黨中勤教授治療非酒精性脂肪性肝病經(jīng)驗(yàn)※

張亞玲　黨中勤

（河南省中醫(yī)院肝膽脾胃科，鄭州450002）

黨中勤教授治療非酒精性脂肪性肝病經(jīng)驗(yàn)※

張亞玲黨中勤△

（河南省中醫(yī)院肝膽脾胃科，鄭州450002）

目的介紹黨中勤教授長期臨床上治療非酒精性脂肪性肝病經(jīng)驗(yàn)。方法通過跟師學(xué)習(xí)，收集門診及住院病例，對符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行定期隨訪、宣傳健康教育，進(jìn)行整理并總結(jié)導(dǎo)師臨床上治療非酒精性脂肪性肝病經(jīng)驗(yàn)。結(jié)論黨中勤教授認(rèn)為非酒精性脂肪性肝病的始發(fā)因素是飲食不節(jié)，關(guān)鍵是脾虛失運(yùn)，主要病機(jī)是痰瘀互結(jié)，治療本病的基本治法是痰瘀同治。

非酒精性脂肪性肝??；痰瘀同治；臨床經(jīng)驗(yàn)；黨中勤；肝癖

非酒精性脂肪性肝?。╪on－alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的肝內(nèi)細(xì)胞脂肪堆積，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪性肝病以及由其演變的脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。如若日久不給予干預(yù)治療，甚至嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展至肝癌，危及生命。隨著現(xiàn)代生活水平的不斷提高，NAFLD的發(fā)生率有日益增高的趨勢，且患者年齡越來越偏小，現(xiàn)已成為我國最常見的慢性肝病之一，嚴(yán)重威脅了人們的身體健康。目前醫(yī)家認(rèn)為NAFLD的病因較多，但發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，西醫(yī)治療方面缺乏有效藥物，而祖國醫(yī)學(xué)對本病的的治療，無論是緩解患者臨床癥狀，還是在改善實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能指標(biāo)及肝臟影像學(xué)檢查等方面均有明顯優(yōu)勢，對本病的治療有積極作用。在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并未無相應(yīng)的病名，但根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)“肝癖”、“脅痛”、“積聚”等范疇。黨中勤教授擅長中醫(yī)治療肝膽脾胃疾病，特別是對此病的治療辯證準(zhǔn)確，遣方用藥精準(zhǔn)簡約，療效甚佳。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將黨中勤教授的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　病因病機(jī)

歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中相關(guān)的描述，可以啟示我們對本病病因病機(jī)的認(rèn)識。如《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行”、“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋；食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。《本草經(jīng)疏》云：“飲啖過度，好食油面豬脂，濃厚膠固，以至脾氣不利，壅滯為患，皆痰所為”。以上觀點(diǎn)則認(rèn)為飲食失節(jié)、脾胃運(yùn)化失調(diào)時(shí)導(dǎo)致本病發(fā)生的主因。而《濟(jì)生拔粹》云：“風(fēng)寒暑濕得以外襲，喜怒憂思得以內(nèi)傷，食啖生冷，過飲寒漿，擾動沖和，如是陰氣當(dāng)升不升，陽氣當(dāng)降不降，中焦痞塞，必成脹滿”。《古今醫(yī)鑒·脅痛》云：“脅痛者……若因暴怒傷觸，悲哀氣結(jié)，飲食過度，冷熱失調(diào)，顛仆傷形，或痰積流注于血，與血相搏，皆能為痛……治之當(dāng)以散結(jié)順氣，化痰和血為主”。上述醫(yī)家則提出外感邪氣不去、痰濁內(nèi)生及情志不暢、氣滯血瘀是三大主因。

綜上所述，就病因而言，可以歸納為飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、體質(zhì)因素以及他病失治等。就病機(jī)而言，中醫(yī)認(rèn)為本病主要由于患者嗜食肥甘厚味，脾運(yùn)不及，或肝病日久，致脾失健運(yùn)，水濕不化，凝聚為痰，痰濁停聚中焦，壅塞氣機(jī)，土壅木郁，肝膽失疏，氣機(jī)不暢，血行瘀滯，痰瘀膏濁沉積于肝而成［1］。黨中勤教授認(rèn)為始發(fā)因素是飲食不節(jié)，關(guān)鍵是脾虛失運(yùn)，主要病機(jī)的關(guān)鍵所在是痰瘀互結(jié)。本病病變的關(guān)鍵臟腑在肝，還與脾、腎、膽諸臟腑有關(guān)。

2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

凡具有下列1～5項(xiàng)和第6項(xiàng)或第7項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷為NAFLD。（1）有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等；（2）無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周＜140 g，女性每周＜70 g；（3）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃院妥陨砻庖咝愿尾〉瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾??；（4）除原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)外，可有乏力、肝區(qū)隱痛、肝脾大等癥狀及體征；（5）血清轉(zhuǎn)氨酶或-γ-CT、轉(zhuǎn)鐵蛋白升高；（6）符合脂肪性肝病的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（7）肝組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3　臨床表現(xiàn)

