何提高甲狀腺癌的診治水平，而不是擔(dān)憂甲狀腺癌病例的檢出。

甲狀腺癌的規(guī)范化診治需加強(qiáng)

據(jù)記者了解，2012年之前，我國由于缺乏甲狀腺癌的診療規(guī)范，國內(nèi)各級醫(yī)院和地區(qū)的甲狀腺癌診療方式差別較大，僅甲狀腺切除術(shù)就有十幾種，如甲狀腺癌根治術(shù)、甲狀腺腫塊切除術(shù)、單側(cè)甲狀腺切除術(shù)、部分腺葉切除術(shù)、腺葉次全切除術(shù)、腺葉+峽部+對側(cè)腺葉全切除術(shù)、雙側(cè)腺葉近全切除術(shù)、雙側(cè)腺葉全切除術(shù)等；而甲狀腺癌的淋巴結(jié)清掃范圍則更為混亂。術(shù)后131I治療接受程度低，治療流程欠規(guī)范，對促甲狀腺激素抑制治療概念的理解存在誤區(qū)，比如，將其等同于甲狀腺激素替代治療，對促甲狀腺激素抑制治療的獲益認(rèn)識不足，治療目標(biāo)不明確等。

田文教授曾對國內(nèi)外以甲狀腺癌患者存活率為研究終點的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行過系統(tǒng)分析，他發(fā)現(xiàn)，我國部分三甲醫(yī)院的分化型甲狀腺癌患者10年存活率與國外研究數(shù)據(jù)相當(dāng)，說明這些三甲醫(yī)院的甲狀腺癌診療水平已與國際接軌；但從我國官方發(fā)布的數(shù)據(jù)來看，我國與國外的甲狀腺癌患者存活率差異仍較大。田文教授分析認(rèn)為，這種差異可能來源于基層醫(yī)院和二級醫(yī)院的診治水平參差不齊。據(jù)文獻(xiàn)報道，20世紀(jì)40年代，美國甲狀腺癌患者的5年存活率僅為64.0%。然而，經(jīng)過推廣規(guī)范化治療后，2013年甲狀腺癌患者5年相對存活率提高到了98.2%。由此可見，規(guī)范化的診治將有助于提升我國整體甲狀腺癌治療水平。

另據(jù)田文教授介紹，2012年我國發(fā)布了首個甲狀腺癌相關(guān)的指南《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》，對甲狀腺癌的診斷、治療和隨訪均有基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的明確推薦。診斷方面明確了甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別是評估要點；治療方面強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療、術(shù)后131I治療和促甲狀腺激素抑制治療是分化型甲狀腺癌的主要治療方法；同時，規(guī)范了分化型甲狀腺癌的術(shù)式，即全或近全甲狀腺切除術(shù)、甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。根據(jù)治療目的，將術(shù)后131I治療分為清甲治療和清灶治療兩種，并規(guī)范了治療前評估、治療劑量和治療后療效評估等流程。此外，還明確了分化型甲狀腺癌術(shù)后促甲狀腺激素抑制治療概念以及分化型甲狀腺癌患者的風(fēng)險分層，根據(jù)其復(fù)發(fā)風(fēng)險分層和促甲狀腺激素抑制治療副反應(yīng)風(fēng)險分層共同確定促甲狀腺激素抑制治療目標(biāo)。田文教授建議，臨床上必須嚴(yán)格遵照指南進(jìn)行規(guī)范化診療，以提高我國甲狀腺癌患者的存活率。

呼吁重視術(shù)中功能保護(hù)的理念

甲狀腺位于頸部氣管前方。甲狀腺手術(shù)是一項精細(xì)的操作，手術(shù)難點在于，徹底切除病灶的同時，如何保護(hù)好甲狀腺周圍的喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。術(shù)中如果傷及喉返神經(jīng)，術(shù)后會發(fā)生聲音嘶啞的并發(fā)癥；如果損傷了喉上神經(jīng)，術(shù)后則會發(fā)生喝水嗆咳現(xiàn)象。聲音嘶啞和喝水嗆咳都會在一定程度上影響患者的生活和工作。甲狀旁腺負(fù)責(zé)人體的鈣代謝、骨磷代謝，如果功能低下就會表現(xiàn)為缺鈣，出現(xiàn)抽筋等癥狀；如果甲狀旁腺功能亢進(jìn)，會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松等問題。如果術(shù)中甲狀旁腺損傷，患者術(shù)后將會出現(xiàn)低鈣、手足抽搐、口周麻木，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重影響甲狀腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量及預(yù)后。

