29例雙鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石患者的圍手術(shù)期護(hù)理

包章艷　侯雪琴　朱艷桃　顧銀霞

29例雙鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石患者的圍手術(shù)期護(hù)理

包章艷侯雪琴朱艷桃顧銀霞

目的 探討十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療肝外膽管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法 對2014年1月～2016年6月在我科收治的29例膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的患者采用雙鏡聯(lián)合治療，術(shù)前做好有針對性的宣教，術(shù)后嚴(yán)密觀察及有預(yù)見性的護(hù)理。結(jié)果 29例患者均成功行ERCP，3例患者術(shù)后出現(xiàn)血淀粉酶的一過性增高，經(jīng)過對癥治療后3～4天好轉(zhuǎn)，無膽管炎、出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，29例患者均通過雙鏡聯(lián)合治療順利出院。結(jié)論 雙鏡聯(lián)合治療是一種有效的治療方式，加強圍手術(shù)期護(hù)理，可為手術(shù)成功提供重要保證。

十二指腸鏡；腹腔鏡；肝外膽管結(jié)石；圍手術(shù)期護(hù)理

目前，對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療，多采用腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)[1]。本文對我院2014年1月～2016年6月收治的29例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療和護(hù)理結(jié)果進(jìn)行匯報。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組共29例，男18例，女11例；年齡29～77歲。術(shù)前均通過腹部B超，CT或MRCP確診，均有不同程度的上腹部疼痛反復(fù)發(fā)作病史，其中2例術(shù)前曾伴發(fā)胰腺炎。

1.2治療方法

1.2.1十二指腸鏡 首先應(yīng)用纖維十二指腸鏡行逆行胰膽管造影（ERCP），發(fā)現(xiàn)結(jié)石后行十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（EST），再用網(wǎng)籃取石，結(jié)石直徑大于1.0 cm者行機械碎石器碎石。取石術(shù)后予以禁食、輸液、鼻膽管引流、抑制胰腺分泌、預(yù)防急性胰腺炎及監(jiān)測淀粉酶等。

1.2.2腹腔鏡 十二指腸鏡治療后3～5天，無ERCP后并發(fā)癥者在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。

1.3護(hù)理

1.3.1術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：十二指腸乳頭平滑肌松弛與否是ERCP成功的首要條件，患者的情緒、精神狀態(tài)可以影響其松弛狀態(tài)[2]。因此，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)告知患者手術(shù)可能出現(xiàn)的各種癥狀，宣教術(shù)中有何不適感以及如何去克服，消除患者的恐懼與緊張，促進(jìn)患者主動配合，以保持患者在整個治療中有良好的心態(tài)。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完成常規(guī)檢查，測量生命體征，協(xié)助醫(yī)師核對各項檢查結(jié)果，了解患者的藥物過敏史，術(shù)前1 d行碘過敏試驗，術(shù)前根據(jù)交接單再次核查各項準(zhǔn)備有無遺漏，備好術(shù)中帶藥：安定和杜冷丁各一支。

