新生兒闌尾炎的診療體會

王磊

新生兒闌尾炎的診療體會

王磊

目的 總結新生兒闌尾炎的臨床特點，提高診治水平。方法 回顧性分析我院2005年7月～2015年7月收治的新生兒闌尾炎誤診臨床資料6例。結果 誤診4例，3例剖腹探查，證實為闌尾炎，1例保守治療后期手術切除闌尾。結論 新生兒闌尾炎臨床表現(xiàn)極其不典型，容易導致誤診，仔細的查體結合檢查有助于診斷，同時及時的手術探查加上術后的系統(tǒng)管理是治愈的關鍵。

闌尾炎；新生兒；治療；關鍵

闌尾炎為小兒常見急腹癥[1］，5歲以下兒童發(fā)病率相對減少，3歲以下特別是1歲以內的闌尾炎很少見，但誤診率高，穿孔率可達40%[2］。新生兒闌尾炎僅占小兒闌尾炎的 0.04%[3］，表現(xiàn)極為不典型，加之無法訴說，容易誤診，因此得不到及時的治療，死亡率較高。我院2005年7月～2015年7月收治6例新生兒闌尾炎，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共6例，其中，男5例，女1例，年齡4～28 d，發(fā)病時間12～90 h；足月產。

1.2 臨床特點

6例患兒。腹部發(fā)紅、拒按、腹脹及發(fā)熱，哭鬧4例，拒乳3例，停止排便、排氣3例，嘔吐6例，腹瀉2例，嗜睡2例。查體：6例均有不同程度的腹脹，腹部發(fā)紅、拒按，5例腹部觸診時哭鬧不止，4例腸鳴音減弱或消失，1例腸鳴音亢進。

1.3 相關檢查

（1）血常規(guī)：白細胞升高4例，其中最高達29.2×109/L，白細胞降低1例，最低達4.0×109/L。（2）C-反應蛋白（CRP）：升高6例，最高達120 mg/L。（3）腹部彩超：腹腔少量積液3例；炎性液性混合性團塊1例。其中闌尾腫大2例；右下腹腸管局限性擴張，回聲不均，伴腸管間積液，不除外闌尾炎；1例右下腹包塊者提示膿腫，膿腔內可見闌尾，診斷闌尾炎；1例腸氣影響，探查不清。（4）腹部立位平片：腸管部分積氣，腸管內可見液平，考慮不完全性腸梗阻4例；膈下游離氣體3例。（5）腹部CT：提示右下腹腸管及網(wǎng)膜聚集，不排除闌尾穿孔2例；未見明顯異常1例，其余家屬拒絕腹部CT檢查。（6）腹部穿刺：取右下腹及左下腹麥氏點，5 ml注射器穿刺，3例抽出膿性液體，1例血性液體；2例未見明顯異常。

2 診治及預后

本組患兒均入院后，給予禁飲食、胃腸減壓、抗感染及靜脈補液支持治療，癥狀未見好轉，考慮確診或擬診為新生兒闌尾炎2例，完善相關檢查后行手術探查，施行闌尾切除術，術后病理證實為闌尾化膿、壞疽。另3例患兒考慮具備手術探查指征，施行剖腹探查，闌尾切除，病理證實為闌尾穿孔，其中2例形成闌尾膿腫，均手術切除闌尾，放置引流管引流。1例經(jīng)過保守治療患兒效果佳，3月后行闌尾切除術，術中發(fā)現(xiàn)闌尾僵硬，闌尾系膜畸形，考慮為闌尾穿孔引起。其中1例，感染較重，轉入重癥監(jiān)護室監(jiān)護治療3天，好轉后轉入普通病房；1例術后5天左右引起不全性腸梗阻，保守治療后好轉；切口感染2例，經(jīng)過換藥切口愈合良好，所有患兒均治愈出院，無死亡患兒。其中3例誤診為新生兒腸梗阻，1例誤診為新生兒壞死性小腸結腸炎。隨訪6～18個月未見明顯異常表現(xiàn)。

3 討論

闌尾炎為小兒常見急腹癥，隨著年齡增長而發(fā)病率逐漸增高，6～12歲達到高峰。5歲以下發(fā)病率相對減少，3歲以下特別是1歲以內的闌尾炎很少見，但誤診率高，穿孔率可達40%。新生兒闌尾炎表現(xiàn)極為不典型，加之無法訴說，容易誤診為消化道穿孔，胎糞性腹膜炎，腸梗阻等，因此得不到及時的治療，死亡率較高。但由于近年來超聲技術的提高[4-5］，對小兒闌尾炎的早期診斷有所幫助，加上高效抗生素的使用，病死率雖然有所下降，但仍達到20%～25%[6]。

