從陽(yáng)明經(jīng)表證論治急性化膿性扁桃體炎※

蘇均維　巫大平

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診部，廣東　528253）

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從陽(yáng)明經(jīng)表證論治急性化膿性扁桃體炎※

蘇均維1巫大平2

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診部，廣東528253）

摘要：急性化膿性扁桃體炎是臨床常見(jiàn)的發(fā)熱性疾病，屬中醫(yī)之“乳蛾”范疇。作者分析扁桃體在陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)的循經(jīng)走向，以及急性化膿性扁桃體發(fā)病時(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，認(rèn)為急性化膿性扁桃體炎的發(fā)病符合陽(yáng)明表證的病機(jī)特點(diǎn)，提出急性化膿性扁桃體炎可從陽(yáng)明表證論治的新觀點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：急性化膿性扁桃體炎；陽(yáng)明表證；乳蛾

急性化膿性扁桃體炎是臨床常見(jiàn)的一種發(fā)熱性疾病，該病可見(jiàn)于各年齡人群，以兒童及青壯年多發(fā)。常繼發(fā)于急性上呼吸道感染，有受涼、勞累等誘因，春秋兩季氣溫變化時(shí)多發(fā)。主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌。該病有一定傳染性，可通過(guò)飛沫、食物或直接接觸等途徑傳染。起病較急，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，以反復(fù)的高熱常見(jiàn)，伴或不伴惡寒，咽部劇痛，不敢吞咽，疼痛常放射至耳部或同側(cè)頭顳側(cè)，可伴有輕重程度不等的急性咽炎和淋巴結(jié)腫大[1]，急性化膿性扁桃體炎可誘發(fā)風(fēng)濕性心臟病、慢性腎炎等慢性全身免疫性疾病[2]。由于病因明確為細(xì)菌感染，治療上常以抗生素治療，隨著抗生素的文泛應(yīng)用、濫用，耐藥菌層出不窮，使得抗生素治療的臨床療效下降，抗生素副反應(yīng)越發(fā)明顯[3]。

1　急性化膿性扁桃體炎中醫(yī)認(rèn)識(shí)

急性化膿性扁桃體炎當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“乳蛾”范疇[4]。清代許梿在《咽喉脈證通論·乳蛾第四》說(shuō)“此證因嗜酒肉熱物過(guò)多，熱毒積于血分，……。其狀或左或右，或紅或白，形如乳頭，故名乳蛾。一邊腫曰單蛾，兩邊腫曰雙蛾，或前后皆腫，白腐作爛，曰爛頭乳蛾?！鼻宕t(yī)高秉鈞在《瘍科心得集·卷上》曰“夫風(fēng)溫客熱，首先犯肺，化火循經(jīng)上逆入絡(luò)，結(jié)聚咽喉，腫如蠶蛾，故名喉蛾……或生于一偏為單蛾，或生于兩偏為雙蛾”，可見(jiàn)，嗜食辛辣肥甘厚味、外感邪氣，邪熱上犯喉核為乳蛾發(fā)病的重要病因病機(jī)。陽(yáng)熱之邪，其性熱，故其人必發(fā)熱；其性炎上，必犯上位，邪熱熏灼喉核，其處必痛，故發(fā)熱、咽痛為乳蛾必有之證。