為了減少甲狀腺手術(shù)中的神經(jīng)損傷和功能損傷，近年，田文教授與國內(nèi)一批優(yōu)秀專家共同引進(jìn)了國際最新的技術(shù)和理念。例如，神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)可以在術(shù)中監(jiān)測神經(jīng)的走向，手術(shù)時首先把神經(jīng)找出來、保護(hù)好，然后就可以放心大膽地把其他部位切掉。納米碳可以保護(hù)甲狀旁腺，納米碳打入甲狀腺之后甲狀旁腺不顯影，淋巴和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)顯影，這樣把顯影帶顏色的東西去掉，不顯影的東西留下來，就可以提高甲狀旁腺功能保護(hù)。這些新技術(shù)的應(yīng)用大大提高了甲狀腺手術(shù)的安全性。作為中國醫(yī)師協(xié)會外科分會甲狀腺委員會主任委員，田文教授牽頭制訂并分別于2013年和2015年發(fā)布了《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南》和《甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)專家共識》。為了更好地推廣神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)和重視甲狀旁腺的作用與保護(hù)技巧，今年，中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀腺疾病專業(yè)委員會還專門成立了神經(jīng)監(jiān)測學(xué)組和甲狀旁腺保護(hù)學(xué)組。田文教授表示，希望在上述指南的指導(dǎo)下，規(guī)范化地開展術(shù)中對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的尋找和保護(hù)，進(jìn)一步降低喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷的發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性和有效性，讓更多外科醫(yī)生獲得規(guī)范化的指導(dǎo)、培訓(xùn)和提高。

采訪到最后，田文教授呼吁，臨床工作的當(dāng)務(wù)之急，是要摒棄甲狀腺癌固有的治療觀念，走出誤區(qū)，堅決反對非規(guī)范化治療。除提高甲狀腺癌的早期篩查率外，還要重視臨床診療指南的貫徹實施，推行個體化、規(guī)范化的綜合治療策略，以規(guī)范化外科手術(shù)治療為主，并積極進(jìn)行藥物治療和放射治療等輔助治療；改進(jìn)甲狀腺專業(yè)科室建設(shè)及長期管理模式，盡快普及和加強(qiáng)全國各級醫(yī)院甲狀腺癌診治規(guī)范的理論和實踐培訓(xùn)，不斷提高我國甲狀腺癌的總體診療水平，改善患者預(yù)后。

據(jù)記者了解，剛剛參加完“第六屆湖北省乳腺甲狀腺高峰論壇”的田文教授，很快又將啟程奔赴杭州參加“‘成甲立業(yè)’2016甲狀腺癌規(guī)范化診治學(xué)術(shù)研討會”，屆時田文教授將在會上就中國甲狀腺癌診治現(xiàn)狀與同行進(jìn)行交流。6月底，田文教授還將參加“2016廣州甲狀腺癌臨床診治論壇”，向參會醫(yī)師介紹甲狀腺癌的外科治療進(jìn)展。9月初，作為大會主席，田文教授將在廣州出席第五屆中國醫(yī)師協(xié)會甲狀腺外科高峰論壇。作為我國甲狀腺外科領(lǐng)域的學(xué)術(shù)帶頭人，田文教授帶領(lǐng)團(tuán)隊積極為我國甲狀腺疾病的臨床和科研事業(yè)貢獻(xiàn)著自己的力量，將自己所學(xué)傳遞給更多的同行，為我國甲狀腺外科人

專家簡介

田文，主任醫(yī)師、教授、研究生導(dǎo)師。全國甲狀腺外科、疝和腹壁外科專業(yè)學(xué)術(shù)帶頭人，中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀腺疾病專業(yè)委員會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會外科分會甲狀腺委員會主任委員，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝與腹壁外科專業(yè)學(xué)組副組長，全軍外科學(xué)疝與腹壁外科專業(yè)學(xué)組副組長，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會外科委員會副主任委員。近年來成功開展了甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)、甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)及甲狀旁腺移植技術(shù)，避免了疑難甲狀腺術(shù)中神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能損傷，技術(shù)處于國內(nèi)領(lǐng)先水平；開展了甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)，切口隱蔽，美容效果好。才的培養(yǎng)不辭辛勞。