我院4例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并靜脈血栓栓塞報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

耿潔

·病例報(bào)道·

我院4例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并靜脈血栓栓塞報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

耿潔

目的探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）合并靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）的危險(xiǎn)因素。方法對(duì)本院4例RA合并VTE的病例進(jìn)行回顧性分析，對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討疾病特征。結(jié)果RA合并VTE的危險(xiǎn)因素包括RA病情活動(dòng)、肢體制動(dòng)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、高凝狀態(tài)、藥物副作用等。RA合并VTE的臨床表現(xiàn)往往比較隱匿，病情可能比較兇險(xiǎn)，需要認(rèn)真鑒別及積極防治。結(jié)論臨床應(yīng)對(duì)RA合并VTE充分關(guān)注，對(duì)于存在VTE危險(xiǎn)因素的RA患者應(yīng)進(jìn)行積極防治。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；深靜脈血栓；肺栓塞；危險(xiǎn)因素

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以慢性、侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征的全身性自身免疫疾病，我國(guó)患病率為0.32%～0.38%[1]。靜脈血栓栓塞癥（VTE）嚴(yán)重威脅人類健康，可能導(dǎo)致肢體壞疽或因肺栓塞致生命危險(xiǎn)[2]。RA合并VTE發(fā)病率為1.15%～7.20%，臨床易被忽視[3]。國(guó)內(nèi)近年文獻(xiàn)報(bào)道的RA合并VTE僅62例。我院近兩年來(lái)共收治4例患者，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析如下。

1 病例報(bào)道

病例1：患者71歲，女性，RA病史20余年，因“多關(guān)節(jié)腫痛加重合并左小腿腫脹2個(gè)月余”入院。入院后查D-二聚體1.06 mg/L，B超示“左小腿深靜脈血栓”，予“低分子肝素+華法令”抗凝治療，同時(shí)予藥物控制RA病情活動(dòng)。10天后復(fù)查B超，左小腿靜脈血栓消失。隨訪3個(gè)月，RA病情穩(wěn)定，血栓未復(fù)發(fā)，停用華法令。

病例2：患者45歲，女性，RA病史3年余，門診曾予“強(qiáng)的松、MTX、LEF”聯(lián)合“沙利度胺”控制RA病情治療，患者曾有一過(guò)性小腿腫脹，未予在意。此次因“右下腿腫痛明顯10余天”入院，門診B超提示右小腿深靜脈血栓，病房復(fù)查B超提示“雙側(cè)髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈及腘靜脈以下深靜脈不全性血栓形成”，胸部CTA未見肺栓塞，D-二聚體2.107 mg/L。予“低分子肝素+華法令”抗凝治療，停用沙利度胺， 予“強(qiáng)的松、甲氨喋呤、雷公藤”控制RA病情活動(dòng)。住院2周后B超復(fù)查雙下肢血栓無(wú)明顯變化。門診華法令維持抗凝治療，半年后復(fù)查B超雙下肢靜脈血栓消失?？紤]該患者為復(fù)發(fā)性深靜脈血栓（DVT），華法令繼續(xù)抗凝隨訪?；颊咭蚬ぷ餍枰L(zhǎng)時(shí)間站立，雙下肢偶有腫脹。出院約1年后患者再次復(fù)查下肢血管彩超：兩側(cè)下肢股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈不全性血栓形成，左下肢腓腸肌靜脈血栓形成，D-二聚體2.52 mg/L，患者拒絕接受下肢濾網(wǎng)植入術(shù)，繼續(xù)予華法令抗凝隨訪。

病例3：患者82歲，男性，RA病史30余年，因“右膝關(guān)節(jié)腫痛加重2.5個(gè)月右下肢酸痛”入院，經(jīng)治療右膝關(guān)節(jié)腫痛緩解，但右下肢仍有酸痛，查D-二聚體2.186 mg/L，下肢血管彩超示：右側(cè)一處腓腸肌靜脈附壁血栓（不完全性）形成。予“低分子肝素+華法令”抗凝治療，半月后右下肢酸痛癥狀改善，復(fù)查B超血栓無(wú)明顯變化。門診繼續(xù)華法令抗凝治療，3個(gè)月后復(fù)查B超血栓略有縮小。

病例4：患者87歲，男性，RA病史10余年，平時(shí)予“強(qiáng)的松10 mg/d、雷公藤”治療，各關(guān)節(jié)腫痛不明顯?；颊呒s于入院前0.5個(gè)月開始出現(xiàn)雙下肢浮腫，利尿劑效果不佳。既往有“高血壓、冠心病、房顫、心功能不全”等病史。門診查D-二聚體1.06 mg/L，血管彩超示：（1）右下肢腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈部分閉塞；（2）右下肢股總靜脈、股淺靜脈不完全性血栓形成；（3）右腘窩囊腫。入院后予“低分子肝素聯(lián)+華法令”抗凝。患者住院治療半月后復(fù)查血管彩超示血栓范圍較前減小，門診繼續(xù)華法令抗凝隨訪中。