1.3.2手術(shù)過渡期護(hù)理（1）一般護(hù)理：ERCP術(shù)后取低半臥位，給予低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征的變化，告知患者嘔吐時頭偏向一側(cè)以防誤吸，如有不適及時呼叫醫(yī)護(hù)人員。多數(shù)患者術(shù)后感咽喉部疼痛不適，多為治療中內(nèi)鏡刺激所致，囑患者勿劇烈咳嗽，以免引起咽喉黏膜破損。（2）鼻膽管引流的護(hù)理：妥善固定鼻膽管，使用導(dǎo)管固定貼雙重固定，防止導(dǎo)管意外滑脫，臉頰部固定處使用高舉平臺法，避免鼻膽管對局部皮膚的壓迫，增加患者的舒適度，并做好皮膚護(hù)理，注意觀察導(dǎo)管固定處有無因?qū)Ч荛L期壓迫引起的壓瘡。保持鼻膽管引流通暢，防止引流管受壓、扭曲、折疊、阻塞等現(xiàn)象的發(fā)生，觀察引流液的顏色、量及性狀并記錄。向患者宣教鼻膽管放置的意義，指導(dǎo)其帶管下床的正確流程，隨時保持引流通暢并防止意外脫管。（3）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：EST最常見的并發(fā)癥依次是急性胰腺炎、急性膽管感染、十二指腸乳頭出血、十二指腸穿孔[2-4]。①急性胰腺炎：嚴(yán)密觀察患者術(shù)后生命體征及腹部體征的變化，根據(jù)醫(yī)囑分別在術(shù)后3 h及24 h抽血檢驗血淀粉酶，如有明顯升高，應(yīng)警惕急性胰腺炎的發(fā)生。②急性膽管炎：ERCP取石術(shù)后急性膽管炎也是常見的并發(fā)癥，如不能及時有效控制，可發(fā)展為敗血癥而危及患者生命，因此術(shù)后需密切觀察患者有無高熱、上腹部疼痛、黃疸加重，觀察黃疸的消退情況、引流量及肝功能的變化，遵醫(yī)囑及時運用有效的抗生素、保肝藥物，保持鼻膽管的引流通暢。③十二指腸乳頭出血：若患者術(shù)后解黑便、嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、面色蒼白、四肢發(fā)冷、血壓下降等，提示出血的發(fā)生。④十二指腸穿孔：穿孔的表現(xiàn)是術(shù)后早期出現(xiàn)上腹痛伴持續(xù)性加重，可放射至背部，在X線透視下可見膈下游離氣體。護(hù)士在術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者有無此類癥狀。（4）藥物副作用的觀察與護(hù)理：術(shù)后常規(guī)使用生長抑素預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，由于生長抑素抑制胰島素和胰高血糖素的分泌，在治療初期會引起患者短暫的血糖水平下降，加上患者禁食，藥物使用期間常規(guī)監(jiān)測患者血糖的變化，警惕低血糖的發(fā)生，本組病例有3例發(fā)生低血糖，均得到了及時的發(fā)現(xiàn)及對癥處理。（5）LC術(shù)前的健康教育及準(zhǔn)備：告知患者LC術(shù)是一項技術(shù)嫻熟的微創(chuàng)技術(shù)，向其講解大概的手術(shù)流程及采用的麻醉方式，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，并指導(dǎo)其術(shù)前禁食禁飲，進(jìn)行呼吸功能的訓(xùn)練，清潔肚臍，做好抗生素的皮膚試驗，再次對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，減輕患者的恐懼心理，以最佳的心理狀態(tài)迎接再次手術(shù)。

1.3.3術(shù)后護(hù)理（1）體位：待患者全麻清醒，血壓平穩(wěn)后，將患者置于半臥位，有利于保持呼吸道通暢，促進(jìn)患者的舒適，達(dá)到放松和減輕疼痛的效果。（2）飲食指導(dǎo)：患者術(shù)后6 h即可進(jìn)食低脂流質(zhì)飲食及半流質(zhì)飲食，逐步向低脂飲食過渡。（3）肩背部酸痛的處理：由于術(shù)中沖二氧化碳?xì)飧?，殘余的二氧化碳可聚集在膈下產(chǎn)生碳酸，刺激膈肌及膽囊創(chuàng)創(chuàng)面，引起術(shù)后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等。術(shù)后給予低流量吸氧，鼓勵患者早期下床活動以促進(jìn)二氧化碳的排出。一般無需特殊處理，可自行緩解[5]。（4）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：觀察生命體征、腹部體征及引流液情況。若患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時匯報醫(yī)生并協(xié)助處理。如進(jìn)行腹腔引流液的培養(yǎng)及生化檢查，必要時進(jìn)行再次手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3.4出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者注意休息、勞逸結(jié)合；合理飲食、少食多餐，避免暴飲暴食，告知期低脂、低膽固醇飲食的意義，如遇發(fā)燒、腹痛、腹脹，出現(xiàn)黃疸等癥狀及時到醫(yī)院就診。

