腹橫肌平面阻滯在腹部手術術后鎮(zhèn)痛中的應用研究

劉敬臣 秦朝生

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021)

·微創(chuàng)醫(yī)學技術前沿·

腹橫肌平面阻滯在腹部手術術后鎮(zhèn)痛中的應用研究

劉敬臣 秦朝生

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021)

劉敬臣，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科主任，廣西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院麻醉學教研室主任。1986年畢業(yè)于廣西醫(yī)學院，并分配到廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院工作至今。1990～1991年曾到上海醫(yī)科大學附屬中山醫(yī)院進修麻醉學專業(yè)，2003年獲華中科技大學麻醉學博士學位。擅長老年患者、原位肝移植手術等疑難危重患者的麻醉。主要研究方向：①圍術期器官功能保護；②疼痛敏感度與個體化麻醉；③椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)損傷的預防與治療。曾任中華醫(yī)學會麻醉學分會第九、第十、第十一屆委員會委員，現(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會第四屆委員會常務委員，廣西醫(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會會長，廣西醫(yī)學會麻醉學分會副主任委員，廣西壯族自治區(qū)臨床麻醉質(zhì)量控制中心主任，《中華麻醉學雜志》、《臨床麻醉學雜志》、《國際麻醉學與復蘇雜志》、《微創(chuàng)醫(yī)學》編委，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教材《麻醉學》編委，全國高等學校麻醉學專業(yè)規(guī)劃教材《危重病醫(yī)學》編委。發(fā)表文章50余篇，其中以通訊作者發(fā)表SCI收錄的文章12篇。主持廣西自然科學基金項目4項，廣西衛(wèi)生廳重點科研項目1項，獲廣西壯族自治區(qū)科技進步二等獎3項。

疼痛是手術應激反應的重要表現(xiàn)，是術后預后不良的預測指標之一。腹部手術的疼痛主要產(chǎn)生于前腹壁，可通過采用多模式鎮(zhèn)痛(如曲馬多、非甾體類抗炎藥復合靜脈應用阿片類藥物)得以緩解。阿片類藥物常以病人自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)方式靜脈給藥，但因諸多副作用(如惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、皮膚瘙癢、尿潴留、抑制呼吸和胃腸道功能)，使其臨床應用受到一定的限制。因此，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的應用已成為術后快速康復的重要措施之一[1]。區(qū)域阻滯(椎管內(nèi)或外周神經(jīng)阻滯)是術后鎮(zhèn)痛常用的替代方法或輔助措施。而硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛可引起血管擴張、低血壓、內(nèi)臟灌注不足、運動阻滯致活動受限，甚至有文獻報道硬膜外鎮(zhèn)痛有時是惡化預后的原因[2]。

近年研究表明，腹橫肌平面(transversus abdominis Plane，TAP)阻滯可以成功阻滯腹部外周疼痛信號的傳導，有效緩解疼痛。選擇TAP阻滯作為腹腔鏡手術多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，可以明顯減輕患者術后疼痛，減少阿片類藥物的使用，促進術后康復。現(xiàn)就腹橫肌平面阻滯在腹部手術患者術后鎮(zhèn)痛中的應用闡述如下。

1 腹橫肌平面阻滯的解剖學

腹部正前方肌肉主要由腹直肌及其腱鞘構成，腹壁前外側(cè)的肌肉由外及里依次為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，肌肉之間為筋膜層；腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的平面稱為腹橫肌平面。

腹前部的皮膚、肌肉及壁層腹膜由T7～L1脊神經(jīng)的前支支配，這些神經(jīng)離開椎間孔后發(fā)出分支穿過側(cè)腹壁肌肉，沿腹橫肌平面走行，然后繼續(xù)往前進入腹直肌層，再發(fā)出前分支支配腹中線附近肌肉和皮膚；T6～T9神經(jīng)由腋前線的內(nèi)側(cè)進入TAP，T9～L1起源的神經(jīng)則在內(nèi)腋前線外側(cè)走行進入TAP[3]。通過對尸體的解剖發(fā)現(xiàn)，肋間、肋下、髂腹下神經(jīng)在通過側(cè)腹壁向前內(nèi)側(cè)移動中在腰三角區(qū)域有一段共同的通路[4]，而且不同節(jié)段的神經(jīng)在TAP存在廣泛的分支和交通，尤其是T9～L1分支組成的TAP神經(jīng)叢，其與旋髂深動脈伴行。因此，在TAP平面注射局麻藥，可以阻滯相對應神經(jīng)疼痛信號的傳導。

