李鯉教授治療老年性癡呆經(jīng)驗(yàn)※

常學(xué)輝　劉瑞娟

（1河南中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)辦，鄭州450002；2河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級(jí)，鄭州450008）

李鯉教授治療老年性癡呆經(jīng)驗(yàn)※

常學(xué)輝1劉瑞娟2

（1河南中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)辦，鄭州450002；2河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級(jí)，鄭州450008）

李鯉教授通過(guò)多年對(duì)老年性癡呆患者的臨床治療，創(chuàng)立了治療老年性癡呆的“三步療法”，第一步：和中化痰以滋化源，使元神得養(yǎng)；第二步：化痰淤疏通經(jīng)絡(luò)，使元神得濡；第三步：補(bǔ)腦髓增進(jìn)智能，元神功能得復(fù)。同時(shí)李鯉教授比較重視該病的護(hù)理，并運(yùn)用中醫(yī)理論對(duì)該病進(jìn)行辨證施護(hù)。文章就李鯉教授治療老年性癡呆的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

李鯉教授；老年癡呆；臨床經(jīng)驗(yàn)；三步療法；呆證

老年癡呆包括阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）、血管性癡呆（vascular dementia，VD）和二者并存的混合型癡呆。阿爾茨海默病是一種進(jìn)行性致死性神經(jīng)退行性疾病，臨床表現(xiàn)為認(rèn)知、記憶功能和行為障礙，日常生活能力進(jìn)行性減退，并有各種神經(jīng)精神癥狀。血管性癡呆是指由一系列腦血管因?qū)е履X組織損害而引起的以認(rèn)知功能障礙為特征的綜合征［1］。隨著人類(lèi)壽命的普遍延長(zhǎng)，老年癡呆的發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重地威脅著老年人的健康。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以控制病情，對(duì)癥治療，加強(qiáng)護(hù)理為主，尚缺乏有效的防治藥物，而中醫(yī)藥在癡呆的治療上具有獨(dú)特的理論和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。因此有必要研究和探索療效確切的中醫(yī)藥治療方法［2］，對(duì)于減輕患者的認(rèn)知損害癥狀，提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。李鯉教授是國(guó)家第三、四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從醫(yī)50余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，李老師根據(jù)多年臨床治療老年性癡呆經(jīng)驗(yàn)，在臨證治療中創(chuàng)立“三步療法”，同時(shí)重視該病的護(hù)理，對(duì)本病有較好的治療效果，值得推廣。筆者從病因病機(jī)、辨證施治及辨證施護(hù)等方面介紹李鯉教授治療老年性癡呆經(jīng)驗(yàn)，以擴(kuò)展本病的治療思路和方法，提高臨床治療效果。

1　病因病機(jī)分析

老年性癡呆屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“呆癥”、“不慧”、“郁證”、“善忘”等病證范疇。明代《景岳全書(shū)》曰：“癡呆證，凡平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以驚恐，而漸致癡呆”。后世醫(yī)家根據(jù)其病證特點(diǎn)又稱(chēng)呆病，所謂“呆”，癲也，癡也，不慧也，不明事理之謂。以呆、傻、愚、笨為本病的特點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年性癡呆典型癥狀主要體現(xiàn)在認(rèn)知功能減退，行為與精神障礙，生活能力下降為主的3個(gè)方面［3］。從臨床發(fā)病特點(diǎn)來(lái)看，隨著患者病情的逐漸加重，行為與精神障礙精神變得更加突出，臨床中常將本病歸屬為精神、情志類(lèi)疾病。李鯉教授通過(guò)多年治療老年性癡呆的臨床經(jīng)驗(yàn)，將老年性癡呆病因主要?dú)w納為三個(gè)方面：

1.1情志不遂五志內(nèi)傷元神被擾人的情志活動(dòng)，是以五臟為基礎(chǔ)的，正如《內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所說(shuō)：“人有五臟化五氣，以生喜、怒、悲、憂(yōu)、恐。”同時(shí)劇烈的情志活動(dòng)也會(huì)影響到五臟的正常生理功能。當(dāng)機(jī)體受到強(qiáng)烈精神刺激時(shí)，就會(huì)造成人體氣機(jī)紊亂，臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)，元神之府被擾，失去正常氣血濡養(yǎng)，致使元神失聰而生癡呆。

1.2痰瘀阻絡(luò)清氣不升元神失濡老年人臟腑功能整體下降，如腎失氣化，脾失健運(yùn)，肺失宣降，三焦失于樞調(diào)，皆可導(dǎo)致痰飲生成。如陳士鐸《辨證錄》：“痰積于胸中，盤(pán)踞于心外，使神明不清而成呆病矣”；《石室秘錄》進(jìn)一步指出：“痰氣最盛，呆氣最深”。瘀血是造成老年人記憶下降的重要致病因素，《醫(yī)林改錯(cuò)》曾指出“凡有瘀血也令人善忘”，認(rèn)為由于“氣血凝滯腦氣，與臟腑之氣不能相接”可致癡呆。在老年性癡呆的致病因素中血瘀、痰濁可單獨(dú)為患，也可相兼為病，然而臨床上痰瘀每多相兼為患?？傊叼龆蚪钥墒乖袷юB(yǎng)，神明被擾而發(fā)呆。

