涉及康復(fù)專業(yè)疾病的分類經(jīng)驗(yàn)探討

羅元妹

涉及康復(fù)專業(yè)疾病的分類經(jīng)驗(yàn)探討

羅元妹

探討康復(fù)專業(yè)疾病的分類編碼影響因素，為康復(fù)病案的科研利用、教學(xué)研究、學(xué)科發(fā)展提供服務(wù)。編碼員掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí)，善于閱讀病案；善于與臨床醫(yī)師溝通，適時(shí)對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行國(guó)際疾病分類知識(shí)以及康復(fù)診斷的書寫培訓(xùn)。達(dá)到康復(fù)病案的疾病書寫與分類的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，編碼準(zhǔn)確率進(jìn)一步提高。工傷康復(fù)是我院重點(diǎn)特色專科，提高康復(fù)疾病分類的準(zhǔn)確性、可用性，勢(shì)在必行，應(yīng)予以重視。

涉及康復(fù)；疾病分類；病案

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一個(gè)新分支的學(xué)科，主要涉及到物理因子和方法（包括電、光、熱、聲、機(jī)械設(shè)備和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)），用于診斷、治療和預(yù)防殘疾，疾?。òㄌ弁矗?，它專門研究促使病、痛、傷、殘者在體格上、精神上、社會(huì)上、職業(yè)上得到康復(fù)的目的。一份完整準(zhǔn)確的康復(fù)醫(yī)療病歷是康復(fù)工作者正確的進(jìn)行康復(fù)診斷、功能評(píng)定、制訂康復(fù)計(jì)劃、評(píng)定康復(fù)療效、確定患者回歸等問(wèn)題的依據(jù)。我國(guó)的康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)無(wú)論是機(jī)構(gòu)設(shè)置、專業(yè)隊(duì)伍的數(shù)量和質(zhì)量，還是治療領(lǐng)域和手段，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國(guó)家，近年來(lái)，康復(fù)醫(yī)學(xué)在我國(guó)已逐漸受到重視[1］。我院工傷康復(fù)專科近年已成為佛山市重點(diǎn)特色?？啤；颊卟粩嘣黾樱委熜Ч粩嗵岣?。因此，有必要進(jìn)一步提高康復(fù)疾病分類準(zhǔn)確性、完整性、可用性，以期為我院重點(diǎn)專科的臨床、質(zhì)量監(jiān)控、科研教學(xué)的研究工作提供更好的檢索服務(wù)。

1 康復(fù)醫(yī)療在ICD-10類目Z50.的分類

1.1 臨床疾病診斷書寫不規(guī)范，醫(yī)師書寫疾病的診斷名稱和病程記錄是否完整，直接影響到編碼的準(zhǔn)確性，疾病編碼的準(zhǔn)確與否影響著病案信息的價(jià)值和利用[2］，規(guī)范診斷名稱的使用加強(qiáng)病案首頁(yè)的質(zhì)量控制，規(guī)范臨床醫(yī)師疾病診斷命名，要讓編碼員參與到病案首頁(yè)質(zhì)控的工作中，對(duì)于不規(guī)范的疾病診斷名稱通過(guò)質(zhì)控信息平臺(tái)及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師；定期統(tǒng)計(jì)各科不規(guī)范診斷情況，根據(jù)實(shí)際情況，再有針對(duì)性的進(jìn)行培訓(xùn)[3］。我們?cè)诰幋a實(shí)際工作中，遇到不規(guī)范書寫的情況出現(xiàn)頻率很高，特別是年輕醫(yī)生占大多數(shù)，他們往往重視臨床診斷的書寫，而容易忽略患者住院期間，花費(fèi)了大量醫(yī)療精力的康復(fù)治療及訓(xùn)練，也應(yīng)該作出康復(fù)診斷的書寫。以下有針對(duì)性的列舉3個(gè)病例。

