微創(chuàng)短節(jié)段聯(lián)合傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折19例體會(huì)

羅輝耀 吳 昊 苗立冬 朱冬承

(江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院骨一科，泗洪縣 223900)

微創(chuàng)短節(jié)段聯(lián)合傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折19例體會(huì)

羅輝耀 吳 昊 苗立冬 朱冬承

(江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院骨一科，泗洪縣 223900)

目的 探討微創(chuàng)短節(jié)段聯(lián)合傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折的療效和安全性。方法 采用微創(chuàng)短節(jié)段聯(lián)合傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折19例，記錄并分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、椎體前緣高度的變化、Cobb’s角的矯正程度、疼痛改善程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間平均(70±20)min，平均出血(65±15)mL，隨訪4～ 16個(gè)月，平均隨訪8個(gè)月，術(shù)前和末次隨訪椎體前緣高度由(14.9±3.6)mm恢復(fù)到(23.4±4.8)mm，Cobb’s角分別由平均(24.1±6.9)°恢復(fù)到(15.8±7.3)°，疼痛癥狀改善明顯。無(wú)斷釘及松動(dòng)，椎體高度未出現(xiàn)明顯丟失。結(jié)論 微創(chuàng)短節(jié)段聯(lián)合傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折術(shù)口小，對(duì)腰背肌損傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后可以早期下床功能鍛煉，疼痛癥狀改善明顯，并發(fā)癥少。

胸腰椎骨折；微創(chuàng) ； 置釘；內(nèi)固定術(shù)

脊柱骨折多為胸腰椎骨折，后路切開(kāi)跨傷椎經(jīng)椎弓根內(nèi)固定是目前臨床有效的胸腰椎骨折手術(shù)治療方法，但是存在損傷椎旁肌大、術(shù)后易發(fā)生椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂及術(shù)后矯正度丟失等并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展以及骨科醫(yī)師對(duì)其重視程度的增加，對(duì)無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折，附加傷椎內(nèi)固定的六釘經(jīng)皮椎弓根置釘固定技術(shù)已成為一種常用且有效的技術(shù)。我院2014年4月至2015年8月行微創(chuàng)短節(jié)段聯(lián)合傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折19例，療效滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者19例，男11例，女8例，年齡25～54歲，平均40.1歲；損傷節(jié)段：T112例，T126例，L18例，L22例，L31例；高處墜落傷9例，自行跌挫傷4例，車(chē)禍傷6例。所有患者均行胸腰椎X線正側(cè)位攝片檢查，傷椎和上下需要置椎弓根螺釘椎體CT掃描、常規(guī)MRI檢查了解脊髓是否受壓和水腫等信號(hào)改變(見(jiàn)圖1～4)。根據(jù)Denis三柱理論，按胸腰椎損傷機(jī)制分型：屈曲壓縮型骨折15例，爆裂型骨折4例[1]，骨折塊突入椎管小于30%，患者均無(wú)傷椎節(jié)段神經(jīng)損傷癥狀，不需術(shù)中減壓。傷后距手術(shù)時(shí)間20 h至7 d，平均2.5 d。

1.2 手術(shù)方法 全麻成功后，患者俯臥手術(shù)床上，手術(shù)床頭端和尾端適當(dāng)抬高10°～15°，利用體位復(fù)位傷椎，C型臂X線機(jī)定位傷椎和上下椎弓根體表投影，畫(huà)線筆做好標(biāo)記，消毒鋪單，進(jìn)針點(diǎn)注入止血水約(1 ∶500 mL腎上腺水)，置釘椎弓根外緣切開(kāi)1 cm皮膚切口，切開(kāi)皮膚、皮下和腰背筋膜，C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下置入穿刺針，X線正側(cè)位透視穿刺針位置良好，沿穿刺針置入導(dǎo)針達(dá)椎體前柱，去除穿刺針，沿導(dǎo)針三級(jí)套筒擴(kuò)張軟組織置釘工作通道，順導(dǎo)針椎弓根鉆孔，攻絲，傷椎置入長(zhǎng)35 mm粗細(xì)合適椎弓根螺釘，傷椎上下椎弓根置入合適椎弓根螺釘，所有螺釘為富樂(lè)85 mm空心長(zhǎng)尾釘(見(jiàn)圖5～圖8)，傷椎上下椎體椎弓根螺釘要比傷椎略深，X線透視椎弓根螺釘位置和深度滿(mǎn)意，連接合適長(zhǎng)度預(yù)制弧度縱桿，根據(jù)傷椎復(fù)位情況原位或略撐開(kāi)置入固定螺冒，鎖定釘棒連接，同上方法安裝另一側(cè)，X線透視骨折端復(fù)位滿(mǎn)意后內(nèi)固定穩(wěn)妥，沖洗并縫合術(shù)口。

