兩種牽引復位方法在股骨轉子間骨折術中的療效比較▲

曾會斌 林炳祿

(江西省萍鄉(xiāng)贛西醫(yī)院，萍鄉(xiāng)市 337019)

·經(jīng)驗交流·

兩種牽引復位方法在股骨轉子間骨折術中的療效比較▲

曾會斌 林炳祿

(江西省萍鄉(xiāng)贛西醫(yī)院，萍鄉(xiāng)市 337019)

目的 比較兩種不同的牽引復位方法(術中骨牽引法及骨牽引床法)在股骨轉子間骨折術中的臨床結果。方法 采用PFNA治療的86例股骨轉子間骨折患者，其中46例股骨轉子間骨折術中復位工具為斯氏針脛骨結節(jié)骨牽引方法維持復位，40例為骨牽引床法維持復位進行手術，比較兩種復位方法下完成手術所需的時間、術中出血、復位質(zhì)量、骨折愈合時間、Harris評分。結果 術中輔助骨牽引組的手術時間、術中出血量均少于骨牽引床組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術中復位質(zhì)量、骨折愈合時間及Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 在PFNA治療股骨轉子間骨折術中輔助骨牽引法可較好地完成骨折端的復位并能維持復位，在基層醫(yī)院可代替骨牽引床作用。

術中骨牽引法；骨牽引床法；復位；股骨轉子間骨折

股骨轉子間骨折是臨床最常見的髖部骨折之一，占全身骨折的3%～4%，占髖部骨折的35.7%，該病多發(fā)于老年人。隨著我國人口老齡化，其發(fā)生率呈現(xiàn)出日漸上升趨勢[1-3]。目前可選擇的手術方式很多，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定是目前治療股骨轉子間骨折較為理想的手術方式，無論從力學原理還是防止旋轉的功能，PFNA 都具有其他固定方式無可比擬的優(yōu)勢。我院從2013年6月至2016年6月采用手術中使用脛骨結節(jié)骨牽引術輔助復位股骨轉子間骨折端，并在骨牽引的維持下微創(chuàng)置入PFNA，與使用骨科專用牽引床相比，發(fā)現(xiàn)術中骨牽引術組具有操作簡單、手術時間短及出血量少的特點，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院采用PFNA治療的86例股骨轉子間骨折患者，其中骨牽引術組46例，男26例，女20例，年齡58～93歲，平均76.6歲；致傷原因：摔傷38例，車禍傷8例；合并腕部骨折7例，合并糖尿病9例，有慢性支氣管炎、肺氣腫19例，合并高血壓、冠心病31例；骨折類型按AO分型[4]：A1.1為6例，A1.2為19例 A1.3為8例，A2.2為8例，A2.3為3例，A3.1為2例。牽引床組40例，男21例，女19例，年齡59～89歲，平均76.2歲；致傷原因：摔傷36例，高處墜落傷4例；合并糖尿病5例，有慢性支氣管炎、肺氣腫15例，合并高血壓、冠心病 34例，腦血管病2例；骨折類型按AO分型：A1.1為3例，A1.2為24例，A1.3為5例，A2.2為6例，A2.3為1例，A3.1為1例。以上患者均有不同程度骨質(zhì)疏松，所有的患者均術前行患側脛骨結節(jié)骨牽引術，傷后至手術時間1～7 d，并完善身體各項檢查，請相關科室會診處理內(nèi)科疾病，并請麻醉醫(yī)師參與術前討論，了解手術麻醉耐受情況，并排除手術禁忌證。

1.2 手術方法

1.2.1 骨牽引術組 術中輔助骨牽引術治療，術前消毒好術中所需骨牽引裝置所需的牽引弓、牽引線。術晨取下脛骨結節(jié)骨牽引的斯氏針，用無菌敷料包扎好針道。接患者入手術室，麻醉成功后，患者仰臥于X線手術床上，取身體向健側傾斜、健肢外展、患肢輕度內(nèi)收體位，并患側臀部抬高15°，以利于術中C臂側位透視的需要。消毒，鋪無菌巾，在患側行股骨髁上行骨牽引術，裝上骨牽引弓及牽引線，加上砝碼，重量約10～15 kg，視骨折復位情況而加減砝碼重量，并使患肢內(nèi)旋，C臂透視正側位片，骨折端復位滿意后，取切口微創(chuàng)置入PFNA。

