急性心肌梗死溶栓治療發(fā)生再灌注心律失常相關(guān)護(hù)理指標(biāo)的研究

霍仙娜

急性心肌梗死溶栓治療發(fā)生再灌注心律失常相關(guān)護(hù)理指標(biāo)的研究

Nursing indexes for patients with repurfusion arrhythmia after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction

霍仙娜

目的 探討急性心肌梗死溶栓治療發(fā)生再灌注心律失常的相關(guān)護(hù)理指標(biāo)，為急性心肌梗死溶栓治療制定護(hù)理方案提供依據(jù)。 方法 選取2011年1月-2013年1月收治的122例急性心肌梗死住院患者資料進(jìn)行分析，分析急性心肌梗死溶栓治療發(fā)生再灌注心律失常的相關(guān)護(hù)理指標(biāo)。 結(jié)果 焦慮、血壓低于90/60 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)、 發(fā)病到溶栓治療間隔少于6 h、心肌下壁梗死為再灌注心律失常發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因素。結(jié)論 加強(qiáng)急性心肌梗死溶栓患者相關(guān)護(hù)理指標(biāo)的觀察，及時(shí)采取預(yù)防措施，降低再灌注心律失常發(fā)生率。

心肌梗死；再灌注；心律失常；溶栓治療；護(hù)理

急性心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，血小板聚集形成血栓，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、缺氧最終心肌急性壞死[1]，藥物或手術(shù)治療是主要治療方法，治療后出現(xiàn)的局部血液再灌注損傷，會(huì)導(dǎo)致心律失常，甚至危及患者生命[2]。因此，分析急性心肌梗死患者溶栓治療中心律失常的相關(guān)危險(xiǎn)因素，制定針對性護(hù)理方案有重要意義[3]。本研究回顧分析我院急性心肌梗死溶栓治療患者的資料，探討有關(guān)危險(xiǎn)因素。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月-2013年1月我院收治的122例急性心肌梗死患者的臨床資料。其中，男69 例，女53例；年齡41～79歲，平均年齡(64.6±9.3)歲; 12例合并原發(fā)性高血壓或糖尿病，13例合并高脂血癥，5例合并頸椎病，6例合并慢性支氣管炎急性發(fā)作，4例合并膽囊炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為急性心肌梗死者；②心肌梗死初治患者；③溶栓治療成功者；④無嚴(yán)重肝、腎疾病和其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑤臨床資料完整。所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 溶栓治療方法

溶栓治療前，患者均進(jìn)行常規(guī)檢查，包括凝血功能、心肌受損情況、血栓情況，記錄患者的心電圖、血壓等指標(biāo)[4]。溶栓方法：150萬U重組鏈激酶溶入5%的葡萄糖100 mL中，靜脈滴注，1 h滴完。同時(shí)咀服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷600 mg和阿托伐他汀80 mg，治療結(jié)束后改為每天咀服阿司匹林100 mg，口服氯吡格雷75 mg和阿托伐他汀20 mg[5]。

1.2.2 觀察指標(biāo)

①患者入院時(shí)，采用我院自擬問卷調(diào)查表對患者各項(xiàng)基本情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：年齡、性別、體質(zhì)量、各項(xiàng)疾病史、心肌梗死既往發(fā)生情況等。②心理評估。入選患者治療后進(jìn)行抑郁程度、焦慮程度評分，分值越高，表示負(fù)性情緒越嚴(yán)重。③觀察患者治療后血壓和血糖情況。④觀察患者心肌梗死發(fā)病到溶栓治療開始間隔時(shí)間、梗死部位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，使用Pearson分析護(hù)理觀察指標(biāo)與再灌注心律失常發(fā)生率的相關(guān)性，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)與再灌注心律失常發(fā)生率的關(guān)系

焦慮和恐懼患者的再灌注心律失常發(fā)生率為65.69%，無激烈情緒變化患者中，再灌注心律失常發(fā)生率為14.00%，相關(guān)系數(shù)0.53，P<0.01。