2　扁桃體在陽(yáng)明經(jīng)的經(jīng)脈循行當(dāng)中

扁桃體從解剖位置上，相當(dāng)于中醫(yī)之“喉嚨”、“咽”、“喉嗌”、“口”等?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“胃足陽(yáng)明之脈。起于鼻之交頞中，旁納太陽(yáng)之脈，下循鼻外，入上齒中，還出挾口，環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過(guò)客主人，循發(fā)際，至額顱；其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，……”?！鹅`樞·經(jīng)筋》：“足陽(yáng)明之筋……至缺盆而結(jié)，上頸，上挾口……”手陽(yáng)明大腸經(jīng)：《靈樞·經(jīng)脈》“大腸手陽(yáng)明之脈……其支者，從缺盆上頸貫頰”《靈樞·經(jīng)別》：手明陽(yáng)之正……走大腸，屬于肺，上循喉嚨，出缺盆，合于陽(yáng)明也?！鹅`樞·經(jīng)別》足陽(yáng)明之正……上通于心，上循咽出于口，……還系目系，合于陽(yáng)明?！鹅`樞·經(jīng)脈》中說(shuō)：“足陽(yáng)明之別，……其別者……下絡(luò)喉嗌”。可見(jiàn)，咽喉(扁桃體)與陽(yáng)明經(jīng)在經(jīng)脈、經(jīng)筋、別絡(luò)等存在著密切的關(guān)系。

3　陽(yáng)明經(jīng)之病往往及咽

如《靈樞·經(jīng)脈》：“大腸手陽(yáng)明之脈，……是主津液所生病者，目黃，口干，鼽衄，喉痹”，“胃足陽(yáng)明之脈，……是主血所生病者，……鼽衄……喉痹”，《靈樞·經(jīng)脈》云:“胃足陽(yáng)明之脈……是動(dòng)則病……頸腫喉痹”、“胃足陽(yáng)明之脈……是主血所生病者……喉痹”?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“足陽(yáng)明之別，名日半隆……其病氣逆，則喉痹?！秱s病論》原文198條“陽(yáng)明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛”?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明篇》：“咽主地氣……咽乃陽(yáng)明水谷之道，屬胃而主地”。咽喉與陽(yáng)明胃的關(guān)系密切，脾胃健運(yùn)才能運(yùn)化水谷之氣，精微得以上承咽喉，咽喉才能發(fā)揮正常生理功能。陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，最善腐熟水谷，辛辣肥甘酒肉入胃，陽(yáng)熱應(yīng)運(yùn)而生；或外感邪氣，入傳陽(yáng)明化熱，火性炎上，陽(yáng)熱循經(jīng)上犯咽喉，熱毒積聚，結(jié)于喉核而成膿。

3　急性化膿性扁桃體炎的病機(jī)為陽(yáng)明經(jīng)表證

3.1陽(yáng)明表證的提出陽(yáng)明經(jīng)表證在張仲景的《傷寒論》中并未提及，只在條文中零散提及，《傷寒雜病論·辨陽(yáng)明病脈證并治》：“陽(yáng)明病外證云何?答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！贝送庾C，便可理解為表證。如原文第234條“陽(yáng)明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也……”，又如原文第235條“陽(yáng)明病，脈浮，無(wú)汗而喘者，發(fā)汗則愈……”。這些條文所講的陽(yáng)明病從其證、脈和以往后的治法，方藥，均表明其處于表證階段。《醫(yī)宗金鑒》中對(duì)陽(yáng)明表證也有描述：“經(jīng)病則有邪已傳陽(yáng)明而太陽(yáng)之表未罷，兼見(jiàn)頭痛惡寒無(wú)汗之太陽(yáng)證者……”。然此階段往往較短，《傷寒論》原文第184條“陽(yáng)明居中，主土也，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽(yáng)明病也。”陽(yáng)明表證中六經(jīng)辨證中并無(wú)正文提及，但經(jīng)后世醫(yī)學(xué)總結(jié)歸納[5]，得出陽(yáng)明表證為陽(yáng)明癥早期階段，表現(xiàn)為發(fā)熱重，惡寒輕，無(wú)汗或汗大出，汗出熱不退。筆者認(rèn)為此階段理解為太陽(yáng)陽(yáng)明合病并不恰當(dāng)，辨其為陽(yáng)明表證理由有二，其一因?yàn)槠淅碇畏剿幰哑x太陽(yáng)病的證治思路。太陽(yáng)病綱領(lǐng)“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，然此階段病性為“不惡寒，反惡熱”，脈洪或滑，病性轉(zhuǎn)熱無(wú)從質(zhì)疑，病位也偏離太陽(yáng)表證，麻桂之辛溫解表劑力有不逮。實(shí)熱必清，此時(shí)非清解實(shí)熱之陽(yáng)明方不能勝任。其二，《傷寒論》原文第179條“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”，由于此階段里津未耗，燥屎未結(jié)，里實(shí)熱未成，故又非承氣類方證之辨。筆者認(rèn)為此階段熱勢(shì)正盛，熱盛必傷津耗液，若此階段未能清熱保津，此后必成陽(yáng)明腑實(shí)之里實(shí)熱證。

