分析病案首頁(yè)中疾病診斷及編碼存在的問(wèn)題

胡秋紅

分析病案首頁(yè)中疾病診斷及編碼存在的問(wèn)題

胡秋紅

目的 通過(guò)對(duì)病案首頁(yè)編碼內(nèi)容的回顧性分析，找出影響編碼正確性的問(wèn)題，并進(jìn)行有效的處理，以提高疾病診斷和編碼的準(zhǔn)確率。方法 采用回顧性分析的方式，對(duì)我院2013年3月～2015年3月的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和總結(jié)。結(jié)果 經(jīng)過(guò)資料整合，在選取的500例病案資料中，主要診斷的選擇和編碼存在的問(wèn)題共計(jì)155例，占總檢查例數(shù)的31.00%。結(jié)論 編碼員不僅要通過(guò)一切可行的方法增強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)能力以外，在臨床工作中還要盡可能多的與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通和交流，以有效提高醫(yī)師書(shū)寫(xiě)診斷正確率和編碼正確率。

病案首頁(yè)；疾病診斷；編碼；問(wèn)題；分析

結(jié)合已有的臨床研究資料來(lái)看，病案首頁(yè)中的疾病診斷大體上包括主要診斷和次要診斷兩類，是臨床治療過(guò)程中比較重要的內(nèi)容，也是衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作中的基礎(chǔ)之一；其中主要診斷及編碼是產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表有關(guān)指標(biāo)，包括疾病治療的療程、分類、治療效果、病種費(fèi)用、患者年齡構(gòu)成比例和臨床路徑等的重要依據(jù)[1］，現(xiàn)將研究過(guò)程報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析的方式，對(duì)我院2013年3月～2015年3月的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和總結(jié)，采用整群抽樣的方法抽取500例資料，其中包括外科150例、內(nèi)兒科150例、婦科100例、針灸科100例。

1.2 方法

由病案編碼員對(duì)抽取的500例病案首頁(yè)的疾病診斷進(jìn)行全面的檢查，以《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》中的相關(guān)規(guī)定[2］為基準(zhǔn)，對(duì)疾病診斷中包括主要診斷和次要診斷的內(nèi)容進(jìn)行全方位的核對(duì)和分析，對(duì)于被發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的疾病診斷需經(jīng)過(guò)兩名或兩名以上的編碼員進(jìn)行確認(rèn)，然后再交于填寫(xiě)醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)，最后將反饋的問(wèn)題進(jìn)行匯總和詳細(xì)記錄；其次，對(duì)發(fā)生原因進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)，用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行最終的統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

本次研究所選取的500例病案首頁(yè)中，主要診斷的選擇和編碼存在的問(wèn)題共計(jì)155例，發(fā)生率為31.00%，主要包括疾病診斷中主要診斷選擇錯(cuò)誤、疾病診斷名稱不規(guī)范以及出現(xiàn)的漏診、誤診情況等。其中各個(gè)科室中疾病診斷問(wèn)題發(fā)生率相對(duì)較高的科室為內(nèi)兒科35.00%，其次分別為外科32.00%，婦科25.00%，針灸科23.00%。

3 討論

3.1 疾病診斷中潛在的問(wèn)題

從臨床實(shí)踐工作及資料整合發(fā)現(xiàn)，住院病案首頁(yè)中發(fā)生率比較高的問(wèn)題主要包括：診斷選擇失誤、診斷名稱不規(guī)范以及漏診和誤診的情況；在實(shí)際工作中，由于患者的病情及個(gè)人基本情況存在比較大的個(gè)體差異性，因此一個(gè)患者可能會(huì)有多個(gè)診斷的情況，而在病案首頁(yè)填寫(xiě)的過(guò)程中，就必須要對(duì)主要診斷和次要診斷進(jìn)行詳細(xì)的區(qū)分，如果出現(xiàn)失誤就會(huì)造成主要診斷選擇錯(cuò)誤；以《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》中的內(nèi)容來(lái)看[3］，對(duì)主要診斷的界定是：整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中對(duì)患者身體造成的傷害最大，消耗的醫(yī)療精力最多，造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因，即為主要診斷，從這里我們能夠客觀的看出，如果在主要診斷環(huán)節(jié)出現(xiàn)了錯(cuò)誤，那么將會(huì)對(duì)患者的治療計(jì)劃產(chǎn)生直接性的影響，進(jìn)而影響疾病的編碼和統(tǒng)計(jì)[4］；結(jié)合本次研究結(jié)果來(lái)看，疾病診斷錯(cuò)誤的發(fā)生率為31.00%（該數(shù)據(jù)略高于相關(guān)文獻(xiàn)記載，經(jīng)過(guò)分析可能與研究所選取的資料基數(shù)較小有一定的關(guān)系）。