1.3 術(shù)后處置 術(shù)后采用個(gè)性化康復(fù)鍛煉，標(biāo)準(zhǔn)體重患者術(shù)后3日佩戴支具下床活動(dòng)，并鼓勵(lì)循序漸進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，2例肥胖患者建議3周下床功能鍛煉，術(shù)后3 d臥床腰背肌功能鍛煉，所有患者佩戴支具至第12周，建議10個(gè)月后取出內(nèi)固定。

1.4 觀察指標(biāo) 影像學(xué)指標(biāo)：X線片觀察和測(cè)量術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪椎體前緣高度變化及Cobb’s角變化，以骨折椎體上下相鄰椎體前緣高度平均值為骨折椎體正常高度，觀察有無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷釘、斷棒等并發(fā)癥，采用VAS評(píng)分評(píng)估患者腰部疼痛變化。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 患者均一期順利完成手術(shù)，無(wú)置釘失敗和術(shù)中改為開(kāi)放手術(shù)者，手術(shù)時(shí)間55～90 min，平均70 min，術(shù)中出血量50～80 mL，平均65 mL，所有患者術(shù)中均不需輸血。傷口均一期愈合，無(wú)術(shù)口感染和延遲愈合者，術(shù)后無(wú)脊髓和神經(jīng)根損傷癥狀，無(wú)椎弓根螺釘松動(dòng)斷裂，無(wú)連接棒折斷移位等情況。

2.2 隨訪 所有病例均獲得隨訪，采用電話和來(lái)院攝片方式，隨訪4～14個(gè)月，平均隨訪8個(gè)月，術(shù)后攝片檢查示傷椎椎體高度恢復(fù)良好，術(shù)前和末次隨訪椎體前緣高度由平均(14.9±3.6)mm恢復(fù)到(23.4±4.8)mm，Cobb’s角分別由平均(24.1±6.9)°恢復(fù)到(15.8±7.3)°，術(shù)后1周腰部疼痛癥狀改善明顯，VAS評(píng)分分別由(7.0±1.2)分達(dá)到(0±0.9) 分，患者主觀滿(mǎn)意。見(jiàn)圖9～圖12。

圖a

圖b

圖c

圖d

圖1 圖a～圖d為47歲男性患者，墜落傷至L1椎體爆裂性骨折術(shù)前片

圖a

圖b

圖c

圖d

圖a 術(shù)后1周攝片

圖b 術(shù)后2月攝片

圖c 術(shù)后3月攝片

圖d 術(shù)后6攝片

3 討 論

3.1 微創(chuàng)置釘優(yōu)點(diǎn) 傳統(tǒng)治療胸腰椎骨折是后路切開(kāi)短節(jié)段跨傷椎4釘兩棒復(fù)位內(nèi)固定，由于手術(shù)簡(jiǎn)單易操作，只需固定傷椎上下椎體，療效早期滿(mǎn)意，被臨床醫(yī)師廣泛應(yīng)用。但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中椎旁肌剝離廣泛易導(dǎo)致失神經(jīng)支配，瘢痕粘連，造成術(shù)后長(zhǎng)期的頑固性腰背部僵硬與疼痛[2，3]。而且易導(dǎo)致后凸畸形及椎弓根螺釘和連接棒松動(dòng)斷裂。隨著脊柱微創(chuàng)器械的不斷進(jìn)步和更新，脊柱外科技術(shù)近10年得到了迅速發(fā)展，保護(hù)脊柱原有結(jié)構(gòu)、減少脊柱破壞的微創(chuàng)治療得到越來(lái)越多學(xué)者認(rèn)可，脊柱微創(chuàng)手術(shù)因?yàn)閷?duì)軟組織的牽拉和剝離較少，所以能夠大大降低術(shù)后疼痛，縮短住院和康復(fù)時(shí)間，使患者早日回到原來(lái)工作崗位，恢復(fù)正常生活狀態(tài)。