2 討論

綜合本院結(jié)果及文獻(xiàn)報(bào)道，筆者認(rèn)為，RA合并VTE與以下多種因素相關(guān)：（1）與RA病情活動(dòng)繼發(fā)血管炎有關(guān)。本院3個(gè)病例RA基礎(chǔ)病情都屬于高度活動(dòng)。RA患者血液內(nèi)存在大量的免疫復(fù)合物，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損大量炎癥因子釋放，致凝血及纖溶系統(tǒng)激活[4]。（2）與RA患者血液高凝狀態(tài)有關(guān)。炎癥因子、高脂血癥及合并抗心磷脂抗體均可引起高凝狀態(tài)。（3）與RA患者靜脈血流淤滯有關(guān)。RA患者靜脈血流淤滯常見，包括關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)腫脹導(dǎo)致的局部受壓以及關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)制動(dòng)等[5]。（4）與關(guān)節(jié)置換術(shù)有關(guān)。國(guó)內(nèi)報(bào)道中44例VTE出現(xiàn)在關(guān)節(jié)置換術(shù)后，故認(rèn)為關(guān)節(jié)置換術(shù)是VTE發(fā)生的高危因素[6]。（5）與RA治療藥物有關(guān)。我院病例2曾使用沙利度胺，有研究認(rèn)為大劑量沙利度胺是血栓事件的高危因素[7]。

DVT一般僅表現(xiàn)為患肢腫痛，還有約2/3可無(wú)癥狀，易漏診和誤診。本院病例1在外院誤診為腘窩囊腫而漏診下肢靜脈血栓。病例2反復(fù)下肢靜脈血栓，因無(wú)特異性表現(xiàn)被患者忽視。病例3右下肢酸痛輕微未引起醫(yī)生重視。病例4下肢腫脹加重，動(dòng)靜脈血栓合并存在，被患者誤認(rèn)為心功能不全而忽視。因此，對(duì)于RA患者的肢體腫痛，各科醫(yī)生均要保持警惕。若RA患者突然出現(xiàn)胸悶、氣喘、呼吸困難應(yīng)排除合并肺栓塞可能；若出現(xiàn)急慢性腹痛、腹脹、便血應(yīng)排除門靜脈血栓可能。ACCP-9指南[8]認(rèn)為彩色多普勒對(duì)膝以上DVT診斷率高，靜脈造影是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，磁共振靜脈成像較準(zhǔn)確，更適合B超診斷不明確的DVT。

ACCP-9指南推薦，對(duì)于有DVT高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科住院患者及外科術(shù)后患者，建議使用低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉等藥物預(yù)防，如果出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議予彈力襪或間歇加壓充氣裝置等器械預(yù)防血栓。胡軍林[9]使用中西醫(yī)結(jié)合方法預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)VTE療效較好，證實(shí)康復(fù)預(yù)防也是有效的。一旦懷疑有血栓形成，應(yīng)盡快確診，盡早積極抗凝治療，避免靜脈閉塞及肺栓塞。對(duì)于DVT已形成的急性期患者，需要低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉或利伐沙班等藥物作為初始抗凝治療，長(zhǎng)期抗凝治療首選華法令。國(guó)內(nèi)報(bào)道的62例RA合并VTE的患者中，4例出現(xiàn)肺栓塞（1例死亡），病程兇險(xiǎn)，預(yù)后不良[10]。我院病例在及時(shí)確診、積極治療后病情均有不同程度改善，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于近端下肢DVT患者合并PE，或有高出血風(fēng)險(xiǎn)不能耐受抗凝治療的患者，可考慮安裝下肢濾網(wǎng)防止血栓脫落。本院病例2為復(fù)發(fā)性雙下肢廣泛靜脈血栓，有安裝下腔靜脈濾器的適應(yīng)癥，但患者拒絕，需要密切觀察病情變化，防止血栓脫落。

綜上所述，RA合并VTE危險(xiǎn)因素較多，需提高警惕，對(duì)于存在VTE危險(xiǎn)因素的RA患者應(yīng)進(jìn)行積極防治，避免發(fā)生嚴(yán)重不良后果。

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4 Cases of Reported and Literature Review of Patients With RA Combined With VTE

GENG Jie Rheumatism and Immunology Department, Jiangsu Integrative Medicine Hospital, Nanjing Jiangsu 210028, China

ObjectiveTo explore the risk factors o f patients With rheumatoid arthritis (RA) combined venous thromboembolism (VTE).Methods4 cases o f patients With RA com bined With VTE w ere retrospectively analyzed and literature were reviewed to explore the clinical features.ResultsThe risk factors of patients With RA combined With VTE w ere various. The clinical features could be insidious and subtle. We should carefully identify and control it actively.ConclusionWe should pay more attention to RA combined VTE and positive control the risk factors.

Rheumatoid arthritis, Deep venous thromboembolism, Pulmonary embolism, Risk factors

R 593．22；R543．6

A

1674-9308（2016）35-0126-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．35．071

江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江蘇 南京 210028