2 腹橫肌平面阻滯操作方法

2.1 體表定位的“盲穿法” 標準盲穿法最早由Rafi[5]于2001年描述，之后由McDonnell等[6]進一步改進。此法主要根據(jù)腹部的解剖結(jié)構而將穿刺針置于TAP。首先確定Petit三角(Trangle of petit)，Petit三角是以髂嵴為下界，腹外斜肌的邊緣為前界，背闊肌邊緣為后界所圍成的一類似三角形的區(qū)域。其定位方法：先確定髂嵴，再確定腹外斜肌邊邊緣，然后由前向后直到觸及背闊肌邊緣。在髂嵴上方，腋后線上方Petit三角區(qū)域垂直于皮膚穿刺進針，當感覺到兩次落空感或阻力消失表示穿刺針到達TAP區(qū)域。第一次落空感表示穿透腹外斜肌，第二次落空感表示穿透腹內(nèi)斜肌到達TAP，回抽無血，根據(jù)患者情況給予15～30 mL局麻藥，這種方法可以單邊或雙邊施行。Jankovic等[7]通過對尸體解剖發(fā)現(xiàn)，Petit三角中心距腋中線平均距離大約6.9 cm，距髂嵴上緣平均距離約1.4 cm，其平均面積為(3.63±1.93)cm2；此外，肋下動脈的分支在66.0%的樣本中通過Petit三角。

由于“盲刺法”體表定位和穿刺失敗率高[8]，這種方法被日趨淘汰，目前TAP阻滯操作多在超聲引導下進行。

2.2 超聲引導下的TAP阻滯 應用超聲技術行TAP阻滯可以克服盲法操作時遇到的技術困難，提高操作的準確性和安全性。2007年Hebbard等[9]首次描述超聲引導下TAP阻滯技術。具體方法如下：消毒皮膚后，超聲探頭開始放置于腹部髂嵴與肋緣之間的前外側(cè)區(qū)域，然后向后移向腋中線，進一步分辨清楚三層肌肉的結(jié)構。穿刺針垂直腋中線平面進針(超聲平面內(nèi)技術)，實時成像技術讓操作醫(yī)生能夠看清穿刺針尖通過不同肌肉進入TAP層，通過穿刺針注射少量鹽水確定針尖位置，確認穿刺針放置正確后回抽無血，可給予一定量的局麻藥，其在TAP成楔形擴散的超聲影像。但是，有研究表明，這種方法即使增加注射劑量，對T7～T8平面的阻滯效果仍然欠佳[10]。因此為了阻滯臍上區(qū)域(T7～T9)，另一種稱為肋緣下TAP阻滯的技術被改進應用[11]。具體方法是：超聲探頭放置在肋緣下斜向矢狀面，采用超聲平面內(nèi)技術引導下穿刺針在靠近劍突區(qū)進針，通過超聲實時成像技術推進穿刺針直到針尖進入腹直肌與腹內(nèi)斜肌之間的平面，回抽無血后可注射局麻藥。隨后，在超聲技術輔助下，不同定位點的穿刺方法已用于臨床。不同注射位點的TAP阻滯可以影響局麻藥的擴散，進而影響TAP阻滯的效果[12]，因此，Hebbard[13]建議，根據(jù)TAP注射點的不同對TAP阻滯方法進行分類命名，以解決不同TAP阻滯名稱的混亂問題。具體分類如下：①上肋緣TAP阻滯：深達腹直肌，主要覆蓋T7和T8；②下肋緣TAP阻滯：側(cè)面達腹直肌，主要覆蓋T11；③側(cè)面TAP阻滯：在助緣與髂嵴之間的腋中線上，主要覆蓋T11和T12；④髂腹股溝TAP阻滯：靠近髂棘側(cè)面至髂前上棘之間，主要覆蓋T12和L1；⑤后部TAP阻滯：在Petit三角區(qū)域注射局麻藥。見圖1。