例1：腦外科住院66天的出院病案診斷僅為：腦出血術(shù)后恢復(fù)期、高血壓病3級(jí)。

分析：這樣的診斷很容易讓編碼員僅分類到急性腦疾病的恢復(fù)期，1名工作人員把他分類到I61.3、I10.X05，這是不完整的。該患者雖然為腦外科患者，通過(guò)閱讀病案就不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)師書寫疾病的名稱及編碼員的工作缺陷所在。該患者病發(fā)1個(gè)半月，上級(jí)醫(yī)院已進(jìn)行開顱去血腫及氣管切開治療，術(shù)后病情已經(jīng)穩(wěn)定，意識(shí)改善，現(xiàn)遺留肢體偏癱情況，家屬要求轉(zhuǎn)我院進(jìn)行康復(fù)治療。再閱讀出院記錄、醫(yī)囑、費(fèi)用細(xì)目，醫(yī)療費(fèi)用大部分產(chǎn)生在康復(fù)訓(xùn)練、物理治療、語(yǔ)言訓(xùn)練等方面，糾正ICD分類編碼，修改為I61.3（腦干出血） G81.9（偏癱）Z50.1（其他物理治療） Z50.5（語(yǔ)言治療）Z54.0（手術(shù)后恢復(fù)期）Z43.1（氣管造口維護(hù)）I10.X（高血壓3級(jí)）。

例2：骨外科住院49天，出院診斷：恥骨下支骨折。

分析：該患者為急性損傷患者，住院時(shí)間比較長(zhǎng)。雖然不住在康復(fù)科，閱讀病案獲知經(jīng)康復(fù)科會(huì)診并進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)物理治療，在住院費(fèi)中占的比重很大，應(yīng)附加分類到Z50.1。此病歷醫(yī)生漏診的情況下，如果未做此編目，則會(huì)影響今后臨床檢索工作的準(zhǔn)確性。

例3：康復(fù)?？谱≡?2天，出院診斷：右肺小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移頸髓轉(zhuǎn)移放療后、高血壓病3級(jí)。

分析：查閱入院、出院記錄，得知患者的癌癥經(jīng)過(guò)之前的放射治療、化學(xué)治療，病情已穩(wěn)定1年，此次住院目的是為解決右側(cè)肢體偏癱（松弛性）、大小便不能控制而來(lái)，這位年輕醫(yī)生書寫的主要診斷，沒(méi)有經(jīng)過(guò)病情分析總結(jié)，沒(méi)有掌握好主要診斷選擇的原則，籠統(tǒng)的作出此出院診斷。如果編碼員僅僅從醫(yī)生書寫的主要診斷是無(wú)法作出準(zhǔn)確分類的。再閱讀首頁(yè)費(fèi)用目錄，發(fā)現(xiàn)用于臨床物理治療的費(fèi)用占大部份，編碼員按首頁(yè)書寫來(lái)分類是不對(duì)的，經(jīng)過(guò)與相關(guān)醫(yī)生溝通，糾正主要編碼為G81.0（松弛性偏癱），附屬編碼Z50.1（其他物理治療）；其他編碼R15.X（大便失禁）、R32.X（小便失禁）、I10.X（高血壓3級(jí)）、Z85.8（腦惡性腫瘤個(gè)人史）、Z85.1（肺惡性腫瘤個(gè)人史）、Z54.1（放療后恢復(fù)期）Z54.2（化療后恢復(fù)期）。

1.2 賦予康復(fù)病案分類的某些特殊性，以便于院內(nèi)的統(tǒng)計(jì)利用以及康復(fù)病案的相關(guān)科學(xué)調(diào)查研究的祥細(xì)資料檢索。

1.2.1 康復(fù)患者不同付費(fèi)方式的識(shí)別性分類，對(duì)于社保認(rèn)定的工傷康復(fù)患者主要編碼分類到Z50.7；對(duì)于由單位付費(fèi)的工傷康復(fù)患者主要編碼分類到Z50.8；而對(duì)于其他疾病或損傷導(dǎo)致的傷殘康復(fù)患者則分類到Z50.1～Z50.6具體亞目中。

1.2.2 康復(fù)患者的附加編碼說(shuō)明，我們把康復(fù)患者致障致殘?jiān)驅(qū)χ饕幋a作出至少兩種附屬說(shuō)明。

例1：出院主要診斷：左手第一掌骨骨折內(nèi)固定術(shù)后，閱讀病案屬于社保認(rèn)定工傷患者。主要編碼Z50.7附屬說(shuō)明之一S62.2，附屬說(shuō)明之二W22.X00。

例2：出院主要診斷：腰2椎爆裂性骨折內(nèi)固定術(shù)后并下肢不全癱瘓，閱讀病案屬于非工傷自費(fèi)支付患者，按照后遺癥的表現(xiàn)優(yōu)先編碼[4］的規(guī)則，把后遺癥下肢不全癱瘓G82.203作為主要編碼；腰椎爆裂性骨折內(nèi)固定術(shù)后編S32.000，Z54.400作為附屬編碼；此患者物理治療占大部分費(fèi)用編Z50.100為附屬編碼Z50.1（其他物理治療）。