2.2 血壓與再灌注心律失常關(guān)系

分析顯示，血壓低于90/60 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)和血壓在90/60～100/70 mmHg的患者發(fā)生再灌注心律失常的發(fā)生率分別為60.53%和64.10%，相關(guān)系數(shù)0.32，P<0.01。

2.3 發(fā)病到治療間隔時(shí)間與再灌注心律失常發(fā)生率的相關(guān)性

研究結(jié)果顯示，發(fā)病治療時(shí)間間隔少于6 h再灌注心律失常發(fā)生率較高，達(dá)72.00%，相關(guān)系數(shù)0.40，P<0.01。

2.4 梗死部位與再灌注心律失常發(fā)生率的相關(guān)性

研究結(jié)果顯示，前壁梗死組再灌注心律失常發(fā)生率為38.75%，下壁組59.72%，下壁心肌梗死患者溶栓治療后發(fā)生再灌注心律失常的風(fēng)險(xiǎn)升高，相關(guān)系數(shù)為0.25，P<0.01。

2.5 心律失常發(fā)生危險(xiǎn)因素的多因素分析

多因素Logistics回歸分析顯示：血壓低于90/60 mmHg、下壁梗死等為心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)因素。見表1。

表1 心律失常發(fā)生的Logistic多因素分析結(jié)果

3 討論

急性心肌梗死常需要溶栓治療，以改善心肌血管通暢度，而溶栓治療后常發(fā)生再灌注心律失常[6]。多種因素影響再灌注心律失常的發(fā)生，包括患者心理狀態(tài)、生理狀態(tài)等[7]，對再灌注心律失常發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究可以有效指導(dǎo)治療和護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，患者心理狀態(tài)改變、發(fā)病到溶栓治療間隔時(shí)間、血壓、血栓發(fā)病部位等護(hù)理觀察指標(biāo)與再灌注心律失常有較高的相關(guān)性。4個(gè)觀察指標(biāo)與再灌注心律失常發(fā)生率相關(guān)系數(shù)由大到小依次為心理狀態(tài)、發(fā)病到治療間隔時(shí)間、血壓、梗死部位，患者的心理狀態(tài)影響最大，梗死部位影響最小。多因素Logistics回歸分析顯示：血壓低于90/60 mmHg、下壁梗死為心律失常發(fā)生因素。干預(yù)措施如下。①心理干預(yù)[8]。本文研究結(jié)果顯示患者的心理狀態(tài)對再灌注心律失常發(fā)生率有顯著影響。心肌梗死患者發(fā)病后身體機(jī)能等下降，活動(dòng)范圍有限，臨床上應(yīng)當(dāng)重視心理護(hù)理干預(yù)，治療前對患者不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，讓患者充分了解治療的安全性和有效性。②維持血壓[9]。血壓在90/60 mmHg以下的患者再灌注心律失常發(fā)生率較高，應(yīng)在患者入院時(shí)對患者的血壓進(jìn)行監(jiān)測，進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，同時(shí)追尋患者的既往病史，評估患者發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。溶栓治療中，密切監(jiān)測患者的血壓，當(dāng)血壓低于90/60 mmHg時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，采取措施維持正常的血壓水平。③入院評估和監(jiān)護(hù)。患者入院后及時(shí)了解患者的基本情況，評估相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，特別注意患者從發(fā)病到治療的時(shí)間間隔，同時(shí)盡快進(jìn)行相關(guān)檢查，明確患者的心肌梗死部位。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，當(dāng)患者胸痛癥狀有所緩和、ST 段開始下降時(shí)，更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，警惕再灌注心律失常的發(fā)生。

總之，在急性心肌梗死溶栓治療過程中，應(yīng)密切觀察患者的相關(guān)護(hù)理指標(biāo)，及時(shí)預(yù)防和處置相關(guān)危險(xiǎn)因素的變化，降低急性心肌梗死溶栓治療過程中再灌注心律失常發(fā)生率。