3 TAP阻滯局麻藥的擴散分布

McDonnell等[6]應用體表定位盲穿方法在尸體上注射染料到TAP，通過解剖，他們發(fā)現(xiàn)染料在髂嵴與低位肋緣下之間擴散。Tran等[14]在超聲引導下于尸體腹部腋中線行側(cè)面TAP阻滯，發(fā)現(xiàn)染料擴散至T10～L1神經(jīng)，這些神經(jīng)的染料結(jié)合率分別為50%、100%、100%和93%。因此，這種腋中線水平的TAP阻滯比較適合臍以下切口手術。Carney等[12]應用兩種不同容量的注射液分別比較體表定位法、超聲引導肋緣下、側(cè)面、后部(Petit三角區(qū))TAP阻滯，所有病例在阻滯1 h、2 h和4 h后行連續(xù)MRI掃描，發(fā)現(xiàn)助緣下和腋中線的TAP阻滯向前擴散阻滯，與之前的研究結(jié)果一致[10，14]。在腋中線的TAP阻滯因為椎旁間隙的擴散作用而使T10、T11神經(jīng)阻滯有微弱的加強。體表定位和超聲引導下的后部(Petit三角區(qū))TAP阻滯，局麻藥液可通過腰方肌向后擴散到達椎旁間隙，產(chǎn)生椎旁阻滯，其阻滯平面甚至可達T5～L1神經(jīng)支配范圍。不同的注射點TAP阻滯會影響局麻藥的擴散，進而影響其鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)腹部手術切口類型，選擇不同方式的TAP阻滯，以達到預期阻滯效果[15]。見表1。

表1 根據(jù)不同手術切口的TAP阻滯方法推薦表

4 TAP阻滯與軀體痛和內(nèi)臟痛

一般認為，TAP阻滯僅提供軀體止痛，而對內(nèi)臟疼痛無影響。Carney等[12]利用體表定位Petit三角的方法施行TAP阻滯，發(fā)現(xiàn)對內(nèi)臟疼痛有一定的抑制作用，這可能是局麻藥擴散到椎旁阻滯交感神經(jīng)所致。這也可以解釋在一些體表定位Petit三角穿刺點的TAP阻滯研究中[16，17]，可以觀察到一個持續(xù)不一樣的疼痛評分和更少阿片類藥物的使用量，其效果甚至直到阻滯后48 h。免疫生物和電生理已經(jīng)揭示內(nèi)臟和軀體的傳入神經(jīng)在后角有明顯的重疊。在哺乳類動物，脊髓中間神經(jīng)元通過增強或抑制而對傷害感覺相互影響；此外，從神經(jīng)阻滯吸收的局麻藥隨后也認為會影響到疼痛反應途徑形成，進而影響隨后的鎮(zhèn)痛效果[18，19]。Smith等[20]對6名被認為是內(nèi)臟痛的疼痛患者(包括兩名胰腺炎患者)行TAP阻滯，結(jié)果疼痛幾乎完全緩解。TAP阻滯主要阻斷前腹部軀體疼痛信號的傳導，同時還可能通過局麻藥的椎旁擴散而阻滯交感神經(jīng)，以及脊髓神經(jīng)元的神經(jīng)可塑性特征對內(nèi)臟疼痛產(chǎn)生影響。