1.2.2 牽引床組 患者入手術室，麻醉成功后，患者仰臥于骨牽引床上，患肢內(nèi)收，身體向健側傾斜，擺放好C臂，在骨牽引床牽引患肢并內(nèi)、外旋，透視骨折滿意后微創(chuàng)置入PFNA。

1.3 術后處理 術后給予利休伐沙班預防血栓形成， 常規(guī)使用鮭降鈣素抗骨質(zhì)疏松治療，第一日起足踝運動，股四頭肌等長收縮，術后第3日行髖、膝、踝無痛性主、被動功能運動。如身體允許，術后一周可扶雙拐患肢輕微負重行走，10～12周X線見骨折端有明顯骨痂形成后可棄拐行走。術后第1天、6周、3個月、6個月、12個月進行拍片復查，以觀察骨折的復位情況及固定質(zhì)量，并評估復位丟失情況，并對內(nèi)科基礎疾病繼續(xù)進行相關?？铺幚?。

1.4 復位質(zhì)量評價 復位質(zhì)量評價：優(yōu)：術中標準的股骨近端正側位透視骨折端解剖復位，股骨距及內(nèi)后側皮質(zhì)完整，小轉子復位；良：術中股骨近端正位透視片(對照正常側股骨頸干角)示股骨近折端有5°的外翻復位，骨折端間隙小于2 mm，小轉子輕度移位。側位片示骨折對位好，頭頸軸線與股骨干軸線180°；可：術中股骨近端正位透視片示股骨頸干角有5°～10°的外翻復位，骨折端間隙小于4 mm，小轉子中度移位。側位片示骨折對位好，頭頸軸線與股骨干軸線170°～180°；差：術中股骨近端正位透視片示股骨近端內(nèi)翻復位，骨折端間隙大于4 mm，小轉子明顯移位。側位片示骨折對位差，頭頸軸線與股骨干軸線不在同一軸線上。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術效果比較 骨牽引組手術時間、術中出血量均少于牽引床組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組愈合時間、Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術效果比較 (x±s)

2.2 復位效果比較 骨牽引術組復位質(zhì)量優(yōu)良率95.4%，而牽引床組的復位質(zhì)量優(yōu)良率95%，兩組復位效果比較，差異無統(tǒng)計學意義(u=2.310，P=0.082)。見表2。

表2 兩組患者復位效果比較 [n(%)]

3 討 論

PFNA內(nèi)固定是目前治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉子間骨折比較理想的方法，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、能保留骨質(zhì)、固定可靠、允許患者早期進行功能鍛煉等優(yōu)點。但隨著此類手術不斷增加以及老年患者病情的特點，手術內(nèi)固定失敗的數(shù)量也逐漸增多，一旦失敗，后期處理較為棘手。鄔黎平等[4]對279 例股骨粗隆間骨折采用PFNA內(nèi)固定治療，其中16 例失敗。王江靜等[5]利用PFNA內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性老年股骨粗隆間骨折失敗率為8.7%。根據(jù)早期國外報道，內(nèi)固定失敗率高達25%[6]，分析影響PFNA術后失敗的原因，除與患者自身骨質(zhì)疏松及骨折粉碎骨折端不穩(wěn)定有關外， 還與螺旋刀片在股骨頸內(nèi)位置有關，根據(jù)股骨頸內(nèi)骨小梁的分布情況，螺旋刀片在正位X線片上應位于股骨頸中下1/3，側位X 線片上應位于股骨頸中后1/3，因為此處是骨小梁最堅硬的地方，且股骨距位于偏后位置。頸內(nèi)固定必須一次性完成，所以導針位置安放必須準確無誤。置入螺旋刀片時也不可使用暴力，以防外側皮質(zhì)碎裂。在置入主釘和螺旋刀片時，需要注意外側壁的厚度及完整性，有學者提出股骨粗隆間骨折外側壁厚度若<2 cm術后繼發(fā)骨折之風險高[7]。此外，進針點偏內(nèi)會造成髖內(nèi)翻，偏外會出現(xiàn)髖外翻，進針點靠后也會出現(xiàn)后方皮質(zhì)分離、前方嵌插，均會造成骨折復位不良或再移位。