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慢性腎臟病是指腎臟病理學(xué)或血液、尿液、影像學(xué)檢查異常[1]，是危害國民健康的常見疾病[2]。藥用炭價(jià)格低廉保留灌腸治療慢性腎臟病療效好，已在臨床廣泛應(yīng)用[3]。老年患者敏感性差，肛門括約肌松弛，采用傳統(tǒng)灌腸方法療效欠佳。因此，我們對部分患者采用一次性雙腔氣囊尿管進(jìn)行保留灌腸，并改進(jìn)灌腸方法，效果良好。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年10～12月在我院腎內(nèi)科住院的慢性腎臟病患者80例，隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組各40例。實(shí)驗(yàn)組：男性27例，女性13例，平均年齡65.2歲。對照組：男性24例，女性16例，平均年齡63.6歲。2組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

2組患者均予控制血壓，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，灌腸前排空大小便，并禁食、禁水2 h。在此基礎(chǔ)上給予藥用炭保留灌腸。對照組采用常規(guī)保留灌腸法進(jìn)行灌腸。實(shí)驗(yàn)組評估患者肛周皮膚，選擇合適型號(hào)的尿管，協(xié)助患者側(cè)臥，掛灌腸吊筒并排氣，將潤滑尿管插入肛門10 cm后，采取進(jìn)二退一方法再插入15～20 cm，抽出尿管內(nèi)導(dǎo)絲，用注射器向球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液20～30 mL，將尿管尾端接灌腸筒，注入藥物，待尿管內(nèi)藥物全部灌入腸內(nèi)后，分離灌腸筒，在尿管尾端緩慢推注空氣50～100 mL，關(guān)閉尿管活塞，囑患者臥床休息2 h后，協(xié)助患者側(cè)臥，置彎盤于臀部，打開活塞完全放液后，拔管，整理床單位。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

比較2組灌藥時(shí)間、藥物保留時(shí)間及治療前后血清尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)、尿酸(UA)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者灌腸時(shí)間、藥物保留時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組灌腸時(shí)間4～6 min，平均5.27 min；藥物保留時(shí)間230～350 min，平均290 min。對照組灌腸時(shí)間8～12 min，平均10.11 min；藥物保留時(shí)間30～120 min，平均74 min。實(shí)驗(yàn)組灌腸時(shí)間、藥物保留時(shí)間優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組患者灌腸時(shí)間、藥物保留時(shí)間比較 (min，±s)

2.2 2組患者治療前后BUN、SCr、UA指較

2組治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各項(xiàng)指標(biāo)治療后實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)好于對照組。見表2。

3 討論

傳統(tǒng)保留灌腸法插管15～20 cm。本研究改進(jìn)保留灌腸法后插管25～30 cm，能使藥物達(dá)到乙狀結(jié)腸中部，避免了藥物直接進(jìn)入直腸，延長了藥物在腸內(nèi)停留時(shí)間，更好地發(fā)揮了藥效[4-6]。常規(guī)保留灌腸患者保留時(shí)間短，改進(jìn)灌腸方法在腸內(nèi)保留時(shí)間超過2 h，活性炭吸附達(dá)到飽和狀態(tài)[7]， 吸附更多的尿素、尿酸、胍類、酚類等毒素。因此，采用改進(jìn)的保留灌腸方法治療慢性腎臟病，可明顯降低患者BUN、SCr、UA，提高治療效果。

傳統(tǒng)灌腸法使用的灌腸導(dǎo)管較硬，管徑較粗，多次重復(fù)操作易引起患者黏膜損傷，造成水腫，增加患者痛苦[8]。當(dāng)尿管插入8～10 cm時(shí)，尿管容易打折，影響插入深度，從而影響灌注效果。因此，我們借鑒直腸鏡插入方法， 插管時(shí)采取進(jìn)二退一方法再插入15～20 cm，防止尿管打折。采用雙腔氣囊尿管灌腸，由于尿管內(nèi)徑小， 頭端圓滑，兩側(cè)開孔，不易阻塞。較細(xì)的管腔可減低藥物流入速度，提高患者舒適度。向球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液20～30mL，固定尿管防治滑脫，阻止老年患者肛門括約肌松弛造成的藥物反流，延長藥物存留時(shí)間。緩慢推注空氣50～100mL，推動(dòng)藥物向前流動(dòng)，擴(kuò)大藥物覆蓋面，使炭液與結(jié)腸黏膜充分接觸，加速腸腔內(nèi)藥用炭對血液間質(zhì)的吸附，使體內(nèi)有毒物質(zhì)從大便中排出體外。改進(jìn)慢性腎臟病保留灌腸方法后，縮短了灌腸時(shí)間，提高了慢性腎臟病患者的治療效果,同時(shí)也提高了患者的滿意度。

