經(jīng)方在外科急腹癥中的應(yīng)用體會

田　英

（湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，應(yīng)城432400）

經(jīng)方在外科急腹癥中的應(yīng)用體會

田英

（湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，應(yīng)城432400）

本文通過大承氣湯治療粘連性腸梗阻、大柴胡湯治療膽結(jié)石和膽囊炎、烏梅丸治療膽道蛔蟲病、大黃牡丹湯治療闌尾周圍膿腫、桃核承氣湯治療腎絞痛等5則急腹癥驗(yàn)案，體會到經(jīng)方應(yīng)用時(shí)應(yīng)辨證與辨病相結(jié)合、方證對應(yīng)、慎重加減、早用經(jīng)方，能進(jìn)一步提高臨床療效。

經(jīng)方；中醫(yī)急癥；臨床應(yīng)用；腸結(jié)；蛔厥；腸癰；下焦蓄血證；脅痛

本文通過大承氣湯治療粘連性腸梗阻、大柴胡湯治療膽結(jié)石和膽囊炎、烏梅丸治療膽道蛔蟲病、大黃牡丹湯治療闌尾周圍膿腫、桃核承氣湯治療腎絞痛等5則急腹癥驗(yàn)案，體會到經(jīng)方應(yīng)用時(shí)應(yīng)辨證與辨病相結(jié)合、方證對應(yīng)、慎重加減、早用經(jīng)方，能進(jìn)一步提高臨床療效。

1　粘連性腸梗阻

陳某，女，74歲。2015年4月16日會診?；撽@尾炎術(shù)后10 d，腹痛、腹脹，大便4 d不行。腹透可見小腸擴(kuò)張、積氣及多個(gè)階梯狀液平面。診斷為粘連性腸梗阻，灌腸后排便少許，癥狀不見好轉(zhuǎn)。會診處方用大承氣湯：大黃15 g，厚樸20 g，枳實(shí)15 g，芒硝8（沖服）。服藥3劑，癥狀不見改善，將方中厚樸增至30 g。再服1劑，腹痛、腸鳴加重，隨即解出大便多次，腹脹消失。續(xù)將上方減量，加麥芽、陳皮，調(diào)理數(shù)日而康。

按：急性腸梗阻屬中醫(yī)“腸結(jié)”“關(guān)格”范疇。腸以通降下行為順，滯澀上逆為?。?］。大承氣湯為寒下代表方劑，由大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝組成，具有峻下熱結(jié)的功效，臨床以痞、滿、燥、實(shí)四證及苔黃、脈實(shí)為辨證要點(diǎn)［2］?，F(xiàn)代藥理研究亦表明，大承氣湯具有興奮腸管，促進(jìn)腸蠕動，增加腸容積和腸血流量，從而達(dá)到解除腸道梗阻之目的。本案患者屬術(shù)后粘連性腸梗阻，辨證符合大承氣湯使用要點(diǎn)，故用之有效。因本病主要是腸腑氣機(jī)不通，厚樸味苦、辛，雖能降能行，為導(dǎo)氣寬腸要藥，須重用方能奏效［3］。個(gè)人體驗(yàn)方中厚樸一般可用20 g，身體壯實(shí)者可用至30～50 g。

2　膽結(jié)石膽囊炎

馬母，女，87歲。2009年8月15日就診。腹脹，腹痛，伴間斷惡心、嘔吐月余，且鞏膜、皮膚發(fā)黃，口干喜冷飲，口臭，大便秘結(jié)，數(shù)日1行。B超示膽總管下段結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張明顯，膽囊結(jié)石，膽囊炎。外科會診建議手術(shù)，家屬考慮患者年事已高，又有心腦血管疾病，要求中藥試治。由于病人行動不便，未能面診，僅據(jù)病史資料，結(jié)合理化檢查，擬大柴胡湯加味。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，枳實(shí)10 g，赤芍15 g，大黃15 g，金錢草30 g，茵陳30 g。服藥3劑，腹脹、腹痛大減，大便日解2～3次。二診效不更方，僅將方中大黃用量減為12 g，另加太子參15 g。再服5劑，腹脹、腹痛消失，惡心、嘔吐止，黃疸漸漸減退。續(xù)用上方加減調(diào)治半月，諸癥消失。2015 年12月專程訪視，膽結(jié)石病再未發(fā)作，老人已年逾九旬，在村福利院安度晚年。

按：大柴胡湯由小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實(shí)、芍藥而成，為和解與瀉下并用的方劑?；颊卟∽儾课辉诟文懡?jīng)脈所過之處，且又是實(shí)熱之證，屬少陽與陽明合病，病在少陽本應(yīng)禁下，但兼有陽明腑實(shí)，就必須表里兼顧。正如汪昂所說“少陽固可下，然兼陽明腑實(shí)則當(dāng)下”［2］。膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺炎等病出現(xiàn)往來寒熱，胸脅或心下滿痛，便秘，苔黃者選用本方，多能獲效?，F(xiàn)代藥理研究表明，本方具有利膽保肝、增強(qiáng)胃腸動力、抗炎、抗內(nèi)毒素、抑菌等作用。