3.2 疾病診斷存在的問(wèn)題分析

經(jīng)過(guò)對(duì)研究總結(jié)數(shù)據(jù)的分析結(jié)果顯示，造成病案首頁(yè)疾病診斷存在問(wèn)題的原因根據(jù)發(fā)生率高低，具體可以概括為：關(guān)于疾病診斷知識(shí)的缺乏，醫(yī)師對(duì)國(guó)際疾病分類掌握情況較差，醫(yī)師對(duì)于病案首頁(yè)在疾病診斷的填寫(xiě)不認(rèn)真，電子病歷系統(tǒng)中疾病診斷名稱不完善無(wú)法完全滿足臨床的需求[5］。

3.3 有效措施

結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及已有的研究結(jié)果來(lái)看，我們認(rèn)為應(yīng)該采取以下措施：（1）對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行疾病診斷的系統(tǒng)性培訓(xùn)，特別是關(guān)于進(jìn)修醫(yī)生和住院醫(yī)生，更應(yīng)該列為培訓(xùn)的重點(diǎn)對(duì)象；（2）加強(qiáng)宣傳力度，讓各個(gè)級(jí)別的醫(yī)生對(duì)于病案首頁(yè)中疾病診斷的重要性有一個(gè)比較客觀、全面的認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)并鼓勵(lì)臨床醫(yī)師對(duì)病案資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析利用，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)臨床工作；（3）增強(qiáng)與相關(guān)科室的溝通，特別是診斷問(wèn)題發(fā)生率相對(duì)較高的科室，比如內(nèi)兒科、外科等，并根據(jù)實(shí)際情況建立良好的反饋機(jī)制；此外，還要不斷完善標(biāo)準(zhǔn)化診斷名稱；（4）有針對(duì)性的加強(qiáng)質(zhì)控管理，要求各個(gè)科室指定主治職稱以上的醫(yī)師對(duì)疾病診斷等重要項(xiàng)目的填寫(xiě)全權(quán)負(fù)責(zé)，副高以上醫(yī)師則作為質(zhì)控人員，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行進(jìn)一步的把關(guān)；（5）適當(dāng)?shù)脑黾油度?，不斷更新電子病歷系統(tǒng)中診斷名稱數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行更新升級(jí)，進(jìn)而保證疾病診斷選擇提示的智能化和精確性[6-8］。

本次研究所選取的病案數(shù)量相對(duì)較少，調(diào)查問(wèn)卷也需要進(jìn)一步的完善；因此，關(guān)于該方面的研究，還應(yīng)當(dāng)給予持續(xù)性的關(guān)注。

[1]黃愛(ài)芳. 病案首頁(yè)手術(shù)及操作填寫(xiě)存在的問(wèn)題分析[J］. 中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，31（4）：484-485.

[2]李磊. 減少疾病診斷在病案首頁(yè)中問(wèn)題的幾點(diǎn)建議[J］. 中國(guó)醫(yī)院，2002，6（11）：52-54.

[3]陽(yáng)紅. 電子病案首頁(yè)中存在的問(wèn)題及正確的填寫(xiě)[J］. 西南國(guó)防醫(yī)藥，2007，17（6）：790-791.

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[8]隗和紅，陳玉珅，李博，等. 病案首頁(yè)質(zhì)量控制對(duì)主要診斷填報(bào)質(zhì)量的影響[J］. 中國(guó)病案，2016，17（5）：20-21.

Analysis of the Problems in the Diagnosis and Coding of the Disease in the First Page of Medical Records

HU Qiuhong Medical Records Room， Tongzi County Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zunyi Guizhou 563200， China

Ob jective To analyze the contents of the first page of medical records， to find out the problems that affect the correctness o f the coding， and to improve the accuracy of diagnosis and coding. Methods Retrospective analysis was used to analyze and summarize the data from March 2013 to March 2015 in our hospital. Results After data integration，in the selection of 500 cases of medical records， the main diagnosis of the selection and coding problems in a total of 155 cases， accounting for 31.00% of the total number of cases. Conclusion Encoding staff not only to enhance their business capacity through all feasible methods，in clinical work， but also as much as possible to comm unicate with the clinician， to improve physician writing diagnosis accuracy and the correct rate of encoding.

The first page of medical records， Diagnosis， Coding，Problems， Analysis

R 197

A

1674-9308（2016）26-0037-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.020

桐梓縣中醫(yī)院病案室，貴州 遵義 563200