2　結(jié)果

29例患者均成功行ERCP，3例患者術(shù)后出現(xiàn)血淀粉酶的一過性增高，但無其他全身癥狀，經(jīng)過對癥治療后3～4 d好轉(zhuǎn)，無膽管炎、出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，之后順利進(jìn)行LC手術(shù)，未出現(xiàn)并發(fā)癥，患者滿意。

3　討論

雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是一種先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)，已成為治療膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。研究表明，傳統(tǒng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石的并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%，而內(nèi)鏡治療并發(fā)癥發(fā)生率僅為1%[6-8]，因此，雙鏡聯(lián)合治療是一項安全有效的微創(chuàng)技術(shù)，可取代傳統(tǒng)膽總管切開取石術(shù)。

雙鏡聯(lián)合治療因創(chuàng)傷小、疼痛輕、可以在術(shù)后早起進(jìn)食、早期下床活動、減少了術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)了患者的康復(fù)，縮短了住院時間，節(jié)約了住院費用，增加了患者的舒適度及滿意度。同時護(hù)理工作量也較傳統(tǒng)手術(shù)有所降低，讓護(hù)士有更多的時間與患者溝通，提高了護(hù)理質(zhì)量。但對手術(shù)者要求較高，手術(shù)者必須經(jīng)驗豐富、技術(shù)嫻熟，特別是ERCP術(shù)后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，通過有針對性的觀察，及時處理，可確保雙鏡聯(lián)合手術(shù)患者的安全。

[1]張建，黃耀，吳孟超．腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡在治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的應(yīng)用前景[J]．中華肝膽外科雜志，2011，17（8）：685-687．

[2]劉國棟，羅東，肖瑤，等．內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥分析：附461例報告[J]．中國普通外科雜志，2015，24（9）：1275-1280．

[3]張锎，丁輝，李蕓．經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療高齡膽總管結(jié)石療效觀察及安全性評估[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2015，21（3）：255-258．

[4]張靜，羅丁，普雪瓊，等．ERCP術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理預(yù)案[J]．護(hù)理實踐與研究，2011，8（11）：54-55．

[5]李樂之．路潛．外科護(hù)理學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：518．

[6]黃慧，時之梅，陸蕊，等．ERCP治療高齡患者膽總管巨大結(jié)石的護(hù)理配合[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（23）：2174-2176．

[7]李玉鑾，黃少容．ERCP術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J]．中國實用醫(yī)藥，2014，9（4）：213-214．

[8]趙雪茹．ERCP術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理及觀察要點[J]．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（14）：111-112．

Perioperative Nursing Care of 29 Cases of Patien ts With Extrahepatic Bile Duct Stones Treated With Double M irrors

BAO Zhangyan HOU Xueqin ZHU Yantao GU Yinxia Department of Hepatobiliary Surgery, The People's Hospital of Jingjiang City, Jingjiang Jiangsu 214599, China

Ob jective To explore the perioperative nursing methods for the treatment of extrahepatic bile duct stones by duodenal endoscopy and laparoscopy. Methods From January 2014 to June 2016, 29 cases of cholecystolithiasis and extrahepatic bile duct stones treated in our hospital were treated by endoscopy combined with treatment, preoperative targeted education, postoperative close observation and nursing foresight. Results 29 cases with ERCP, 3 cases had blood amylase appeared after surgery increased 3 to 4 days after symptomatic improvement after treatment, no cholangitis, bleeding and perforation and other complications, 29 patients were discharged smoothly through the double mirror combined treatment. Conclusion Double mirror combined therapy is an effective treatment, to strengthen perioperative care, can provide an important guarantee for the success of surgery.

Duodenal endoscopy, Laparoscopy, Extrahepatic bile duct stones, Perioperative nursing

R 61

A

1674-9308（2016）31-0241-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．31．149

江蘇省靖江市人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇 靖江 214599

侯雪琴，E-mail：770218287@qq．com