5 TAP阻滯在腹部手術中的術后鎮(zhèn)痛作用

5.1 TAP阻滯用于開腹手術的術后鎮(zhèn)痛

5.1.1 TAP阻滯與硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的效果比較 近年有關TAP阻滯與硬外膜阻滯的術后鎮(zhèn)痛效果的比較研究越來越多。Tran等[21]比較80例剖宮產(chǎn)術患者行TAP阻滯與硬膜外給予嗎啡的術后鎮(zhèn)痛效果，患者術后6 h平均疼痛評分在安靜時(硬膜外組16分 vs TAP組31分，P<0.05)和運動時(硬膜外組27.5分 vs TAP組52.0分，P<0.05)，硬膜外組均明顯低于TAP組；在24 h的疼痛評分也有相似的結(jié)果，但是在24 h及48 h運動時的疼痛評分無統(tǒng)計學差異。另一項隨機雙盲試驗[22]，比較剖宮產(chǎn)患者行超聲引導下的TAP阻滯與硬膜外阻滯的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果提示，硬膜外組首次要求鎮(zhèn)痛的時間明顯長于TAP阻滯組(硬膜外組8 h vs TAP組4 h，P<0.05)，硬膜外組術后12 h曲馬多用量少于TAP阻滯組，但是在13～24 h無明顯差異，兩組各時間點的軀體疼痛評分無統(tǒng)計學差異。對于緩解內(nèi)臟痛，硬膜外組安靜時(0 h、2 h、4 h)和運動時(2 h、4 h)的疼痛評分均低于TAP組，但其副作用(惡心、嘔吐、瘙癢)發(fā)生率高于TAP組。綜上，相對于中樞神經(jīng)的鎮(zhèn)痛方式，TAP阻滯對內(nèi)臟疼痛的抑制作用欠佳。

5.1.2 TAP阻滯與其他神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果的比較 Aveline等[23]比較長時效局麻藥行髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯或切口局部浸潤麻醉與超聲引導下TAP阻滯的效果，結(jié)果顯示，TAP組在術后4 h，12 h、24 h的靜息鎮(zhèn)痛效果更佳(P<0.05)，術后2 d內(nèi)口服嗎啡用量更低。兩組在PICU停留時間無統(tǒng)計學差異，兩組運動疼痛評分在各時點無統(tǒng)計學差異。一項有關TAP阻滯與切口局麻藥浸潤用于術后鎮(zhèn)痛效果比較的系統(tǒng)評價與薈萃分析表明，TAP阻滯術后8 h、24 h傷口的靜息痛和運動痛評分明顯低于傷口浸潤，術后1 h則無統(tǒng)計學差異；TAP阻滯術后24 h嗎啡的總用量明顯低于傷口浸潤[24]。

5.2 TAP阻滯用于腹腔鏡手術的術后鎮(zhèn)痛 隨著腹腔鏡技術的日臻完善，以及人們對快速康復外科理念的重視，腹腔鏡手術作為微創(chuàng)手術已成為腹部手術的主要手術方式。腹腔鏡手術雖然“微創(chuàng)”，但圍術期疼痛尤其是術后疼痛仍然是影響患者快速康復的原因之一，臨床上仍需要優(yōu)化疼痛管理[25，26]。TAB阻滯用于腹腔鏡手術，能否優(yōu)化疼痛管理，加速患者康復，改善預后，這也是近年關注的熱點。

El-Dawlatly等[27]將42例腹腔鏡膽囊切除術患者隨機分為標準全麻加TAP阻滯(A組)和標準全麻不加TAP組(B組)，在超聲引導下每側(cè)注射0.5%布比卡因15 mL。術中使用舒芬太尼鎮(zhèn)痛，術后以嗎啡PCA鎮(zhèn)痛，結(jié)果提示A組術中舒芬太尼及術后24 h內(nèi)嗎啡的用量明顯少于B組[(8.6±3.5)μg vs (23.0±4.8)μg，P<0.01；(10.5±7.7)mg vs( 22.8±4.3)mg，P<0.05)]。