急性化膿性扁桃體炎發(fā)病往往見(jiàn)反復(fù)的高熱，惡寒，咽痛劇烈，咽核成膿，病熱反復(fù)，直到膿盡。清代程永培在《咽喉經(jīng)驗(yàn)秘傳·治法凡例》說(shuō)：“凡患喉癥……若至第三日，憎寒壯熱，其勢(shì)必重，……乃內(nèi)有實(shí)火，……?！笨梢?jiàn)，急性化膿性扁桃體的病因病機(jī)為實(shí)火，其性為實(shí)熱，與陽(yáng)明表證之病機(jī)不謀而合。

4　辨證治療

陽(yáng)明表證本為邪熱之證是由于邪氣犯肺，肺中熱盛，氣逆?zhèn)?，故?jiàn)汗而身熱不解，口渴喜飲，脈滑而數(shù)。此時(shí)急當(dāng)清泄陽(yáng)明之熱，解熱透表。所以方選麻杏石甘加葛根湯。

4.1葛根為陽(yáng)明表證之主藥葛根[6]，為豆科植物野葛的干燥根，習(xí)稱野葛。秋、冬二季采挖，趁鮮切成厚片或小塊；干燥。甘、辛，涼。有解肌退熱，透疹，生津止渴，升陽(yáng)止瀉之功?！侗静菥V目》[7]云：葛根乃陽(yáng)明經(jīng)藥，兼入脾經(jīng)，脾主肌肉?！侗静萁?jīng)疏》：“葛根，解散陽(yáng)明溫病熱邪主要藥也，故主消渴，身大熱，……”《本草匯言》：“葛根，清風(fēng)寒，凈表邪，解肌熱，止煩渴。瀉胃火之藥也……”《本草正義》：“葛根，氣味皆薄，最能升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣……”由上可見(jiàn)，葛根的歸經(jīng)為陽(yáng)明經(jīng)，治療陽(yáng)明之證之要藥，非葛根莫屬也?，F(xiàn)代研究分析[8]表明葛根可使巨噬細(xì)胞的異物吞噬功能活化，而使初期感染狀態(tài)下的異物排除功能增強(qiáng)，在病原體引發(fā)的炎癥反應(yīng)中起到重要的抵御作用。另外，其在心血管等方面也有重要作用[9]。

4.2麻杏石甘加葛根湯方析葛根性甘、涼，最善解肌退熱熱透表生津，麻黃性辛、溫，善發(fā)汗解表，能宣肺而泄邪，取其是“火郁發(fā)之”之義。石膏性辛甘，大寒，辛寒直折最善清熱瀉火降煩，麻黃配石膏轉(zhuǎn)辛溫為辛涼，宣肺而不助熱，清肺而不留邪，配以杏仁，使肺氣得降，肅降有權(quán)。炙甘草既能益氣和中，以能與葛根、石膏合而生津止渴。

