中醫(yī)外治法治療慢性乙型病毒性肝炎的思考

尹麗　劉光偉

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級，鄭州450000；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽科，鄭州450000）

中醫(yī)外治法治療慢性乙型病毒性肝炎的思考

尹麗1劉光偉2*

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級，鄭州450000；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽科，鄭州450000）

慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitisB，CHB）是一種由感染乙型肝炎病毒（HBV）所導(dǎo)致的慢性傳染病，發(fā)病率較高、治療效果差，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，給患者及社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。西醫(yī)治療主要依靠抗病毒療法，效果有限。臨床實(shí)踐表明中醫(yī)外治法治療該病具有明顯優(yōu)勢，通過針刺、艾灸、貼敷等方法可以起到調(diào)氣活血、扶正祛邪的功效，以達(dá)治療目的。目前中醫(yī)外治法防治CHB，不僅需要循證醫(yī)學(xué)的支持，也要加強(qiáng)作用機(jī)制的基礎(chǔ)研究，為中醫(yī)外治法的發(fā)展提供幫助。

慢性乙型病毒性肝炎；中醫(yī)外治法；

CHB是一個全球性的健康問題。根據(jù)最新指南發(fā)布的數(shù)據(jù)：全球近三分之一的人口曾感染HBV，其中2.4億人發(fā)展為慢乙肝［1］。每年因HBV感染導(dǎo)致的肝硬化、肝功能衰竭及原發(fā)性肝癌而死亡的患者達(dá)60多萬人［2］。現(xiàn)階段治療慢乙肝常采用免疫調(diào)節(jié)、保肝降酶、抗纖維化、對癥治療以及抗病毒治療等，其中抗病毒治療是防治CHB的關(guān)鍵措施。但臨床上常存在耐藥率高、病毒應(yīng)答率低、副作用大等問題，而中醫(yī)藥特別是中醫(yī)外治法治療CHB具有一定優(yōu)勢。外治是與內(nèi)治相對的一種治療方法，中醫(yī)外治法是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)的前提下利用藥物、針刺、手法或者聲、光、電、磁等作用于患者的體表或從體外治療的一種方法，包括整體治療，皮膚、官竅豁膜治療，經(jīng)絡(luò)治療及其他治療等［3］。中醫(yī)外治法是借助經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)作用，通過刺激體表的輸穴、從而達(dá)到平衡臟腑陰陽、祛邪扶正的目的。

1　中藥穴位貼敷

貼敷治療是指將藥物（一般為膏劑）直接置于患者病灶或穴位，使藥物透過皮毛腠理由表入里，以達(dá)到聯(lián)絡(luò)臟腑、內(nèi)病外治的治療效果。外敷治療較內(nèi)服治療不良反應(yīng)小，臨床報道僅見少數(shù)皮膚刺激，并且中藥外敷治療不通過胃腸道和肝臟的吸收或破壞，消除藥物在肝臟的首過效應(yīng)，以達(dá)降毒增效的作用。陳慶等使用疏肝貼（由獨(dú)活、續(xù)斷、蔓荊子、當(dāng)歸等組成）貼敷期門、肝俞、膽俞等治療慢乙肝脅痛患者80例。結(jié)果顯示可以明顯改善患者脅痛程度、提高患者生活質(zhì)量［4］。李研［5］等應(yīng)用中藥穴位貼敷（由桃仁，當(dāng)歸，川芎，丹參，紅花，鱉甲，白術(shù)，水紅花子，冰片等組成）貼敷于章門穴、期門穴、日月穴、肝區(qū)或章門穴與期門穴二穴連線中點(diǎn)，聯(lián)合甘草酸二胺保肝藥物治療治療慢乙肝108例，通過癥狀及肝纖維化檢查，證明有改善肝功能及抗纖維化作用。劉汶［6］使用的清熱解毒穴位貼敷（由黃芩、黃連等組成貼敷于神闕穴）療法配合中藥被證實(shí)對慢乙肝有明確的療效效果，減緩向肝硬化發(fā)展的速度，改善預(yù)后。陸原等應(yīng)用疏肝化痕方（由姜黃、炒當(dāng)歸、川茍、乳香、青黛、防風(fēng)、虎杖、王不留行組成），敷貼期門、日月、章門、肝俞、膽俞、脾俞治療慢性乙型肝炎協(xié)痛33例，每日更換1次。療程（14天為1療程）結(jié)束有效率為81.82%［7］。

2　艾灸療法

艾灸是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中最古老的醫(yī)療方法之一，流傳廣、療效較好，被廣泛記載于中醫(yī)藥古籍中。主要以艾絨為載體，點(diǎn)燃后通過熏熨和燒灼體表病灶或特定俞穴，借助艾條本身的溫通以及熱力的刺激以達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)，深入臟腑、調(diào)氣活血、防治疾病的目的［8］。