Zafar等[28]回顧性分析353例腹腔鏡結(jié)腸手術三種不同的術后鎮(zhèn)痛方式(IVP組：曲馬多靜脈注射加口服鎮(zhèn)痛藥；PCA組：病人自控嗎啡鎮(zhèn)痛；TAP組：TAP阻滯)對術后康復的影響，結(jié)果提示，術后進食恢復時間，TAP組(12 h)和IVP組(12 h)明顯短于PCA組(36 h)，術后住院時間，TAP組(2 d)和IVP組(2 d)明顯短于PCA組(5 d)，其中TAP組17例(34.0%)、IVP組9例(6.5%)患者于術后24 h出院。PCA組、IVP組和TAP組分別有93%、35%和10%的患者時間長于3 d。Favuzza等[29]對35例腹腔鏡結(jié)直腸手術患者于術畢在腹腔鏡引導下以0.5%羅哌卡因15 mL浸潤腹部雙側(cè)腹橫肌平面，結(jié)果顯示，TAP組平均住院時間為2 d，對照組為3 d，TAP組術后嗎啡用量明顯少于對照組(31.08 mg vs 85.41 mg)。Ris等[30]報道，將68例腹腔鏡下經(jīng)腹骶直腸切除術患者隨機分為硬膜外鎮(zhèn)痛組、靜脈PCA鎮(zhèn)痛組和TAP阻滯鎮(zhèn)痛組，結(jié)果顯示，TAB阻滯鎮(zhèn)痛組術后12 h、24 h疼痛評分(0.7分 vs 1.36分，P<0.001)、嗎啡用量(8 mg vs 15 mg，P=0.01)小于靜脈PCA鎮(zhèn)痛組；TAP阻滯組的肛門排氣時間(2.0 d vs 2.7 d vs 3.4 d，P=0.002)、排便時間(3.1d vs 4.1 d vs 5.5 d，P=0.04)、住院時間(4 d vs 5 d vs 6 d，P=0.02)也明顯低于硬膜外鎮(zhèn)痛組和靜脈PCA鎮(zhèn)痛組，表明TAP阻滯術后鎮(zhèn)痛有利于上述手術的術后康復。

最近，一篇有關TAP阻滯對改善腹腔鏡手術鎮(zhèn)痛效果的隨機對照臨床研究的薈萃分析[31]，認為TAP阻滯可減輕術后早期和晚期的靜息疼痛，減少阿片類藥物的用量，手術切皮前實施TAP阻滯效果更佳。

但也有文獻[32]報道，TAP阻滯應用于腹腔鏡子宮切除術并不能改善術后恢復質(zhì)量以及降低VAS疼痛評分和減少鎮(zhèn)痛藥的用量。

總而言之，大多數(shù)學者認為，腹腔鏡手術采用TAP阻滯進行術后鎮(zhèn)痛可取得良好的鎮(zhèn)痛效果，減少術后阿片類藥物的用量，促進患者術后康復。

5.3 連續(xù)TAP阻滯用于腹部手術術后鎮(zhèn)痛 由于單次TAP在4 h開始減退，24 h阻滯效果完全消失[6]。因此，能否通過導管輸注局麻藥而延續(xù)TAP阻滯時間和效果，這是近年研究的熱點。Heil等[33]詳細描述了超聲輔助下置入導管行連續(xù)肋緣下TAP阻滯，其方法是通過導管分別以每側(cè)4 ml/h速度持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因至術后72 h，每4 h對患者進行疼痛評分。結(jié)果表明持續(xù)TAP阻滯能提供完善的鎮(zhèn)痛效果。此后多位學者嘗試不同方法施行連續(xù)TAP阻滯用于腹部手術術后鎮(zhèn)痛，均獲得不同程度的鎮(zhèn)痛效果[34，35]。但有關通過導管行持續(xù)TAP阻滯應用于臨床的文獻仍然很少。因此，通過導管輸注局麻藥的安全濃度、劑量以及輸注速度有待更多的臨床研究予以確定。盡管如此，現(xiàn)有的研究已表明持續(xù)TAP阻滯在一定情況下可以替代持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。

6 TAP阻滯的并發(fā)癥

業(yè)已證明，TAP阻滯由經(jīng)過培訓的操作者實施是相當安全的。迄今為止，文獻只報道了少見的嚴重并發(fā)癥。一般并發(fā)癥包括[36]：針創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)注射、神經(jīng)缺血、局麻藥意外注入血管、局麻藥毒性反應、感染、股神經(jīng)麻痹、阻滯效果不好。據(jù)文獻報道[37，38]，體表定位盲穿法和超聲引導下TAP阻滯可誤穿肝臟，可能的原因是：穿刺位置過高，沒能確認針尖位置，沒能辨別清楚落空感而導致腹腔內(nèi)穿刺。即使在超聲引導下，但若在TAP內(nèi)過度移動穿刺針也會增加神經(jīng)和血管損傷的風險。

7 小 結(jié)

