孤立性腹腔干動(dòng)脈夾層的影像表現(xiàn)及介入治療(附6例報(bào)告)

陳 鶴 李 焜 朱 勇 董祥軍 周國鋒*

(1 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽市中醫(yī)醫(yī)院放射科，襄陽市 441000；2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院介入科，武漢市 440022)

孤立性腹腔干動(dòng)脈夾層的影像表現(xiàn)及介入治療(附6例報(bào)告)

陳 鶴1李 焜1朱 勇1董祥軍2周國鋒2*

(1 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽市中醫(yī)醫(yī)院放射科，襄陽市 441000；2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院介入科，武漢市 440022)

目的 探討孤立性腹腔干動(dòng)脈夾層(IDCA)的影像表現(xiàn)及介入治療的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析確診為孤立性腹腔干動(dòng)脈夾層6例患者的臨床資料，總結(jié)其臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)及介入治療的方法及療效。結(jié)果 6例患者行腹腔干動(dòng)脈CTA檢查均顯示主干管腔呈雙腔樣改變，腔內(nèi)均可見內(nèi)膜片，內(nèi)膜片見大小不等的破口。其中可見腹腔干周圍脂肪層模糊3例；夾層累及脾動(dòng)脈1例，伴脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤及腹膜后血腫形成；夾層伴腸系膜上動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤及胰頭下方血腫形成1例。6例患者均未見主動(dòng)脈夾層及腹腔臟器缺血、壞死征象。行介入治療5例，其中患者行血管內(nèi)支架置入術(shù)3例，患者行血管內(nèi)栓塞治療2例，介入治療技術(shù)成功率100.0%，另外1例患者行內(nèi)科保守治療。治療后腹痛消失5例，腹痛明顯緩解1例，未見腹腔臟器缺血、壞死的表現(xiàn)，亦無明顯腹膜炎體征。隨訪3～10個(gè)月復(fù)查CTA，支架置入的3例患者腹腔干管腔通暢，假腔血栓化；彈簧圈栓塞的2例患者腹腔干未見明顯顯示，遠(yuǎn)端血管通暢；保守治療的1例患者見腹腔干夾層無明顯變化及進(jìn)展。結(jié)論 對于孤立性腹腔干夾層患者，CTA可明確診斷，是首選的檢查方法，介入腔內(nèi)治療是一種安全、可行及有效的方法。

腹腔干動(dòng)脈；夾層；孤立性；影像診斷；介入治療

孤立性腹腔干動(dòng)脈夾層(isolated dissection of the celiac artery，IDCA)是指不合并主動(dòng)脈夾層而單獨(dú)出現(xiàn)的腹腔干及其分支的夾層動(dòng)脈瘤，屬于內(nèi)臟動(dòng)脈(腹腔干、腸系膜上、下動(dòng)脈及其分支)夾層的一種。內(nèi)臟動(dòng)脈夾層臨床少，IDCA更為罕見，腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈夾層可相伴出現(xiàn)[1，2]。該病由Watson等[3]1956年首次報(bào)道。由于其臨床癥狀和生化檢查一般無特異性，早期診斷困難。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，有關(guān)該病的報(bào)道逐漸增多，但是目前臨床上對于IDCA的治療方法的選擇，還存在爭議，主要治療方式有內(nèi)科保守治療、外科治療、介入治療。2008年5月至2014年12月我院采用腔內(nèi)介入及保守治療的孤立性腹腔干夾層患者共6例，對其影像學(xué)表現(xiàn)、介入治療方法及療效進(jìn)行總結(jié)及分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組6例患者中，男5例，女1例，年齡45～60歲，平均52.1歲。突發(fā)性持續(xù)上腹疼痛1～3 h不等3例，慢性間斷腹痛并急性加重2例，無癥狀體征1例；伴有左肩部放射痛2例，伴胸痛2例，惡心、嘔吐2例。體檢：3例腹部平、軟，無明顯腹部體征，3例患者有上腹部壓痛及肌緊張，無反跳痛。患者均有高血壓病史，同時(shí)伴有冠心病病史2例，伴有糖尿病病史2例。

1.2 診斷 本組6例中，3例患者結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)和體征，懷疑腹部血管病變，行CTA檢查發(fā)現(xiàn)IDCA形成；另2例患者急性腹痛入院，早期懷疑急性腸炎，經(jīng)治療癥狀有所加重，后考慮腹部血管病變，急診行CTA檢查，提示腹腔干動(dòng)脈夾層形成；1例患者無癥狀體征，體檢腹部CT平掃提示腹腔干動(dòng)脈增粗，后行腹腔干動(dòng)脈CTA確診。