從臨床觀察中可發(fā)現(xiàn)NAFLD起病隱匿，發(fā)病緩慢，常無癥狀。少數(shù)患者可有乏力、右上腹輕度不適、肝區(qū)隱痛或上腹脹痛等非特異性癥狀。嚴(yán)重脂肪性肝炎可出現(xiàn)黃疸、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀。常規(guī)體檢部分患者可發(fā)現(xiàn)肝大。發(fā)展至肝硬化失代償期則其臨床表現(xiàn)與其他原因所致肝硬化相似。

4　治則和方藥

NAFLD是一種慢性疾病，治療上要有方有守。不同醫(yī)家在對NAFLD的病因病機(jī)認(rèn)識上各有側(cè)重，故采用不同治法，但都體現(xiàn)了中醫(yī)藥的療效優(yōu)勢。黨中勤教授在本病中采用痰瘀同治的原則，認(rèn)為痰瘀同治可令氣血得以調(diào)和，清者升濁者降，痰瘀得以徹底根除。因肝膽相為表里，肝腎同源，膽屬六腑之一，腎通過膀胱與六腑相同，因此利膽降濁、泄腎濁可去肝之膏濁沉積［2］。據(jù)此治療上主要以化痰祛瘀、疏肝健脾為主，佐以利膽降濁、泄腎濁。

《讀醫(yī)隨筆》云：“痰為血類，停痰與瘀血同治也”。治療中黨師指出一味的化痰或祛瘀很難達(dá)到滿意的療效，只有痰瘀同治可達(dá)預(yù)期效果。當(dāng)然，中醫(yī)治療是辨病與辯證相結(jié)合，在疾病處于不同的階段，治療上也應(yīng)根據(jù)疾病當(dāng)時(shí)的具體變現(xiàn)有所側(cè)重，血瘀重于痰濁時(shí)，則以祛瘀為主，佐以化痰；痰濁重于血瘀時(shí)，則以化痰為主，佐以祛瘀；痰瘀并重時(shí)，則化痰祛瘀并重，共奏痰瘀同治之效。

4.1基本方藥方藥組成如下：姜黃、海藻、澤瀉、玉米須、生牡蠣、山楂、莪術(shù)、青皮、茯苓、絞股藍(lán)、金錢草、決明子。方藥中姜黃活血、散瘀、消積；海藻消痰、軟堅(jiān)、散結(jié)，二者合用，化痰祛瘀共為君藥。澤瀉、玉米須利水滲濕降濁；生牡蠣軟堅(jiān)、散結(jié)；山楂消食化積、活血散瘀；莪術(shù)活血化瘀共為臣藥。青皮疏肝破氣、消積化滯；茯苓利水滲濕、健脾、寧心；絞股藍(lán)益氣健脾；金錢草利膽、通淋、降濁；決明子清瀉肝火、潤腸通便，共為佐使藥。全方合用，共奏化痰祛瘀、疏肝健脾、利膽降濁、泄腎濁之效。

4.2臨癥加減臨床以上述基本方藥為主，根據(jù)患者臨床癥狀進(jìn)行加減。如患者脅痛明顯者加元胡、木香、八月札以疏肝理氣、活血止痛；口干、口苦者加蒲公英、連翹以清熱解毒、除煩；納差、厭食者加炒雞內(nèi)金、焦建曲以消食化積；不寐多夢者加炒棗仁、夜交藤以養(yǎng)心安神；身困、乏力明顯者加黃芪、仙鶴草以補(bǔ)虛、健脾益氣；便秘明顯者加火麻仁、肉蓯蓉以潤腸通便。若演變成脂肪性肝炎出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高者，加白花蛇舌草、垂盆草以保肝利膽；若見脂肪性肝纖維化和肝硬化者，加穿山甲、制鱉甲以活血、軟堅(jiān)散結(jié)。

5　體會

對NAFLD的治療，臨床上應(yīng)該在中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合辨病思維與辨證思維，運(yùn)用辨病思維來確立疾病的診斷，從而對疾病的病因、病變規(guī)律及預(yù)后轉(zhuǎn)歸有總體的認(rèn)識；再依據(jù)辨證思維，將搜集的有關(guān)疾病的所有資料，包括癥狀、體征，利用中醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行分析、綜合，辨清疾病目前處于病變的哪個(gè)階段活哪種類型，從而確立其當(dāng)時(shí)為某種性質(zhì)的證候。兩者相結(jié)合，從而達(dá)到治療疾病的目的。

“痰”與“瘀”是疑難怪病之根，急危病癥之源。歷代醫(yī)家素認(rèn)為痰為諸病之源、怪病多痰及怪病多瘀。“痰”與“瘀”雖然屬于不同的病理產(chǎn)物，但兩者在導(dǎo)致NAFLD發(fā)生發(fā)展的過程中存在協(xié)同關(guān)系，也應(yīng)避免一味的痰治痰、見瘀治瘀的做法，辨證與辨病相結(jié)合，治病與防病相結(jié)合，這樣才能有的放矢，取得滿意的療效更滿意。如上所述，在明確本病的診斷以后，運(yùn)用整體觀，確立痰瘀是本病的病機(jī)關(guān)鍵，所以基本治法是痰瘀同治，當(dāng)以化痰祛瘀，兩者兼顧。再結(jié)合辨證思維，佐以疏肝健脾、利膽降濁、泄腎濁。根據(jù)病人目前病情變化，隨癥加減，并且在治療的同時(shí)可結(jié)合具體病因，囑其合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動，糾正不良行為習(xí)慣，通?？色@得滿意的療效。