腹橫肌平面阻滯用于腹部手術(尤其是腹腔鏡手術)術后鎮(zhèn)痛，具有確切的鎮(zhèn)痛效果，可減少術后阿片類藥物用量，有利于腸道功能的恢復，促進患者術后康復之優(yōu)點。但此技術需要在超聲引導下進行方可保證其阻滯效果，因此目前尚未能廣泛開展。連續(xù)TAP阻滯已取得一定成功，有助于延長鎮(zhèn)痛時間，但雙側(cè)持續(xù)TAP阻滯因局麻藥用量較大，仍有發(fā)生局麻藥中毒之風險。至于雙側(cè)持續(xù)TAP阻滯的局麻醉藥安全濃度、劑量及注射速度仍有待更多的臨床研究予以確定。TAP阻滯操作不當，仍可發(fā)生與穿刺相關的并發(fā)癥。

[1] Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J]. Ann Surg,2008,248(2):189-198.

[2] Bode RH Jr, Lewis KP, Zarich SW et al. Cardiac outcome after peripheral vascular surgery Comparison oF general and regional anesthesia[J]. Anesthesiology,1996,84(1):3-13.

[3] Moore KL, Dalley AF, Agur a MR. Moore Clinically oriented anatomy[M].7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2014:193-194.

[4] Jankovic ZB, du Feu FM, Mcconnell P. An anatomical study of the transversus abdominis plane block: location of the lumbar triangle of Petit and adjacent nerves [J]. Anesth Analg, 2009,109(3):981-985.

[5] Rafi AN. Abdominal field block: a new approach via the lumbar Triangle[J]. Anaesthesia,2001,56(10):1024-1026.

[6] McDonnell JG, O’Donnell BD, Farrell T, et al.Transversus abdominis plane block:a cadaveric and radiological evaluation[J].Reg Anesth Pain Med,2007,32(5):399-404.

[7] Jankovic ZB, du Feu FM, Mcconnell P. An anatomical study of the transversus abdominis plane block: location of the lumbar triangle of Petit and adjacent nerves [J]. Anesth Analg,2009,109(3):981-985.

[8] McDermott G, Korba E,Mata U,et al.Should we stop doing blind transversus abdominis plane blocks? [J].Br J Anaesth,2012,108(3):499-502.

[9] Hebbard P,Fujiwara Y,Shibata Y,et al.Ultrasound-guided transversus abdominis plane (TAP) block [J].Anaesthesia Intensive Care,2007,35(4):616-617.

[10]Barrington MJ, Ivanusic JJ, Rozen WM, et al.Spread of injectate after ultrasound-guided subcostal transversus abdominis plane block: a cadaveric study [J]. Anaesthesia,2009,64(7):745-750.

[11]Hebbard P. Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance [J].Anesth Analg,2008,106(2):674-675.

[12]Carney J, Finnerty O, Rauf J, et al. Studies on the spread of local anaesthetic solution in transversus abdominis plane blocks[J].Anaesthesia,2011,66(11):1023-1030.

[13]Hebbard P. TAP block nomenclature [J]. Anaesthesia,2015,70(1):112-113.

[14]Tran TM, Ivanusic JJ, Hebbard P, et al. Determination of spread of injectate after ultrasound-guided transversus abdominis plane block: a cadaveric study [J]. Br J Anaesth,2009,102(1):123-127.

[15]Finnerty O,Sharkey A,Mc Donnell JG.Transversus abdominis plane block for abdominal surgery [J]. Minerva Anestesiol,2013,79(12):1415-1422.

[16]McDonnell JG, Curley G, Carney J,et al.The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled trial [J]. Anesth Analg,2008,106(1):186-191.

[17]Carney J1, McDonnell JG,Ochana A,et al.The transversus abdominis plane block provides effective postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy [J].Anesth Analg,2008,107(6):2056-2060.

[18]Werdehausen R,Kremer D, Brandenburger T,et al.Lidocaine metabolites inhibit glycine transporter 1: a novel mechanism for the analgesic action of systemic lidocaine? [J].Anesthesiology,2012,116(1):147-158.

[19]Bredt DS,Nicoll RA.AMPA receptor trafficking at excitatory synapses [J]. Neuron,2003,40(2):361-379.