1.3 CTA檢查 使用Siemens definition AS 128 CT掃描。患者先行常規(guī)平掃，隨后行增強(qiáng)掃描，經(jīng)前臂靜脈或肘靜脈留置套管針進(jìn)行團(tuán)注碘比劑(碘海醇，300 mgI/mL)，流率4.0～5.0 mL/s，總量50～70 mL。CTA掃描參數(shù)：管電壓120 KV， 管電流250 mAs，準(zhǔn)直128×0.6 mm，圖像層厚為0.75 mm，然后增強(qiáng)掃描。掃描后在后處理工作站行MPR、CPR、VR、MIP等圖像后處理。

1.4 介入治療 5例患者經(jīng)CTA檢查確診孤立性腹腔干夾層形成，其中急診行介入治療2例，平診行介入治療3例。所用血管造影機(jī)為(Siemens Angiostar-plus和Siemens Medical Solutions，Munich，Germany)及高壓注射器(Aginomed 6000 USA)，造影劑為非離子型碘海醇，濃度為60.0%。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，消毒鋪巾，局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，引入豬尾導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈常規(guī)數(shù)字減影血管造影檢查(DSA)，并與患者CTA檢查結(jié)果對比，了解病變的形態(tài)、部位及范圍。明確破口位置，夾層范圍及周圍分支情況，再引入5F Yashiro導(dǎo)管，Cobra導(dǎo)管或者8F Guiding導(dǎo)管于腹腔干造影，必要時(shí)使用3F微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇插管及行局部放大造影或旋轉(zhuǎn)一定角度造影，推注肝素鈉3 000～5 000 IU，交換引入長導(dǎo)絲后，置入支架(均為裸支架)于腹腔干動(dòng)脈，3例患者分別置入7×40 mm、7×21 mm及7×21 mm支架治療，復(fù)查造影見支架位置佳，覆壁良好，腹腔干動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流通暢；1例患者夾層累及脾動(dòng)脈并脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成置管于假性動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端及近端共置入彈簧圈12枚(5 cm×8 mm、5 cm×10 mm、5 cm×12 mm各4枚)行栓塞治療；1例患者伴腸系膜上動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤(由腸系膜上動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈供血)于腹腔干夾層動(dòng)脈瘤及腸系膜上動(dòng)脈分支處分別置入8枚彈簧圈(5 cm×8 mm 2枚，5 cm×10 mm 2枚，5 cm×5 mm 4枚)及4枚微彈簧圈(2 mm×2 cm)行栓塞治療。待復(fù)查造影滿意后拔管，傷口加壓包扎，術(shù)后右下肢制動(dòng)8～12 h。

3例患者行腔內(nèi)支架置入后常規(guī)行低分子肝素治療3 d(4 100 U，1次/d)，之后改成口服阿司匹林及波立維維持3～6個(gè)月，患者均行護(hù)胃、抗感染、靜脈補(bǔ)液維持水和電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持等治療，合并高血壓患者規(guī)律口服降壓藥控制血壓，密切觀察患者腹部癥狀和生命體征。

1.5 保守治療 1例患者無癥狀體征，體檢腹部CT平掃提示腹腔干動(dòng)脈增粗，后行腹腔干動(dòng)脈CTA確診夾層形成，遂行內(nèi)科保守治療：①控制血壓；②口服抗血小板藥阿司匹林治療，密切觀察腹部癥狀及體征。

2 結(jié) 果

2.1 CTA表現(xiàn) 本組6例行腹主動(dòng)脈CTA均顯示腹腔干動(dòng)脈主干管腔呈雙腔樣改變，直徑大小1.0～1.5 cm，腔內(nèi)均可見內(nèi)膜片，內(nèi)膜片見大小不等的破口，假腔長度1.6～8.0 cm。其中3例可見腹腔干周圍脂肪層模糊；1例夾層累及脾動(dòng)脈，伴脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤及腹膜后血腫形成；1例夾層伴腸系膜上動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤(由腸系膜上動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈供血)及胰頭下方血腫形成。6例患者均未見主動(dòng)脈夾層及腹腔臟器缺血、壞死征象。見表1。

表1 6例患者的CTA表現(xiàn)

2.2 DSA表現(xiàn)及介入治療 經(jīng)CTA確診腹腔干夾層6例患者的情況見表2。其中3例患者行血管內(nèi)支架置入術(shù)，造影可見腹腔干起始部呈類球形瘤樣擴(kuò)張，形態(tài)欠光整，近端可見破口形成，造影劑排空延遲，測量夾層長度2.0～8.0 cm，范圍與CTA大致相符，支架置入成功率100.0%，術(shù)后3例置入支架患者腹痛癥狀基本消失；另2例患者行彈簧圈栓塞術(shù)，造影可見其中1例夾層累及脾動(dòng)脈并脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成，另1例合并腸系膜上動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤(由腸系膜上動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈供血)，術(shù)后1例合并脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者腹痛癥狀基本消失，1例合并腸系膜上動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤患者腹痛較前明顯緩解。