3.2 微創(chuàng)置釘適應(yīng)證 對(duì)于無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折是否需要手術(shù)治療仍存在爭(zhēng)議。早期有學(xué)者認(rèn)為臥硬板床和止痛對(duì)癥治療可取得滿(mǎn)意療效。Denis等[4]回顧性研究一組無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折病例，所有手術(shù)治療患者均能恢復(fù)工作，而25%的非手術(shù)治療患者不能恢復(fù)工作，17%患者出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)功能進(jìn)行性損害。我們認(rèn)為傷椎椎體結(jié)構(gòu)的完整性已經(jīng)受到一定程度破壞，脊柱原有的穩(wěn)定性受到影響，保守治療不能使脊柱解剖復(fù)位，隨著傷椎負(fù)重而導(dǎo)致楔形變，脊柱后凸畸形，容易導(dǎo)致遲發(fā)性椎管狹窄，最終出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，因此需手術(shù)治療。但開(kāi)放后路椎弓根螺釘固定技術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，可選擇：①單純前柱壓縮性骨折，傷椎后柱結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，椎弓根完整；②伴有輕度神經(jīng)癥狀，但可通過(guò)間接復(fù)位達(dá)到神經(jīng)減壓患者到；③可以保守治療但不愿意長(zhǎng)期臥床或合并有精神病及靜脈血栓形成不宜接受保守治療的部分患者給予經(jīng)皮置釘微創(chuàng)手術(shù)治療。

3.3 微創(chuàng)置釘手術(shù)要點(diǎn) 掌握后路開(kāi)放椎弓根置釘技術(shù)，有了經(jīng)皮椎體成形手術(shù)基礎(chǔ)，經(jīng)皮椎弓根螺釘術(shù)較容易完成。術(shù)中X線正位透視，長(zhǎng)注射器針頭插入椎弓根穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)周?chē)⑸?～5 mL止血水，沿定位針外緣5 mm縱向切開(kāi)達(dá)椎旁肌，穿刺針置入椎體后緣，X線透視正側(cè)位穿刺針位置良好，穿刺針盡量保持在椎弓根外上位置比較理想，沿穿刺針置入6枚導(dǎo)針，導(dǎo)針應(yīng)縱向保持一條直線，內(nèi)傾角一致，便于能夠順利置入縱向連接桿，而且應(yīng)保持正位透視椎弓根螺釘不出椎弓根，防止損傷相應(yīng)節(jié)段脊髓和神經(jīng)根，傷椎椎弓根螺釘選擇較短，長(zhǎng)度30～35 mm，達(dá)傷椎椎體后緣即可，傷椎椎弓根螺釘尾端較上下椎體椎弓根螺釘高，便于置棒后向前頂壓椎體復(fù)位傷椎，椎弓根螺釘與傷椎損傷終板保持一定夾角而不是平行。

3.4 經(jīng)傷椎置釘可行性和優(yōu)點(diǎn) 生物力學(xué)研究表明，椎弓根皮質(zhì)骨的應(yīng)力主要集中于椎弓根基底部。Hirano等[5]通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，椎弓根提供至少60%的抗拔出力強(qiáng)度和80%的軸向剛度，而椎體松質(zhì)骨僅提供了15%～20%的抗拔出強(qiáng)度。因此對(duì)于椎弓根基本完整的胸腰椎骨折，采用經(jīng)傷椎置釘在技術(shù)上是可行的，在生物力學(xué)方面也是有效的。胡樵等[6]分別報(bào)道在牛胸腰椎模型上行4釘固定、6釘固定和8釘固定，比較其生物力學(xué)差異，發(fā)現(xiàn)6釘固定在軸向壓縮、屈伸、旋轉(zhuǎn)各個(gè)方面的穩(wěn)定性均明顯優(yōu)于4釘固定，顯著增加了脊柱的強(qiáng)度、剛度及穩(wěn)定性，能更好分散內(nèi)固定承載應(yīng)力，減少內(nèi)固定的松動(dòng)斷裂。曾忠友等[7]認(rèn)為雖然經(jīng)傷椎6釘三維固定僅僅是脊柱固定方式的改變，未改變傷椎及脊柱的骨性結(jié)構(gòu)，亦不能增加脊柱的載荷能力，但是由于其分散了內(nèi)固定的負(fù)荷并使螺釘?shù)呢?fù)荷均勻，相應(yīng)地增加了內(nèi)固定的載荷能力及脊柱的穩(wěn)定性，同時(shí)通過(guò)傷椎螺釘向前的頂壓作用以及傷椎兩側(cè)螺釘向中部的鉗夾作用，可很好地恢復(fù)傷椎高度及脊柱生理弧度。而且6釘3椎體固定較4釘兩椎體固定明顯降低了內(nèi)固定的懸掛效應(yīng)和四邊形效應(yīng)，減少了螺釘應(yīng)力。從本組病例隨訪結(jié)果看，傷椎前緣高度恢復(fù)良好，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象，結(jié)果優(yōu)良。