3　膽道蛔蟲病

周某某，女，47歲。2011年3月12日會診。上腹部陣發(fā)性鉆頂樣疼痛3 d，并放射至肩部，伴惡心、嘔吐。B超示膽道蛔蟲癥，遂住院治療?？滔拢荷细固弁搓囎?，心情煩燥，呼喊不已，面容痛苦，四肢不溫，嘔吐苦水，口干，小便短黃，舌淡紅、苔薄微黃，脈沉弦。證屬蛔厥證，治宜寒熱并用、溫臟安蛔，方用烏梅丸加味。處方：烏梅15 g，細(xì)辛2 g，干姜5 g，當(dāng)歸12 g，黃連6 g，蜀椒3 g，桂枝8 g，黨參15 g，黃柏10 g，制附子8 g（先煎），川楝子12 g，玄胡15 g，金錢草30 g。水煎內(nèi)服，每次加食醋15 ml。服藥1劑，腹痛稍減。再服2劑，疼痛消失，余癥亦退。

按：烏梅丸寒熱并用、邪正兼顧、安蛔止痛，適用于胃熱腸寒之蛔厥證。柯琴《名醫(yī)方論》將烏梅丸作用機(jī)理概括為“蛔得酸則靜，得辛則伏，得苦則下”，其義簡明扼要。現(xiàn)代研究證實(shí)，烏梅丸可抑制蛔蟲活動，且有麻醉蛔蟲的作用［4］。實(shí)踐證明，烏梅丸治療膽道蛔蟲癥療效確切，若加行氣止痛利膽之川楝子、玄胡、金錢草，收效更捷。

4　闌尾周圍膿腫

陳某某，女，75歲。2013年9月17日會診。右下腹疼痛7 d，已診為慢性闌尾炎急性發(fā)作，因年齡較大，患者及家屬不愿手術(shù)，正在住院行保守治療。已靜滴青霉素、甲硝唑6 d，腹痛減輕，右下腹仍可觸及一雞蛋大小包塊，疼痛拒按，B超示闌尾周圍膿腫，約3.3 cm×4.5 cm大小，邀請中醫(yī)科會診?？滔拢焊雇措[隱，呻吟不止，面色發(fā)紅，精神疲憊，腹脹，大便3 d未解，舌紅少津、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。參合脈癥，診為濕熱阻滯，瘀血內(nèi)停，兼氣陰不足之腸癰。予清熱解毒，化瘀散結(jié)之法，佐以托里排膿，方用大黃牡丹湯加減。處方：大黃10 g，牡丹皮10 g，桃仁6 g，冬瓜仁30 g，連翹15 g，薏苡仁30 g，忍冬藤30 g，天丁15 g，蒲公英30 g，黃芪20 g，太子參12 g，甘草6 g。水煎服，日1劑。服藥5劑，腹痛大減，大便通暢，日解2次，質(zhì)稀，包塊略為縮小。效不更方，宗上方再進(jìn)10劑，帶藥出院。半月后復(fù)診，腹痛消失，右下腹未捫及明顯包塊，復(fù)查B超未見異常。隨訪近2年，病未復(fù)發(fā)。

按：患者年事已高，正氣不足，感受濕熱邪毒，氣血凝聚，日久形成虛實(shí)夾雜之腸癰證，故以大黃牡丹湯為主方。冬瓜仁、薏苡仁清熱利濕排膿，善治腸癰；連翹、天丁、蒲公英、甘草等，能加強(qiáng)主方解毒消癰之力；黃芪、太子參益氣養(yǎng)陰，托毒排膿。諸藥合用，使?jié)駸狃鼋Y(jié)從瀉下驅(qū)除，氣血凝滯的結(jié)聚經(jīng)破血而癰腫消散［2］。因藥證相符，補(bǔ)瀉兼施，且患者服藥依從性較高，故病疾得除。

5　腎絞痛

雷某某，男，45歲。2014年8月17日?；颊咄话l(fā)左側(cè)腰腹部陣發(fā)性絞痛2 d，伴小便頻澀，汗出，惡心嘔吐。經(jīng)地方診所抗炎、解痙治療，雖可使疼痛暫緩，但旋即發(fā)作，遂來院要求檢查確診。B超示左腎積水，左側(cè)輸尿管下段結(jié)石。泌尿外科會診暫不宜激光碎石，建議先用中藥排石通淋。遂予排石湯加味，服藥5劑，癥狀不減，仍需間斷輸液，并用雙氯芬酸鈉栓方可止痛。二診在有關(guān)臨床報(bào)道啟發(fā)下，改用桃核承氣湯合芍藥甘草湯。處方：桃仁10 g，大黃10 g，桂枝8 g，白芍30 g，炙甘草10 g，芒硝5 g（沖服）。水煎服，日1劑。服藥2劑，腰腹疼痛大減，第3天排出米粒大小結(jié)石一枚，隨后諸癥消失。