表2 患者的治療方法與療效

2.3 隨訪情況 隨訪3～10個(gè)月，其中支架置入的3例患者復(fù)查CTA可見腹腔干動(dòng)脈管腔通暢，未見支架移位，假腔血栓化。彈簧圈栓塞的2例患者復(fù)查CTA可見高密度彈簧圈影，未見明顯彈簧圈移位，腹腔干未見明顯顯示，遠(yuǎn)端血管通暢。保守治療的1例患者復(fù)查CTA見腹腔干夾層無明顯變化及進(jìn)展。隨訪期間所有患者未見夾層復(fù)發(fā)或破裂，無肝脾及胃腸道缺血壞死嚴(yán)重等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 孤立性腹腔干夾層的病因 孤立性腹腔干夾層是指不合并主動(dòng)脈夾層而單獨(dú)出現(xiàn)的腹腔干夾層，其在臨床上相對罕見，近年來隨著多排CT的應(yīng)用及發(fā)展，報(bào)道較前增多[4]。孤立性腹腔干夾層的發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚[5]，可能的危險(xiǎn)因素包括高血壓、吸煙、動(dòng)脈粥樣硬化、腹部手術(shù)或創(chuàng)傷史、肌纖維發(fā)育不良、結(jié)締組織病、妊娠、血管炎、腫瘤、血管炎、囊性中膜壞死等[4，6]，但是也有部分患者找不到明確病因[7，8]。男性發(fā)病率為女性5倍，且發(fā)病平均年齡約為55歲[6]。本研究，患者平均年齡為52歲，其中4例患者有高血壓病史，2例有冠心病史，1例患者無任何疾病史，所有患者均無腹部創(chuàng)傷或者手術(shù)史及其他疾病史。這與文獻(xiàn)報(bào)道的大致吻合。

3.2 臨床表現(xiàn) 孤立性腹腔干夾層的臨床表現(xiàn)無特異性，癥狀的輕重與夾層累及部位及有無繼發(fā)夾層破裂，腹腔臟器缺血壞死有關(guān)。輕者可無任何臨床表現(xiàn)，僅僅只是無意中發(fā)現(xiàn)[9]，其最典型的臨床表現(xiàn)為突發(fā)的上腹部或者是季肋部疼痛伴上腹部壓痛[4，6]，可伴惡心，嘔吐，頭暈等，疼痛可向背部或者是肩部放射，部分患者可表現(xiàn)為慢性餐后痛、胸痛、食欲減退、體重減輕、梗阻性黃疸、腸絞痛等[10]。若夾層累及胰腺的血供，可導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)作[7]，若夾層動(dòng)脈瘤破裂可出現(xiàn)出血性休克等癥狀。本研究中3例患者為突發(fā)的上腹疼痛，2例患者表現(xiàn)為慢性腹痛急性加重，部分患者伴嘔心及放射痛，與文獻(xiàn)報(bào)道大致類似。

3.3 CTA診斷孤立性腹腔干動(dòng)脈夾層的價(jià)值 CTA具有方便快捷、創(chuàng)傷小、圖像清晰可靠可準(zhǔn)確定位定性、圖像后處理功能強(qiáng)大等優(yōu)點(diǎn)。CTA檢查是診斷及隨訪復(fù)查孤立性腹腔干夾層的最佳選擇[1，2]。CTA除了可以直接觀察到夾層的部位、大小、累及范圍等情況外，還可以了解是否有假性動(dòng)脈瘤形成、夾層是否繼發(fā)血栓、有無脾梗死及腸壁腸腔改變、有無內(nèi)出血及血腫形成等，為治療方案的選擇提供可靠的信息。SIDCA的CTA表現(xiàn)，歸納文獻(xiàn)資料有以下征象：(1)直接征象：①腹腔干血管腔擴(kuò)大，血管瘤形成。常呈梭形或囊狀，直徑約可達(dá)5～10 mm。②真假腔及破口的顯示，真腔管徑可正?；颡M窄，周圍假腔內(nèi)血栓形成表現(xiàn)為周圍軟組織密度影，包繞假腔，多平面重建(MPR、CPR)圖像可觀察夾層的破口情況。③分支受累情況可見內(nèi)膜片不連續(xù)，延續(xù)至肝總、胃左、脾動(dòng)脈等分支。(2)間接征象：①腹腔干周圍脂肪層的浸潤是動(dòng)脈夾層的繼發(fā)改變。②嚴(yán)重并發(fā)癥：動(dòng)脈瘤的破裂假性動(dòng)脈瘤、腹膜后血腫的形成；遠(yuǎn)端器官的缺血栓塞，可以出現(xiàn)肝臟、脾臟缺血梗死，小腸缺血報(bào)道少見。③胰腺周圍滲出、蜂窩織炎提示有可能為腹腔干夾層的繼發(fā)改變。CTA診斷孤立性腹腔干夾層的直接征象為腹腔干內(nèi)見低密度內(nèi)膜片影使其呈雙腔樣改變伴管腔大小的改變，圖像經(jīng)過MPR、CPR、VR、MIP等后處理后可從多角度觀察夾層的全貌及與周邊血管的關(guān)系。6例患者均由CTA確診，并發(fā)現(xiàn)1例患者伴脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤及血腫，1例患者伴腸系膜上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤及血腫，這為介入手術(shù)方式的選擇提供了十分重要的信息。