以上因素均是在骨折端復位良好的情況下進行，所以最重要、基礎的是術中骨折端復位質(zhì)量， 骨折復位后的穩(wěn)定性主要取決于其后股骨轉子間后內(nèi)側皮質(zhì)是否完整。復位對于內(nèi)固定后的穩(wěn)定性非常重要，應該力求達到解剖復位，恢復后內(nèi)側皮質(zhì)的連續(xù)性仍是復位后穩(wěn)定的基礎。如骨折復位欠佳，復位后維持困難致復位丟失；內(nèi)側皮質(zhì)缺乏有效支撐，甚至髖內(nèi)翻畸形，置入螺旋刀片后尖頂距值(TAD)增大，增加內(nèi)固定失效的幾率，甚至內(nèi)固定物斷裂。髓內(nèi)釘固定雖然有很多優(yōu)勢，但仍然不能在沒有完成良好復位的情況下就插入髓內(nèi)釘，否則很可能導致內(nèi)固定失敗。

所以手術操作中必須重視骨折復位，目前多數(shù)醫(yī)院術中復位方法主要通過牽引床對骨折端牽引進行，盡量恢復內(nèi)側骨皮質(zhì)的完整性，使內(nèi)側骨質(zhì)達到良好的接觸，而后再置入PFNA。在二級基層醫(yī)院，多數(shù)醫(yī)院并不具備骨科牽引床，或有廉價牽引床影響術中C臂透視而放棄使用，這對基層醫(yī)院開展PFNA手術帶來困難。

我們應用簡單的股骨髁上骨牽引裝置在PFNA手術中完成類似如牽引床復位骨折端的作用，并視骨折復位情況而加減砝碼重量，使之牽開骨折端，并使患肢內(nèi)旋或外旋，達到骨折端復位作用。對于一些復雜的，如大轉子粉碎、橫行骨折、反轉子間骨折等，需要配合使用斯氏針、髖臼拉鉤、大點狀復位鉗等協(xié)助復位，C臂透視骨折端復位滿意后微創(chuàng)置入PFNA。我院購入骨牽引床后，將通過兩種復位方法對比，觀察發(fā)現(xiàn)， 術中骨牽引法組的手術時間、術中出血量均少于骨牽引床法組(P<0.05)，而術中復位質(zhì)量、骨折愈合時間及Harris評分兩組無明顯差異(P>0.05)。

對本院近兩年術中使用骨牽引技術微創(chuàng)置入PFNA術的觀察，對股骨轉子間骨折復位優(yōu)良率95.4%，有以下優(yōu)點：①成功實施使不具備骨牽引床等設備的醫(yī)院可成功應用PFNA治療不穩(wěn)定股骨轉子間骨折；②操作簡便，可節(jié)約術前因安裝骨牽引床時間；③術中通過加減砝碼可牽開骨折端，并內(nèi)外旋牽引針帶動患肢的內(nèi)外旋，既可復位大部分骨折端，小部分骨折也可通過撬拔骨折端而復位；④通過患側臀部抬高15°后，并不防礙C臂對髖關節(jié)的正側位透視；⑤可減少醫(yī)務人員在C臂X線機下的放射暴露時間。

綜上所述，術中輔助骨牽引術有更少的術中出血量和更短的手術時間，而術后愈合時間及康復后髖關節(jié)功能相似，術中輔助骨牽引術應當能在基層醫(yī)院替代骨牽引床的股骨轉子間骨折的復位作用。但術中達到優(yōu)秀的復位質(zhì)量的病例骨牽引床領先術中輔助骨牽引術組，且本研究病例數(shù)有限，還需下一階段繼續(xù)完善更多的病例研究。

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江西省萍鄉(xiāng)市指導性科技計劃項目(編號：2015NS041)

曾會斌(1973～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨創(chuàng)傷。

R 683.42

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1673-6575(2016)05-0716-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.19

2016-07-16

2016-09-13)