肖杰［9］等選用肝俞、脾俞二穴，采用直接灸法，每日一次，每穴7壯，治療結(jié)束患者的轉(zhuǎn)氨酶有所減低，肝區(qū)不適及口干口苦癥狀明顯緩解，脈象平穩(wěn)有力。韓秀華［10］等通過對50例慢性乙肝患者進(jìn)行基礎(chǔ)保肝聯(lián)合艾灸肝俞、期門穴治療與單用保肝藥的對照組對比，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組能顯著改善消化道癥狀，促進(jìn)肝臟炎癥消退，有利于肝功能恢復(fù)，療效明顯優(yōu)于單用基礎(chǔ)保肝組。姚俊青等［11］通過艾灸關(guān)元、期門穴聯(lián)合針刺手段治療實(shí)驗(yàn)性肝損傷大鼠，結(jié)果表明對其膠原纖維增生、肝組織病理損傷都有很大程度的改善作用，證實(shí)了針灸對大鼠實(shí)驗(yàn)性肝損傷有一定保護(hù)作用。

3　督灸療法

督灸是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，結(jié)合經(jīng)絡(luò)學(xué)說和廣泛的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，使用隔藥灸施治于患者督脈的脊柱段，通過激發(fā)督脈“陽脈之?！钡奶厥庾饔?，發(fā)揮扶正祛邪、調(diào)整陰陽的功效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)督灸療法有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，起到抗自由基、抗氧化的作用［12］。李曉杰等［13］證實(shí)督灸可以有效對抗安達(dá)芬等干擾素對骨髓的抑制及其他不良癥狀，從而縮短病程，提高慢乙肝的療效。一些學(xué)者認(rèn)為：干擾素治療慢乙肝造成的骨髓抑制及其他虛弱性癥狀，可歸于中醫(yī)“虛勞”范疇。李文海等［14］通過統(tǒng)計分析臨床治療骨髓抑制用藥，把白細(xì)胞減少癥的病機(jī)歸納為氣血虛和腎虛兩大類，主要涉及脾、腎兩臟?！皻庋撊酢焙汀澳I氣不足”是本病發(fā)病的主要病機(jī)。因此，益氣溫腎補(bǔ)血是本病的主要治法。督灸療法，通過艾灸的辛香溫通，調(diào)和氣血陰陽，使先天充足，后天得養(yǎng)，五臟六腑功能得和。且督脈能溝通陰陽，總攝諸經(jīng)，為陽脈之海，灸督脈可以調(diào)整陰陽，協(xié)調(diào)諸經(jīng)，使機(jī)體趨向于“陰平陽秘，精神乃治”的狀態(tài)，從而可以解除干擾素引起的諸多副作用。

4　中藥離子導(dǎo)入治療

中藥離子導(dǎo)入是將中頻按摩與中頻藥物導(dǎo)入相結(jié)合，其作用機(jī)理是將中藥湯劑中帶有電荷的藥物微粒帶通以直流電，藥物微粒就會因?yàn)楫愋韵辔⑼韵喑獾亩虍愋噪娦缘姆较蛞苿?。在人體皮膚與電極中間放置用中藥湯劑浸濕的紗布，通以直流電之后，帶電膠體微?；蛩幬镫x子可以經(jīng)過皮膚進(jìn)入人體，從而使藥物易于透入［15-16］。藥物微粒進(jìn)入人體后可以起到消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、疏通經(jīng)絡(luò)、松解粘連的作用，調(diào)節(jié)和改善局部循環(huán)。中藥離子導(dǎo)入采用經(jīng)皮給藥方式，患者耐受率高，對皮膚不會產(chǎn)生損傷，同時避免了注射所帶來的風(fēng)險以及口服導(dǎo)致的藥物利用度下降，減少消化道不良反應(yīng)的發(fā)生率［17］。中藥離子導(dǎo)入可以使藥物直接進(jìn)入病灶，因此局部藥物濃度能保持較高水平，保證治療效果。研究結(jié)果顯示［18］通過中藥離子導(dǎo)入，淺病灶內(nèi)藥物的濃度比肌肉注射以及其他給藥方法高幾倍、幾十倍甚至上百倍。中藥離子導(dǎo)入療法有起效快、時滯小、藥效強(qiáng)的特點(diǎn)，其滲透性有時比被動擴(kuò)散透皮吸收大幾十倍甚至上百倍［19］，可實(shí)現(xiàn)大分子量藥物的吸收。將中藥、經(jīng)絡(luò)腧穴與離子導(dǎo)入有機(jī)結(jié)合，既能發(fā)揮中藥治療作用，腧穴刺激作用，又能發(fā)揮直流電本身的擴(kuò)張血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)的功效，從而達(dá)到疏通經(jīng)脈、祛風(fēng)散寒、調(diào)和氣血的作用［20］，提高治療效果。

劉靜宇等［21］通過自制的肝病治療儀利用離子導(dǎo)入肝復(fù)康（柴胡、白花蛇舌草、黃芪等）治療慢乙肝，治療90例，總體有效率91.2%。孫海潮等［22］在治療肝硬化時兩組均給予還原型谷胱甘肽靜脈滴注，治療組同時給予中藥（黃芪、當(dāng)歸、僵蠶、赤芍、旱蓮草、牡蠣、丹參、茵陳）離子導(dǎo)入治療。4周為1療程，對照組和治療組有效率分別為60%、90%。