5　醫(yī)案舉例

王某，男，21歲。2015年7月初來(lái)診。因發(fā)熱、咽痛3天來(lái)診?；颊甙l(fā)病1周前曾患“感冒”，一直有鼻塞流涕咽痛之癥，自服維C銀翹片以及病毒唑數(shù)日未見(jiàn)緩解，3天前始發(fā)熱，熱勢(shì)兇猛，最高40度，汗出熱可退至38度左右，旋即復(fù)作，咽痛如割，不敢吞咽，曾于某醫(yī)院就診，診斷為急性化膿性扁桃體炎，靜脈滴注青霉素以及痰熱清2天，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，來(lái)診?？滔掳Y見(jiàn)：高熱無(wú)汗，體溫40.3攝氏度，精神疲倦，面紅目赤，口干舌燥，咽痛劇烈，不敢進(jìn)食，呼氣灼熱感，小便色黃，舌紅苔黃，脈浮滑數(shù)有力。雙側(cè)扁桃體II度腫大，膿點(diǎn)膿苔可見(jiàn)。查血常規(guī)：白細(xì)胞：12×109/L，N：86%。病屬乳蛾，辨證為陽(yáng)明表證，方從麻杏石甘湯加葛根加減：葛根30 g，麻黃10 g（先煎），杏仁15 g（打碎），生石膏30 g，炙甘草5 g，馬勃5 g，藿香10 g（后下）。日1劑，水煎分2~3次口服，共2劑。2日后復(fù)診，訴藥后汗出，熱勢(shì)漸退?，F(xiàn)熱已退至37.5攝氏度，咽痛基本消失，仍神疲乏力，查雙扁膿點(diǎn)已消失，考慮熱病后期傷陰耗液，繼進(jìn)竹葉石膏湯2劑而愈。

按：本患者為外感風(fēng)熱之邪，太陽(yáng)之邪未解，邪熱里傳陽(yáng)明，熏灼咽核成膿，發(fā)熱重，不惡寒，面紅目赤，口干舌燥，小便色黃，脈滑有力皆為一派陽(yáng)明之熱象，治當(dāng)以清解陽(yáng)明之熱，透膿外出，以免邪熱進(jìn)一步循經(jīng)傳里形成里實(shí)熱的陽(yáng)明里證。眾所周知，麻杏石甘湯為傷寒經(jīng)方，用于治療邪熱郁肺之實(shí)證，筆者認(rèn)為，在此案中，在麻杏石甘湯基礎(chǔ)上加用葛根，且重用葛根，其作用有二，一者取其清熱生津，伍石膏辛寒直折，最善清解火熱之邪。其二，取其透邪外出之功，伍麻黃以解肌透表，使陽(yáng)明之邪得以外泄，不致于里傳成逆。值得一提的是，葛根芩連湯中葛根的用意[10]，醫(yī)圣正是取其逆勢(shì)透邪外出之功，“逆流挽舟”之法遂被中醫(yī)界稱道。筆者認(rèn)為，“逆流挽舟”中葛根的作用至關(guān)重要，麻杏石甘加葛根湯之妙在于葛根逆勢(shì)透邪外出之功效，與葛根芩連湯之“逆流挽舟”有異曲同工之妙，在臨證中應(yīng)重用，方能奏效。臨證當(dāng)辨證、辨經(jīng)相結(jié)合，隨證治之。若拘泥于原文“下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”，恐怕本方當(dāng)列為禁忌癥，望而卻步。如若此，恐有違醫(yī)圣之意。

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Treatment for Acute Suppurative Tonsillitis from Exterior Syndrome of Yang Mingjing

SU Junwei1,WU Daping2
(EmergencyDepartment,GuangdongHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,GuangdongProvince,Foshan528253,China)

Abstract:Acute suppurative tonsillitis is a common clinical febrile disease,just like nippled moth in TCM.The Author analyzed the position of the tonsillitis in Yang Mingjing and the pathogenesis characteristic of acute suppurative tonsillitis,and gave the new viewpoint that acute suppurative tonsillitis can be treated according to the exterior syndrome of Yang Mingjing.

Keywords:acute suppurative tonsillitis;exterior syndrome of Yang Mingjing;nippled moth

收稿日期：（本文編輯：李海燕本文校對(duì)：張銘熙2015-11-16）

基金項(xiàng)目：※廣東省佛山市醫(yī)學(xué)科研基金（No：2015293）

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.04.022

文章編號(hào)：1672-2779（2016）-04-0048-03