3.5 后路胸腰椎骨折手術(shù)植骨的優(yōu)缺點(diǎn) 胸腰椎骨折后路植骨問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為為了防止內(nèi)固定松動(dòng)斷裂，固定失敗，椎體前緣復(fù)位后高度丟失，應(yīng)行關(guān)節(jié)突間、橫突間或經(jīng)椎弓根等植骨。但于鳳珍等[8]認(rèn)為，胸腰椎骨折治療成功的關(guān)鍵在于術(shù)中滿(mǎn)意的復(fù)位和足夠的臥床時(shí)間以獲得骨折椎體的愈合及椎體強(qiáng)度的恢復(fù)，無(wú)論后路融合還是椎體內(nèi)植骨，都沒(méi)有足夠的證據(jù)顯示其明顯優(yōu)點(diǎn)。本組病例為非高能量損傷，爆裂損傷的椎體骨和下陷的骨性終板通過(guò)術(shù)前體位復(fù)位和術(shù)中內(nèi)固定器械得到良好復(fù)位，所有患者沒(méi)有經(jīng)后路融合或經(jīng)椎弓根傷椎椎體內(nèi)植骨，每位患者制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，經(jīng)門(mén)診隨訪無(wú)一例內(nèi)固定失敗或復(fù)位椎體高度明顯丟失。

3.6 微創(chuàng)置釘治療胸腰椎骨折的前景 廣大基層醫(yī)院骨科多以創(chuàng)傷骨折為主，胸腰椎骨折并不少見(jiàn)，相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)聯(lián)合傷椎置釘固定，對(duì)術(shù)者和患者射線累計(jì)暴露量相應(yīng)增加，有一定學(xué)習(xí)曲線，需要術(shù)者有開(kāi)放椎弓根螺釘置入技術(shù)和經(jīng)皮椎體成形技術(shù)，才能盡量避免置釘失敗病例，而且該手術(shù)不能代替前路、前后聯(lián)合入路手術(shù)和有脊髓神經(jīng)根損傷需要后路減壓手術(shù)，但是相對(duì)傳統(tǒng)后路手術(shù)對(duì)腰背肌損傷大大減少，出血量少，經(jīng)傷椎置釘較傳統(tǒng)跨傷椎置釘應(yīng)力分散，固定確切，減少了椎弓根螺釘斷釘、松動(dòng)、退釘及斷棒，是一種值得廣大基層骨外科醫(yī)師選擇的手術(shù)方法。

[1] 趙定麟.現(xiàn)代脊柱外科學(xué)[M].上海:上海世界圖書(shū)出版公司,2006:292-293.

[2] Kim DY,Lee SH,Chung SK,et al.Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength: percutaneous versus open pedicle screw fixation[J].Spine (Phila Pa 1976),2005,30(1):123-129.

[3] Kramer M, Katzmaier P, Eisele R, et al.Surface electromyography-verified muscular damage associated with the open dorsal approach to the lumbar spine[J].Eur Spine J,2001,10(5):414-420.

[4] Denis F,Armstrong GW,Searls K,et al.Acute thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic deficit. A comparison between operative and nonoperative treatment[J].Clin Orthop Relat Res,1984,(189):142-149.

[5] Hirano T, Hasegawa K, Takahashi HE, et al.Structural characteristics of the pedicle and its role in screw stability[J].Spine (Phila Pa 1976),1997,22(21):2504-2510.

[6] 胡 樵,黃 勇,趙東升,等.胸腰椎骨折傷椎椎弓根內(nèi)固定的生物力學(xué)研究[J].河北醫(yī)學(xué),2008,14(7):757-761.

[7] 曾忠友,黃 偉,張建喬,等.椎弓根螺釘系統(tǒng)同時(shí)經(jīng)傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2009,19(8):609-613.

[8] 于鳳珍,徐衛(wèi)國(guó),肖善富.胸腰椎骨折短節(jié)段固定不植骨的臨床研究與應(yīng)用[J].脊柱外科雜志,2007,5(4):246-247.

羅輝耀(1975～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱、創(chuàng)傷疾病。

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1673-6575(2016)01-0094-04

10.11864/j.issn.1673.2016.01.34

2015-10-09

2015-12-03)