解剖上新生兒闌尾有較寬的基底部，而且末端較細，如漏斗形狀，較短，一般2.5～3.5 cm。飲食上新生兒主要以奶汁為食物，喂養(yǎng)時主要取平臥位，故闌尾腔內很少含有致病菌的食糜。正是因為新生兒闌尾的特殊性，導致了其發(fā)病率低，且闌尾壁薄，淋巴濾泡增殖不明顯，新生兒有發(fā)育不成熟的大網(wǎng)膜，大網(wǎng)膜包裹能力差，最關鍵的事新生兒患闌尾炎時臨床上無特異癥狀，加上病情進展迅速，故闌尾炎癥后較易發(fā)生穿孔，最終成為腹膜炎，甚至敗血癥，如不及時治療，較易發(fā)生腹腔膿腫及粘連性腸梗阻，甚至死亡[7］。

結合我院臨床上遇到的病例，總結了容易導致誤診的幾個原因：（1）新生兒年齡幼小，無法用語言準確描述身體不適部位及配合相關體格檢查。（2）臨床表現(xiàn)多無明顯特異性，如有嘔吐、腹脹、腹部發(fā)紅、發(fā)熱、哭鬧不止及拒乳等應該高度重視。（3）因新生兒闌尾炎極其罕見，往往得不到?？漆t(yī)師的重視。臨床上如遇到以下情況，首先應高度懷疑闌尾炎：（1）不明原因的進行性腹脹、腹壁發(fā)紅、發(fā)熱、嘔吐、哭鬧不止、拒乳、嗜睡及停止排氣排便。（2）腹部立位片示腸管積氣，膈下游離氣體，右側腹脂線不清等，腹部CT提示右下腹腸管聚集，右下腹存在包塊。（3）B超提示腸管局限性擴張、滲液或包塊，且多在右下腹。

對于可疑闌尾炎，具備手術指征的患兒均應爭分奪秒的剖腹探查。手術是關鍵，手術后的管理更應重視：（1）術前應重癥監(jiān)護，調整水電解質平衡，盡量待生命體征平穩(wěn)后再行手術。（2）及早應用新生兒暖箱保暖，尤其針對體溫不升的患兒，手術過程中可考慮使用電熱毯保溫，監(jiān)測食管溫度，應高于36℃[7］。（3）腹脹膨隆明顯，高度懷疑有消化道穿孔者，可于上腹正中穿刺排氣，待腹脹減輕后再行手術，必要時可多次穿刺排氣[8］。（4）可以選擇右下腹橫切口[8］，損傷小，容易延長。

新生兒闌尾炎手術有一定困難，源于其臨床上診斷困難，加之早期闌尾穿孔發(fā)生率較高，診斷明確時常常有闌尾周圍粘連包裹，這都給手術造成了很大的困難。但醫(yī)療技術的提高，尤其在重癥監(jiān)護方面上的提高，加之嚴密的監(jiān)測生命體征，同時配有系統(tǒng)的后期管理，如禁食、胃腸減壓、全胃腸外營養(yǎng)及積極抗感染等，新生兒闌尾炎的病死率已顯著下降。

[1]Singh UK，Prasad R，Verma N. Chronic abdom inal pain in children[J］. Indian J Pediatr，2013，80（2）：132-137.

[2]施誠仁，金先慶，李仲智. 小兒外科學[M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：297-302.

[3]高威，劉翔，左偉，等. 新生兒急性闌尾炎誤診3例[J］. 江西醫(yī)藥，2012，47（1）：41-42.

[4]馬珊. 超聲診斷急性闌尾炎104例回顧性分析[J］. 昆明醫(yī)學院學報，2010，31（9）：146.

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[6]Jancelew icz T，Kim G，Miniati D. Neonatal appendicitis: a new lookat an old zebra[J］. J Pediatr Surg.，2008，43（10）：e1-5.

[7]謝祖容，呂忠柱，劉朝倫. 45例小兒急性闌尾炎診治體會[J］. 局解手術學雜志，2012，21（4）：462.

[8]譚卓宏. 新生兒闌尾炎3例誤診分析[J］. 中外醫(yī)學研究，2011，9（11）：124.

Experience in Diagnosis and Treatment of Neonatal Appendicitis

WANG Lei Department of First Surgery， Tai’an Maternal and Child Health Hospital， Tai'an Shandong 271000， China

Ob jective Summarizes the clinical features of neonatal appendicitis， To improve the diagnosis. Methods Retrospective analysis of 6 cases of neonatal appendicitis in our hospital from July 2005 to July 2015， the clinical data were retrospectively analyzed. Result 4 cases of m isdiagnosis， 3 cases of laparotomy. Confirmed appendicitis. 1 case of conservative treatment of post-surgical rem oval of the appendix. Conclusion Clinical manifestations of neonatal appendicitis extremely atypical， easily lead to misdiagnosis， careful exam ination combined with test diagnosis， meanwhile timely surgical exploration plus postoperative management system is the key to cure.

Appendicitis， Neonatal， Treatment， Key

R 726

A

1674-9308（2016）26-0154-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.098

泰安市婦幼保健院外一科，山東 泰安 271000