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(收稿日期：2015-07-15)

雖然治療方法較多，但是如果患者不能遵醫(yī)治療，或者自我護(hù)理能力不足，也會(huì)影響治療的臨床效果[2]。自我護(hù)理模式是指患者自身在用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測及復(fù)查等方面的自我預(yù)防和自我治療能力[3]。穴位按摩可調(diào)整患者內(nèi)環(huán)境，激活胰島細(xì)胞功能，可以使糖的吸收降低,加速糖的利用,穩(wěn)定血糖水平，改善微循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2014年1～12月，對我院2型糖尿病患者采用自我護(hù)理模式配合穴位按摩促進(jìn)患者康復(fù)，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1～12月我院2型糖尿病患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組各60例。所有患者均符合1999年WHO制定的2型糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重肝功能不全、腎功能不全、心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、惡性腫瘤患者。對照組60例中，男性33例，女性27例，平均年齡(54.7±6.2)歲，病程4.2～12.6年，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.9～31.7。觀察組60例中，男性34例，女性26例，平均年齡(54.8±6.1)歲，病程4.3～12.5年，BMI值21.6～31.5。2組性別、年齡、病程、BMI值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理，即定時(shí)定量進(jìn)餐，控制飲食；嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，定時(shí)測量血糖；預(yù)防及控制、低血糖、酮癥酸中毒的發(fā)生；預(yù)防感染等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，采用自我護(hù)理模式配合穴位按摩的方法，由專科護(hù)士每月對患者進(jìn)行自我護(hù)理模式培訓(xùn)。自我護(hù)理模式培訓(xùn)內(nèi)容包括：①評估患者心理狀況、家庭狀況、文化層次、經(jīng)濟(jì)狀況等，深入、細(xì)致地做好患者的心理護(hù)理，使患者保持積極、樂觀態(tài)度面對治療和護(hù)理，提高患者對治療的積極性和主動(dòng)性；②飲食指導(dǎo)，教會(huì)患者或家屬食物換算方法，介紹食物成分、熱量及三大營養(yǎng)素的配合比例，控制糖類的攝入，制定家庭食譜，指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)定時(shí)定量，控制能量攝入；③健康宣教，詳細(xì)講解血糖監(jiān)測的方法、注意事項(xiàng)及臨床意義，告知患者遵醫(yī)囑服藥的注意事項(xiàng)、藥物不良反應(yīng)及不遵醫(yī)囑服藥的危害性；④預(yù)防感染，囑咐患者保持皮膚清潔，勤洗頭、洗澡及勤換內(nèi)衣，保持床鋪清潔、平整；注意口腔衛(wèi)生；⑤運(yùn)動(dòng)療法，讓患者認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)治療是治療糖尿病的基本措施，以快走、慢跑為宜，1次/d，10～30min/次。穴位按摩的主要穴位為手三里、足三里、肺俞、胃俞、三陰交、腎俞、中脘、合谷、氣海、內(nèi)關(guān)、外關(guān)。按揉胃俞、肺俞、手三里、足三里、三陰交各3 min；揉 、擦腎俞、氣海3 min；按摩中脘3 min；拿合谷、內(nèi)關(guān)、外關(guān)各34次，每日按摩1次，15次為1個(gè)療程。煩渴多飲、口干舌燥、尿頻且量多者加點(diǎn)按大椎，拿、按尺澤；多飲易饑、體型消瘦、大便秘結(jié)者加拿、揉豐隆、承山，點(diǎn)、按太沖，掐、揉內(nèi)庭；尿頻量多、渾濁如脂膏、腰膝酸軟、臉色灰暗者加擦大椎、涌泉，按揉命門，拿、按昆侖、太溪[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