5　問題與思考

目前臨床上在治療CHB主要以抗病毒治療為主，而中醫(yī)外治法通過體表局部用藥，具有方便經(jīng)濟(jì)、安全有效等優(yōu)勢。但也存在一些不足：（1）外治法的研究主要針對臨床應(yīng)用和療效觀察方面，缺乏相應(yīng)的基礎(chǔ)研究，尤其是給藥部位、藥物代謝過程以及效應(yīng)靶點(diǎn)等領(lǐng)域的基礎(chǔ)研究鮮有報道。（2）中醫(yī)外治法的理論基礎(chǔ)有待于進(jìn)一步加強(qiáng)。蔣天佑［23］認(rèn)為提高中醫(yī)外治法療效的根本途徑是辨證論治。朱慶文［24］認(rèn)為在遵循“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥。所異者，法耳”理論基礎(chǔ)上，應(yīng)從現(xiàn)代病理、生理、藥理及中醫(yī)基礎(chǔ)理論等角度綜合闡釋中醫(yī)外治法的理論內(nèi)涵。

針對中藥貼敷和離子導(dǎo)入療法，應(yīng)以明晰藥物代謝過程，合理化量效關(guān)系方面作為研究的切入點(diǎn)［25］。目前很多臨床醫(yī)生對外治藥物進(jìn)入體內(nèi)后的轉(zhuǎn)化過程不十分明確，藥物用量多憑個人經(jīng)驗(yàn)，缺乏藥動學(xué)的指導(dǎo)，對于有效量及中毒量概念模糊［26-28］。因此，研究藥物外治藥物進(jìn)入體內(nèi)后的轉(zhuǎn)輸過程中與機(jī)體的各種生物因子產(chǎn)生的物質(zhì)效應(yīng)，掌握藥物的最終產(chǎn)物和排泄途徑，確定生物利用度、清除率、半衰期、血漿蛋白結(jié)合率，判定藥物與非靶標(biāo)作用所致的毒副反應(yīng)等將是以后的研究側(cè)重點(diǎn)。

外治法能否達(dá)到滿意的臨床效果，藥物是其關(guān)鍵，而恰當(dāng)?shù)牟僮魑恢靡矐?yīng)重視和研究。首先，外治療法通常選擇病變臟腑相關(guān)經(jīng)絡(luò)上的穴位作為給藥部位，然而這是否為合理的給藥部位，穴位是否對藥物的吸收、轉(zhuǎn)輸和發(fā)揮效應(yīng)產(chǎn)生影響，不同穴位以及穴位和非穴位之間對藥物的吸收和效應(yīng)的影響是否存在差異，對此類問題尚需進(jìn)一步的研究。其次，穴位給藥與單純的針灸在機(jī)制和療效方面存在的差異與關(guān)聯(lián)需進(jìn)一步研究。從現(xiàn)有文獻(xiàn)資料來看［29-34］，目前研究大多采用多種針刺手法，考察穴位對脈沖刺激的感知、穴位與調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能、神經(jīng)興奮傳導(dǎo)等，其模式為通過物理刺激產(chǎn)生化學(xué)及生物效應(yīng)?，F(xiàn)有研究顯示藥物對于經(jīng)氣的激發(fā)具有顯著作用［35］，但尚需深入探討二者的關(guān)系，包括療效及機(jī)制，穴位在藥物吸收和傳遞過程中的優(yōu)越性，探索經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)特定臟腑機(jī)能和治療疾病的機(jī)理，這對進(jìn)一步深化對經(jīng)絡(luò)理論的認(rèn)識，提高中醫(yī)外治療法的療效具有重要意義。

綜上所述，中醫(yī)外治法防治CHB，既需要提高臨床療效的循證研究，也要加強(qiáng)作用機(jī)制的基礎(chǔ)研究，已豐富臨床治療措施，提高療效，改善患者的生活質(zhì)量。

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The Thought on External Therapy of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Chronic Hepatitis B

YIN Li1，LIU Guangwei2
（1.Grade 2014 Graduate，Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China；2.Department of Hepatology and Spleen-Stomach，the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China）

Chronic hepatitis B（CHB）is a kind of chronic infectious disease caused by hepatitis B virus.It has a higher incidence but a worse therapeutic effect，which severely reduces the patient's quality of life and bring heavy burden for suffer and society.Western medicine in the treatment of CHB relies mainly on antiviral therapy，but the effect is limited.Clinical practice showed we have considerable advantages in external therapy of traditional Chinese medicine.Acupuncture，moxibustion and sticking method can achieve the effect of regulating qi and activating blood，strengthening vital qi to eliminate pathogenic factor to achieve therapeutic purposes.At present external therapy of traditional Chinese medicine in the treatment of CHB not only need the support of evidence-based medicine，but also strengthen the basic research of the mechanism，which help the development of external therapy of traditional Chinese medicine.

chronic hepatitis B；external therapy of traditional Chinese medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.18.064

1672-2779（2016）-18-0150-03

（本文編輯：李海燕本文校對：劉江凱2016-05-15）

liuguangwei1975@163.com