[20]Smith DI,Hawson A,Correll L.Transversus Abdominis Plane Block and Treatment of Viscerosomatic Abdominal Pain [J]. Reg Anesthesia Pain Med,2015,40(6):731-732.

[21]Tan M, Law LS, Gan TJ.Optimizing pain management to facilitate Enhanced Recovery After Surgery Pathways[J].Can J Anesth,2015,62(2):203-218.

[22]Kanazi GE, Aouad MT, Abdallah FW,et al. The analgesic efficacy of subarachnoid morphine in comparison with ultrasound-guided transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled trial [J]. Anesth Analg,2010,111(2):475-481.

[23]Aveline C, Le Hetet H, Le Roux A,et al.Comparison between ultrasound-guided transversus abdominis plane and conventional ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for day-case open inguinal hernia repair [J]. Br J Anaesth,2011,106(3):380-386.

[24]Guo Q, Li R,Wang L, et al.Transversus abdominis plane block versus local anaesthetic wound infiltration for postoperative analgesia: A systematic review and meta-analysis[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(10):17343-17352.

[25]Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J]. Ann Surg,2008,248(2):189-198.

[26]Carli F.Physiologic considerations of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) programs:implications of the stress response[J].Can J Anesth,2015, 62(2):110-119.

[27]El-Dawlatly AA, Turkistani A, Kettner SC,et al. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block: description of a new technique and comparison with conventional systemic analgesia during laparoscopic cholecystectomy[J]. Br J Anaesth,2009,102(6):763-767.

[28]Zafar N, Davies R, Greenslade GL,et al.The evolution of analgesia in an ‘a(chǎn)ccelerated’ recovery programme for resectional laparoscopic colorectal surgery with anastomosis[J].Colorectal Dis,2010,12(2):119-124.

[29]Favuzza J, Brady K, Delaney CP. Transversus abdominis plane blocks and enhanced recovery pathways: making the 23-h hospital stay a realistic goal after laparoscopic colorectal surgery[J].Surg Endosc,2013,27(7):2481-2486.

[30]Ris F, Findlay JM, Hompes R,et al.Addition of transversus abdominis plane block to patient controlled analgesia for laparoscopic high anterior resection improves analgesia, reduces opioid requirement and expedites recovery of bowel function[J].Ann R Coll Surg Engl,2014,96(8):579-585.

[31]De Oliveira GS Jr,Castro-Alves LJ,Nader A,et al.Transversus abdominis plane block to ameliorate postoperative pain outcomes after laparoscopic surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesth Analg,2014,118(2):454-463.

[32]Kane SM,Garcia-Tomas V, Alejandro-Rodriguez M,et al.Randomized trial of transversus abdominis plane block at total laparoscopic hysterectomy: effect of regional analgesia on quality of recovery[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207(5):419.e1-5.

[33]Heil JW,Ilfeld BM,Loland VJ,et al.Ultrasound-guided transversus abdominis plane catheters and ambulatory perineural infusions for outpatient inguinal hernia repair [J].Reg Anesth Pain Medicine,2010,35(6):556-558.

[34]Maeda A,Shibata SC,Kamibayashi T,et al.Continuous subcostal oblique transversus abdominis plane block provides more effective analgesia than single-shot block after gynaecological laparotomy:A randomised controlled trial [J]. Eur J Anaesthesiol,2015,32(7):514-515.

[35]Ganapathy S, Sondekoppam RV, Terlecki M, et al. Comparison of efficacy and safety of lateral-to-medial continuous transversus abdominis plane block with thoracic epidural analgesia in patients undergoing abdominal surgery: A randomised, open-label feasibility study [J].Eur J Anaesthesiol,2015,32(11):797-804.

[36]Urigel S,Molter J.Transversus abdominis plane (TAP) blocks[J].AANA J,2014,82(1):73-79.

[37]Farooq M,Carey M.A case of liver trauma with a blunt regional anesthesia needle while performing transversus abdominis plane block[J].Reg Anesth Pain Med,2008,33(3):274-275.

[38]Lancaster P,Chadwick M.Liver trauma secondary to ultrasound-guided transversus abdominis plane block[J]. Br J Anaesth,2010,104(4):509-510.

10.11864/j.issn.1673.2016.01.01

2015-10-31

2015-12-27)