護(hù)理干預(yù)4周后，比較2組空腹血糖控制情況、干預(yù)前后漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分和抑郁自評量表(HAMD)評分及干預(yù)后治療依從性?？崭寡抢硐肟刂品秶鸀?4.10～5.13)mmol/L、控制良好<7.11 mmol/L、控制較差≥7.11 mmol/L?；颊咝睦頎顟B(tài)分值越高，患者的焦慮或抑郁程度越重。通過問卷調(diào)查方式，針對按時(shí)服藥、按時(shí)運(yùn)動(dòng)、飲食控制、定時(shí)復(fù)查等方面，綜合評估患者對治療的依從性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者空腹血糖控制情況比較

觀察組空腹血糖控制情況好于對照組。見表1。

表1 2組患者空腹血糖比較 例(%)

注：2組比較，Z=-2.834,P=0.005

2.2 2組患者干預(yù)前后HAMA、HAMD評分比較

干預(yù)前，2組患者HAMA、HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后HAMA、HAMD評分較干預(yù)前降低；觀察組干預(yù)后HAMA、HAMD評分降低。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后HAMA、HAMD評分比較(分，±s)

注：*與干預(yù)前比較，P<0.05

2.3 2組干預(yù)后患者治療依從性比較

觀察組患者按時(shí)服藥、按時(shí)運(yùn)動(dòng)、飲食控制、定時(shí)復(fù)查的依從性高于對照組。見表3。

表3 干預(yù)后2組患者治療依從性比較 例(%)

3 討論

糖尿病作為慢性、終身性疾病，患者往往伴有不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，由于長期負(fù)面情緒影響，患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，繼而導(dǎo)致皮質(zhì)醇、生長激素分泌增加，或者胰島素敏感性降低，誘發(fā)胰島素抵抗的發(fā)生，導(dǎo)致血糖水平升高或者血糖水平控制不理想，加速糖尿病病情的惡化[5]。

對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)調(diào)配，嚴(yán)格控制患者每日攝入的食物總量及總熱量，做好三餐的合理搭配。指導(dǎo)患者進(jìn)餐定時(shí)、定量，戒煙、戒酒，控制體質(zhì)量[6]；指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，詳細(xì)講解服藥方法、注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及胰島素種類、注射方法，使患者意識(shí)到遵醫(yī)囑服藥的重要性，根據(jù)自身病情特點(diǎn)，選擇合適強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)量及頻率，逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，餐后30 min～1 h運(yùn)動(dòng)[7]；指導(dǎo)患者定時(shí)檢測空腹血糖、餐后2 h血糖及血壓、體質(zhì)量，建立自測記錄，掌握自身病情變化; 對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者主動(dòng)配合治療和護(hù)理，減輕情緒應(yīng)激對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，有利于血糖水平的控制，同時(shí)做好患者家屬的工作，為患者營造良好的家庭氛圍[8]。穴位按摩安全、有效,無不良反應(yīng),患者易接受,對穩(wěn)定血糖水平、糖尿病的防治有一定作用。本研究中，觀察組患者空腹血糖水平控制理想率較對照組提高，干預(yù)后HAMA、HAMD評分較對照組降低，患者按時(shí)服藥、按時(shí)運(yùn)動(dòng)、飲食控制、定時(shí)復(fù)查的依從性較對照組提高，表明自我護(hù)理模式配合穴位按摩能夠較好控制糖尿病患者的血糖水平，改善患者的心理狀態(tài)，提高患者對治療的依從性及康復(fù)效果。

綜上所述，在常規(guī)治療和護(hù)理基礎(chǔ)上，自我護(hù)理模式配合穴位按摩能夠更好地提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，有效抑制病情的發(fā)生、發(fā)展，促進(jìn)患者康復(fù)。

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(收稿日期：2015-04-24)

表2 2組患者治療前后BUN、SCr、UA比較 (±s)

注：2組患者治療前后BUN比較，t=20.632,P=0.002；SCr比較，t=9.117,P=0.012；UA比較，t=37.129,P=0.001

450016 鄭州，鄭州市第七人民醫(yī)院

·臨床護(hù)理·

內(nèi)科護(hù)理

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.01.005

2015-06-16)