NAFLD的形成有肝臟本身及其他肝外原因等諸多因素，一般早期無明顯臨床表現(xiàn)，未曾引起患者重視，因此，在存在肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等易感因素的情況下，需要定期檢查身體，及早發(fā)現(xiàn)此病。治療中，NAFLD早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)治療，不僅可以及早的控制病情發(fā)生發(fā)展，而且治療效果較好。相反，病程越長，病情變化就越重，治療也就越困難。因此，建議NAFLD患者可每6個(gè)月測量體重、腰圍、血壓、肝功能、血脂和葡萄糖測定，每年行肝膽胰脾超聲檢查。同時(shí)，改變?nèi)粘Ｉ罘绞?，從而可達(dá)到減輕體重、降低血脂，改善NAFLD患者癥狀。除此之外，仍需要健康宣傳教育，即改變生活方式通過健康宣教糾正不良生活方式和行為；控制體重，減少腰圍，即改善飲食習(xí)慣、加強(qiáng)體育鍛煉都可以達(dá)到控制體質(zhì)量指數(shù)與減少腰臀比的目的，可相應(yīng)減輕或緩解NAFLD和代謝紊亂。

6　臨床典型醫(yī)案

邢某，女，32歲，公司職員，鄭州市人。平素缺乏運(yùn)動，形體肥胖，2015年8月20日初診，訴體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功異常，轉(zhuǎn)氨酶升高，反酸，偶有心慌胸悶，無噯氣，吞咽順利，納寐尚可，大便成形，日2～3次，小便正常。舌質(zhì)淡而暗，苔薄膩微黃，脈弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT：86 U/L，AST 52 U/L。黨師認(rèn)為患者形體肥胖，痰濕中阻，脾失健運(yùn)，水濕不化，日久停聚為痰，阻滯中焦氣機(jī)，氣機(jī)不暢，血行瘀滯，痰瘀膏濁沉積于肝而形成此病。治以化痰祛瘀，佐以疏肝健脾。用藥如下：姜黃10 g，海藻15 g，澤瀉15 g，玉米須30 g，生牡蠣30 g，山楂15 g，莪術(shù)15 g，青皮15 g，茯苓15 g，絞股藍(lán)18 g，金錢草30 g，決明子25 g，垂盆草30 g，土茯苓30 g，雞骨草25 g。7劑水煎服。二診：上述癥狀緩解，病情減輕，復(fù)查實(shí)驗(yàn)室肝功檢查：ALT：56 U/L，AST 42 U/L。湯藥守上方加郁金15 g，炒蘇子15 g。7劑水煎服。三診：患者目前無明顯不適，復(fù)查實(shí)驗(yàn)室肝功檢查：未見明顯異常。囑患者平素清淡飲食，控制肉制品攝入，同時(shí)食用優(yōu)。

按語：黨師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病多由于痰瘀內(nèi)阻，加之中醫(yī)臨床辯證，治療上痰瘀同治可令氣血得以調(diào)和，清者升濁者降，痰瘀得以徹底根除，再佐以疏肝健脾。

The Experience of Professor Dang Zhongqin in Treating Non-alcoholic Fatty Liver Disease

ZHANG Yaling，DANG Zhongqin
（Department of Hepatology and Gastroenterology，Henan Province Hospital of TCM，Zhengzhou 450002，China）

Objective To introduce the clinical experience of Professor Dang Zhongqin in treating non-alcoholic fatty liver disease. Methods Through learning with the teacher，the collection of outpatient and inpatient cases，in accordance with the clinical diagnostic criteria for patients with regular follow-up，publicity and health education，the clinical experience of Professor Dang Zhongqin in the treatment of non-alcoholic fatty liver disease was collated and summarized.Conclusion Professor Qin thought that the improper diet is the important initial factor，dysfunction of the spleen in transport plays a critical role，and turbid phlegm and blood stasis is the core of pathological mechanism.The basic treatment for this disease is removing phlegm and blood-stasis.

non-alcoholic fatty liver disease；removing phlegm and blood-stasis；clinical experience；Dang Zhongqin；fatty liver

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.18.029

1672-2779（2016）-18-0065-03

（本文編輯：李海燕本文校對：趙長奕2016-05-12）

河南省首屆名中醫(yī)

△指導(dǎo)老師

［1］李光，范建高，陳建杰，等.膽寧片治療非酒精性脂肪性肝?。駸嵝停┑呐R床研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，26（6）：485-488.

［2］黨中勤，崔瑛，趙會茹，等.十味肝脂康膠囊對脂肪肝大鼠肝組織生化學(xué)及超微結(jié)構(gòu)影響［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25（11）：42.