基層醫(yī)院開展腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床效果分析

譚彬斯 謝永燦 羅海軍 盧天有 李國(guó)寶 劉傳籌

(廣東省羅定市人民醫(yī)院普通外科，羅定市 527200)

基層醫(yī)院開展腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床效果分析

譚彬斯 謝永燦 羅海軍 盧天有 李國(guó)寶 劉傳籌

(廣東省羅定市人民醫(yī)院普通外科，羅定市 527200)

目的 探討基層醫(yī)院開展腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的可行性及安全性。方法 利用隨機(jī)數(shù)字表法將126例結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組63例。對(duì)照組給予開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)治療；觀察組給予腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)治療。比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組(均P<0.05)；術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、疼痛消失時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥劑量均少于對(duì)照組(均P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生為7.94%(5/63)明顯低于對(duì)照組的25.40%(16/63)；兩組上述指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在基層醫(yī)院開展腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)具有良好的可行性及安全性、可靠性，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，可在基層醫(yī)院大力推廣應(yīng)用。

結(jié)直腸癌；腹腔鏡手術(shù)；開腹手術(shù)；

結(jié)直腸癌(Colorectal cancer，CRC)是臨床常見的惡性腫瘤之一，是胃腸道中發(fā)病率僅次于胃癌和食道癌的惡性腫瘤，主要發(fā)生于中老年人，死亡率10.25/10 萬(wàn)，發(fā)病率和死亡率并呈逐年上升趨勢(shì)，且發(fā)病率極高，絕大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬中晚期[1～3]。近年來，結(jié)直腸癌的最佳治療方法是結(jié)直腸癌根治手術(shù)，手術(shù)行左右半結(jié)腸或橫結(jié)腸切除術(shù)；全直腸系膜切除( total mesorectal excision，TME)是直腸癌手術(shù)的原則和標(biāo)準(zhǔn)[4]。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)時(shí)，手術(shù)視野清晰、切口小、出血少，手術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短，對(duì)患者的免疫功能損傷小，患者病情康復(fù)迅速。本研究旨在觀察腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的可行性及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月至2014年2月我院收治的結(jié)直腸癌患者126例，具有典型的結(jié)直腸癌臨床表現(xiàn)及體征，術(shù)前患者均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查及病理活檢確診為結(jié)直腸癌。其中男69例，女57例，年齡43～75歲，平均(56.9±8.9)歲；體重48～70 kg，平均(58.68±8.50) kg；病程3～30個(gè)月，平均(9.6±3.2)個(gè)月；腫瘤直徑3.2～4.3 cm，平均(3.8±0.5)cm；腫瘤TNM分期：Ⅰ期61例，Ⅱ期53例，Ⅲ期12例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)有血便、排粘液便、排便習(xí)慣改變等癥狀；②無心肺疾病及手術(shù)禁忌證、患者無腹部大手術(shù)史；③腫瘤直徑<5 cm；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)級(jí)Ⅰ～ Ⅲ級(jí)；⑤未侵犯周圍組織及腹腔，無廣泛轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)肝、肺或其他部位的轉(zhuǎn)移；②并發(fā)腸梗阻或穿孔需行急診手術(shù)；③有其他系統(tǒng)惡性腫瘤、嚴(yán)重內(nèi)分泌、代謝障礙或免疫系統(tǒng)疾??；④年齡小于18歲；⑤有心、肺功能不全、腎功能不全或合并其他嚴(yán)重的臟器疾病；⑥ASA評(píng)級(jí)大于Ⅲ級(jí)。按照數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組63例。兩組患者均簽署知情同意書，其性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤TNM分期等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較 (n)

1.2 方法 兩組患者手術(shù)均為同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師來完成，術(shù)前均給予糾正貧血、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等干預(yù)。術(shù)前完善各項(xiàng)輔助檢查如結(jié)腸鏡、病理切片、腹部CT等。術(shù)前均行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前向患者解釋麻醉和手術(shù)方式，并告知有可能出現(xiàn)的手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，消除患者緊張、憂郁不安、畏懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，讓患者保持良好的心理狀態(tài)迎接手術(shù)順利的完成。保持手術(shù)室溫度25℃～28℃，所有患者均采用氣管插管全麻，術(shù)前停留胃管、尿管，根據(jù)腫瘤的位置及需要行的手術(shù)方式采取相應(yīng)的體位。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，進(jìn)行全身麻醉后對(duì)皮膚進(jìn)行消毒，取常規(guī)腹正中或腹直肌旁切口，入腹探查，按無瘤原則，對(duì)腫瘤上下腸管以及局部組織的主要血管進(jìn)行結(jié)扎，離斷系膜，行淋巴結(jié)清掃，切除癌組織，腸段行端端或端側(cè)吻合或結(jié)腸造瘺，常規(guī)放置引流管。

1.2.2 觀察組 采用腹腔鏡下根治術(shù)治療，全身麻醉后，患者平臥位，在臍下緣1 cm處進(jìn)行切口，置入氣腹針，建立CO2氣腹壓維持在10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。臍部10 mm戳孔術(shù)中的觀察，放置腹腔鏡，操作孔根據(jù)腫瘤的位置而戳孔，應(yīng)用五孔法，放置手術(shù)器械，在腹腔鏡觀察下進(jìn)行結(jié)直腸癌根治術(shù)，腹腔鏡下按無瘤原則，超聲刀分離系膜，夾閉并切斷供血血管的根部，給予淋巴結(jié)清掃，切除癌組織，腸段行端端或端側(cè)吻合或結(jié)腸造瘺，常規(guī)放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、疼痛消失時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥劑量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SSPS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效的比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者近期療效的比較 (x±s)