按：桃核承氣湯出自《傷寒論》太陽病篇，原本用于外邪循太陽經(jīng)脈入里化熱，與瘀血搏結(jié)在少腹部的下焦蓄血證。尿結(jié)石發(fā)作時(shí)腰部連及小腹陣發(fā)性絞痛，尿頻，尿血，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，呻吟不止，伴少腹拘急，頗似蓄血癥“其人如狂……少腹急結(jié)者”的描述，故選用桃核承氣湯［5］。見其疼痛劇烈，且腹肌緊張，又配以芍藥甘草湯緩急止痛。研究證實(shí)芍藥甘草湯具有解痙、止痛、抗炎作用，可鎮(zhèn)人體上、下、內(nèi)、外之多種疼痛，有“中藥嗎啡”之稱［6］。兩首經(jīng)方合用，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，相得益彰，并未加金錢草、海金沙之屬，競獲覆杯之效。

6　體會

6.1辨證辨病相互補(bǔ)充現(xiàn)代中醫(yī)臨床上，辨證與辨病應(yīng)相互結(jié)合已形成共識，急癥臨床中更應(yīng)如此，這樣可避免少走彎路，不出現(xiàn)醫(yī)療差錯。本文所述粘連性腸梗阻、膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽道蛔蟲病、闌尾周圍膿腫、腎絞痛等病的診斷，都是在辨證的同時(shí)，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技能，借助理化檢查手段，對急腹癥準(zhǔn)確定位、定性后，再確定相應(yīng)治療方法。

6.2方證對應(yīng)執(zhí)簡馭繁人們普遍認(rèn)為中醫(yī)是“慢郎中”，其實(shí)經(jīng)方在急癥救治過程中大有可為，對于急腹癥更是經(jīng)驗(yàn)豐富，值得深入總結(jié)研究。急腹癥證候特點(diǎn)表現(xiàn)為“急”，用方要求在于“準(zhǔn)”，治療要求則講究“快”。黃煌教授倡導(dǎo)的“方證相應(yīng)”理論，提出“方人”“藥人”概念，非常實(shí)用，操作性強(qiáng)，對急癥選方很有幫助。6.3原方原量慎重加減古人創(chuàng)制經(jīng)方十分嚴(yán)謹(jǐn)，應(yīng)盡量保特經(jīng)方原貌，慎重加減。具體來說藥味不要隨便變化、藥量不要隨意增減，即使加減也要遵循仲景原則，包括煎服方法也要遵古炮制。

6.4經(jīng)方早用療效更好在急腹癥的診療過程中，經(jīng)方要盡早使用，不能技窮之際才想到經(jīng)方。如果長期失治、誤治，坐失良機(jī)，病已成而后藥之，此時(shí)經(jīng)方也無力回天之力。

［1］徐志望.中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后粘連性腸梗阻臨床體會［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19（1）：129.

［2］許濟(jì)群.方劑學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985：35，87，225.

［3］彭慕斌.彭景星治療腸梗阻經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴［J］.中國中醫(yī)急癥.1996，5（5）：222.

［4］陳春發(fā)，彭慕斌.外科急癥治驗(yàn)三則［J］.中國中醫(yī)急癥.2003，12（6）：544.

［5］黃煌.黃煌經(jīng)方沙龍·第四期［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：74.

［6］李小榮.經(jīng)方［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2016：22.

The Application Experience of Classical Prescription in Surgical Acute Abdomen

（Department of Gastroenterology，Yingcheng People's Hospital，Hubei Province，Yingcheng 432400，China）

The article listed five acute abdomen cases.Through Dachengqi decoction in treating adhesive intestinal obstruction，Dachaihu decoction in treating gallstones and cholecystitis，Wumei pills in treating biliary ascariasis，Dahuang Mudan decoction in treating periappendiceal abscess and Taohe Chengqi decoction in treating renal colic，the writer realized syndrome differentiation should combine with disease in the application of classical prescriptions，prescriptions should correspond to syndromes，and we should add and subtract carefully，and use classical prescription early to further improve the clinical curative effect.

classical prescription；emergency medicine of TCM；clinical application；intestinal knot；syncope due to ascariasis；acute appendicitis；stagnated blood in lower jiao syndrome；hypochondriac pain

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.18.053

1672-2779（2016）-18-0118-02

（本文編輯：李海燕本文校對：彭慕斌2016-06-07）