2 疾病分類人員對(duì)康復(fù)病案編碼的影響

2.1 康復(fù)?？剖俏以褐攸c(diǎn)特色?？凭哂衅涮厥庑??？祻?fù)?？频木幋a分類人員要應(yīng)相對(duì)固定，便于熟悉康復(fù)專業(yè)的相關(guān)臨床知識(shí)與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，了解康復(fù)治療疾病的發(fā)生原因、損傷過(guò)程以及本次入院目的，編碼員必要時(shí)要與臨床醫(yī)師溝通涉及康復(fù)專業(yè)疾病的診斷書寫要求，才能得出準(zhǔn)確完整的康復(fù)分類編碼。作為一名國(guó)際疾病分類的編碼人員，首先要對(duì)ICD有清楚的認(rèn)識(shí)與了解，掌握它的主旨與功能及作用，則不難理解國(guó)際疾病分類對(duì)于疾病損傷整體分類的安排選擇類目的推敲與考量[5］有些編碼員在編碼時(shí)只看病案首頁(yè)，醫(yī)師怎么寫就怎么編[6］，導(dǎo)致錯(cuò)編漏編時(shí)有發(fā)生。編碼員需要具有一定的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，工作時(shí)養(yǎng)成查閱病案的習(xí)慣，認(rèn)真細(xì)致，在編碼和審核工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，力求對(duì)疾病診斷進(jìn)行準(zhǔn)確、完整、科學(xué)的分類[7］。

2.2 編碼人員專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)欠缺是影響編碼準(zhǔn)確率的主要原因。醫(yī)院缺乏經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的編碼員，許多編碼員都是從護(hù)藥技類或其他崗位轉(zhuǎn)變過(guò)來(lái)的，醫(yī)學(xué)知識(shí)，專業(yè)知識(shí)匱乏，缺乏對(duì)國(guó)際疾病分類知識(shí)（ICD-10）的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，沒(méi)有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，沒(méi)有熟練掌握和正確理解國(guó)際疾病分類編碼原則，極容易造成錯(cuò)誤編碼[8］。一名合格的編碼員，要在工作中不斷提高自身素質(zhì)，不斷學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，擴(kuò)大知識(shí)面，完善自我，增強(qiáng)對(duì)疾病診斷的分析和判斷的能力，對(duì)于疑難病例的疾病分類應(yīng)與臨床醫(yī)師共同探討，使康復(fù)治療的疾病分類編碼能真正準(zhǔn)確的反映康復(fù)治療的目的，養(yǎng)成認(rèn)真細(xì)致的工作作風(fēng)和良好的工作習(xí)慣，積極參加相關(guān)分類知識(shí)培訓(xùn)，用好工具書，才能避免錯(cuò)編或漏編情況的出現(xiàn)。工作中及時(shí)與科主任反饋病案書寫情況，溝通康復(fù)病案合適的統(tǒng)一疾病診斷名稱，確保編碼準(zhǔn)確性，可用性、完整性。正確的疾病診斷分類編碼能夠在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用等方面起到非常重要的作用，是保證醫(yī)療信息準(zhǔn)確的關(guān)鍵[9］。

[1]紀(jì)莉. 綜合醫(yī)院附設(shè)康復(fù)中心的可行性[J］. 牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（1）：107-108.

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[5]馬家潤(rùn)，白雪，趙曉娟，等. 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)第22屆學(xué)術(shù)會(huì)議論文集[A］. 編碼人員需要掌握國(guó)際疾病分類的思想[C］. 重慶，2013：146-147.

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Discussion on the C lassification Experience of Rehabilitation Professional Diseases

LUO Yuanmei Medical Records Room， The Fifth People's Hospital of Foshan， Foshan Guangdong 528211， China

Disease rehabilitation major factors affecting classification and coding， for scientific research and using rehabilitation medical，teaching and research， subject development. Coders to m aster the relevant professional know ledge， good at reading medical record； Good at communication with clinicians， timely know ledge for clinicians to international classification of diseases and rehabilitation in the diagnosis of writing training. Achieve rehabilitation medical record w riting and classification of standardization， standardization of disease， further improve the coding accuracy. Inductrial injury rehabilitation is the key characteristic specialized subject hospital， improve the recovery of disease classification accuracy， availability， it is imperative that should attach importance to it.

Related rehabilitation， Classification of diseases， Medical record

R 494

A

1674-9308（2016）26-0206-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.134

佛山市第五人民醫(yī)院病案室，廣東 佛山 528211