2.2 術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較 觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、疼痛消失時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥劑量均少于對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較 (x±s)

2.3 兩組患者并發(fā)癥的比較 觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為7.94%(5/63)，明顯低于對(duì)照組的25.40%(16/63)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后隨訪12周，兩組均無死亡、復(fù)發(fā)患者。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 [n(%)]

3 討 論

結(jié)直腸癌好發(fā)于乙狀結(jié)腸與直腸交界處及直腸，是一類惡性程度較高的常見消化道惡性腫瘤。自20世紀(jì)90年代Guillou等首次成功進(jìn)行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后，腹腔鏡在胃腸外科得到了長(zhǎng)足的發(fā)展[5]。目前手術(shù)治療腫瘤依然是結(jié)直腸癌最主要的治療手段。而傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷面較大，導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥較多。研究表明，腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)具有術(shù)后出血量少、切口小、疼痛輕、腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[6～8]。腹腔鏡具有清晰、多倍放大視野，使得腹腔組織結(jié)構(gòu)更加準(zhǔn)確的辨認(rèn)，能抵達(dá)狹窄的小骨盆，很好地識(shí)別和保護(hù)盆腔植物神經(jīng)，減少了術(shù)中手術(shù)器械對(duì)小腸的機(jī)械損傷，能夠清楚識(shí)別和發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶，通過不同的角度對(duì)病灶進(jìn)行觀察，腹腔鏡直腸手術(shù)的安全性和可行性得到了逐步證實(shí)[9～11]。淋巴結(jié)清掃數(shù)是反映手術(shù)是否徹底的標(biāo)志，本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)(P>0.05)。目前，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在國(guó)內(nèi)已逐漸被普及推廣到區(qū)縣級(jí)醫(yī)院。

近幾年，腹腔鏡技術(shù)在外科及婦產(chǎn)科領(lǐng)域逐漸普及推廣應(yīng)用，基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備不斷地發(fā)展與逐漸地更新，腹腔鏡設(shè)備及吻合器也已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，基層醫(yī)院醫(yī)師積極到高水平的醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，在專家教授的帶教下，為基層醫(yī)院醫(yī)師提供掌握及提高腹腔鏡技術(shù)的平臺(tái)，大大縮短腹腔鏡的學(xué)習(xí)曲線，這為基層醫(yī)院開展腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)創(chuàng)造了條件。有專家級(jí)學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)作為直腸癌手術(shù)“金標(biāo)準(zhǔn)”是可以期待的[12]。腹腔鏡直腸癌手術(shù)出血少、患者創(chuàng)傷小、痛苦輕、并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短，總的來說，同傳統(tǒng)手術(shù)比較，并不增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，這也為基層醫(yī)院持續(xù)開展此術(shù)式創(chuàng)造了現(xiàn)實(shí)條件。

本研究結(jié)果表明，觀察組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組的術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組(均P<0.05)，觀察組的術(shù)后肛門排氣、下床活動(dòng)、進(jìn)流質(zhì)飲食、疼痛消失時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥劑量均少于對(duì)照組(均P<0.05)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.94%明顯的低于對(duì)照組的25.40%(P<0.05)。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)均具有傳統(tǒng)開腹手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)有望取代開腹手術(shù)，成為首選術(shù)式。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有良好的可行性及安全、可靠性，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，是有效的微創(chuàng)術(shù)式，是未來外科發(fā)展的方向，其倡導(dǎo)的微創(chuàng)甚至無創(chuàng)符合患者的切身利益，可在基層醫(yī)院大力推廣應(yīng)用。

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Clinical analysis of laparoscopic radical resection of colorectal cancer in primary hospital

TANBinsi,XIEYongcan,LUOHaijun,LUTianyou,LIGuobao,LIUChuanchou

(DepartmentofGeneralSurgery,People′sHospitalofLuoding,Luoding527200,China)

Objective To explore the feasibility and safety of laparoscopic colorectal-carcinoma operation in Primary Hospital. Methods A total of 126 patients with colorectal cancer were divided into observation group and control group, 63 patients in each group. The control group were underwent traditional laparotomy. The observation group were underwent laparoscopic radical surgery. The clinical curative effect of the two groups were compared. Results The operative time of the observation group was less than that of the control group(P<0.05). The intraoperative blood loss,postoperative intestinal function recovery time,the average hospital stay of the observation group was less than those of the control group(P<0.05). The anal exsufflation time, average time of off-bed,eat liquid food time, tenderness duration,the analgesic dose of the observation group was less than those of the control group(P<0.05).The incidence of complications of the observation group was 7.94%,the control group was 25.40%,the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion Colorectal cancer undergo laparoscopic radical surgery is feasible,safe and reliable.This method can reduce the operative duration, trauma,blood loss,average hospital stay.It’s an efficacious minimally invasive surgery.It can be promoted in primary hospital.

Colorectal cancer; Laparoscopic Surgery; Traditional laparotomy

譚彬斯 (1976～)，男，學(xué)士，副主任醫(yī)師，研究方向：胃腸外科疾病診療。

R 735.3

B

1673-6575(2016)03-0364-04

10.11864/j.issn.1673.2016.03.17

2016-03-03

2016-04-30)