3.4 孤立性腹腔干夾層的介入治療價(jià)值 孤立性腹腔干夾層的治療主要方法有保守治療、介入治療及外科手術(shù)治療。保守治療包括抗血小板、抗凝及積極控制血壓等[11]，同時(shí)定期影像學(xué)復(fù)查了解夾層的進(jìn)展情況?？鼓翱寡“蹇深A(yù)防血栓形成，控制血壓可防止夾層進(jìn)展。保守治療主要適用于無夾層破裂及器官缺血風(fēng)險(xiǎn)的無癥狀患者[2，7]。若患者癥狀呈持續(xù)性，或者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤大于2 cm[2，12]，有破裂風(fēng)險(xiǎn)及保守治療過程中出現(xiàn)夾層進(jìn)展，癥狀反復(fù)的患者可行介入治療。若患者出現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤破裂或者腸道缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)應(yīng)行外科手術(shù)治療。目前，介入治療已逐漸成為治療孤立性腹腔干夾層的主要方法，相對于外科手術(shù)而言，介入具有微創(chuàng)、縮短病人住院時(shí)間、減少術(shù)后抗凝藥的使用等優(yōu)點(diǎn)。治療的目的在于消除瘤腔或者破口，防止夾層破裂。介入治療該疾病的主要方式有動(dòng)脈內(nèi)支架植入及彈簧圈栓塞[13，14]，若無出血及動(dòng)脈瘤形成，可選擇支架植入以恢復(fù)管腔的通暢，這樣可以避免病人術(shù)后因栓塞所導(dǎo)致的栓塞后綜合征，更快改善病人的腹痛癥狀。若患者出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤或夾層破裂形成血腫，可選擇彈簧圈栓塞腹腔干動(dòng)脈或部分分支，介入栓塞可以用于治療腹腔干夾層的理論基礎(chǔ)是腹腔干栓塞后，腸系膜上動(dòng)脈可通過兩者間的潛在交通支為腹腔干分支提供十分豐富的血流代償[1]，這也使得病人支架植入術(shù)后即使支架內(nèi)出現(xiàn)再狹窄，患者一般也不會有明顯不適感。

3.5 操作要點(diǎn) 介入治療該疾病需注意：①術(shù)前評估很重要，結(jié)合患者影像學(xué)資料，應(yīng)詳細(xì)了解夾層的大小、累及范圍及有無合并血腫及動(dòng)脈瘤形成等，這些直接影響介入治療過程中手術(shù)方式的選擇；②造影要充分，操作過程中動(dòng)作要輕柔，尤其是通過夾層狹窄段時(shí)；③若無合并出血或者動(dòng)脈瘤，首選支架植入治療，支架或者栓塞材料釋放前定位要精確；④術(shù)后要密切關(guān)注患者體征變化、腹痛情況等，一旦出現(xiàn)異常，及早處理。本研究中，3位患者行支架植入治療，1例合并腸系膜上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤及血腫及1例合并脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤及血腫的患者行彈簧圈栓塞治療。所有病人術(shù)后腹痛癥狀較術(shù)前均明顯改善，隨訪期間內(nèi)未發(fā)生夾層破裂，腹腔臟器缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，IDCA是一種罕見的疾病，CTA檢查是診斷孤立性腹腔干夾層的最佳選擇。介入腔內(nèi)治療具有較高的安全性及成功率?；颊哂兄己玫念A(yù)后，無嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前還沒有公認(rèn)適合IDCA的治療策略。根據(jù)筆者體會，血管內(nèi)介入治療相對于開放手術(shù)是一種可行、有效、微創(chuàng)的治療方法。

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陳鶴(1978～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：影像診斷及介入治療。

R 654.3

B

1673-6575(2016)03-0423-04

10.11864/j.issn.1673.2016.03.39

2016-02-20

2016-04-19)

*通訊作者