1.3心血不足腎精衰少元神失養(yǎng)心司血脈而主神明，腎主腦髓而出技巧。中醫(yī)認(rèn)為血為神的物質(zhì)基礎(chǔ)，《素問(wèn)·八正神明論》說(shuō)：“血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)”。血?dú)獬涫?，血脈和利則精神充沛，思維敏捷；反之則神明蒙昧。若飲食不節(jié)，導(dǎo)致肝脾虧虛，心血不足；或先天不足，勞倦過(guò)度，腎精衰少，腦髓失養(yǎng)而漸空。因而智能減退，動(dòng)作不靈而發(fā)為呆病。

2　三步療法

李鯉教授認(rèn)為腦為精明之腑，其作用和功能的正常發(fā)揮依賴(lài)于人體氣機(jī)升降有序進(jìn)行，即清氣得升以奉精明，濁氣得降無(wú)礙清竅。腦為清靈之臟，若濁邪上犯頭部，蒙蔽清陽(yáng)，多見(jiàn)“濁邪害清”之善忘、神癡、呆傻等證。坤土為萬(wàn)物之母，四運(yùn)之軸，五臟之中心，上乘下達(dá)，乃升降轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)樞。脾升則上輸于心肺，降則下達(dá)于肝腎，脾胃健旺，可以權(quán)衡五臟，灌溉四旁，生心營(yíng)，養(yǎng)肺氣，柔肝血，填腎精［4］。本病雖有虛實(shí)之分，但在臨床上多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。李老根據(jù)多年對(duì)老年性癡呆的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)及臨證經(jīng)驗(yàn)遂提出了治療癡呆的三步療法。

2.1和中化痰以滋化源使元神得養(yǎng)中焦健運(yùn)則痰源乏竭；血行流利，元神得養(yǎng)則癡呆可愈。同時(shí)李老根據(jù)舌脈施以加減：當(dāng)兼有納呆，胸腹脹滿(mǎn)、舌苔膩、脈弦滑者。方選保和湯加遠(yuǎn)志、菖蒲、郁金。苔黃膩者，加膽南星、川黃連、天竺黃；若苔薄黃者，加炒枳實(shí)、竹茹；納差者，加炒雞內(nèi)金、焦麥芽。

2.2化痰瘀疏通經(jīng)絡(luò)使元神得濡痰濁瘀血既是臟腑功能失調(diào)產(chǎn)物，也是其致病的重要因素，痰瘀互結(jié)，蓄積蘊(yùn)化，又是病情波動(dòng)、下滑、加重的重要原因，因此，痰瘀兩證見(jiàn)于病變的各個(gè)時(shí)期，貫穿其病程始終［5］。當(dāng)脾胃運(yùn)化正常則能輸布陽(yáng)氣，運(yùn)化精微，灌溉四旁，化痰祛瘀，疏利水濕，俾氣血煦濡，五臟得養(yǎng)，方能扭轉(zhuǎn)頹勢(shì)，權(quán)衡以平。故治療必當(dāng)健脾助運(yùn)化痰瘀，通經(jīng)絡(luò)使元神得濡，恢復(fù)腦功能。

2.3補(bǔ)腦髓增進(jìn)智能元神功能得復(fù)經(jīng)過(guò)前兩步的治療，患者納食增進(jìn)，脈道漸通，則虛者可補(bǔ)。在補(bǔ)的同時(shí)兼顧痰瘀這兩大病理因素，隨證治之。肝腎虧虛、偏于陰虛者，用左歸丸；偏于陽(yáng)虛者，用右歸丸；補(bǔ)腎益精者，用還少丹。李老研制的腦萎霧露散，功用滋補(bǔ)腦髓，開(kāi)竅健脾，為第三步選用的良藥。

3　辨證施護(hù)

李老認(rèn)為老年性癡呆患者治療的同時(shí)，也應(yīng)重視該病的護(hù)理。根據(jù)研究表明，癡呆患者的臨床癥狀與其個(gè)性化護(hù)理的效果緊密相關(guān)［6］，在癡呆診療策略中，護(hù)理是一個(gè)重要內(nèi)容，關(guān)系著病程的發(fā)展。李老運(yùn)用中醫(yī)理論對(duì)該病進(jìn)行辨證施護(hù)，分別從情志、心理、生活、飲食、給藥五個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理。

3.1情志護(hù)理方面老年性癡呆病病變?cè)谀X，其發(fā)病與七情所傷關(guān)系密切，所以調(diào)暢情志是必不可少的。老年癡呆患者喜靜惡吵，應(yīng)安排在安靜，溫度適宜，光線柔和的病房。根據(jù)中醫(yī)五行陰陽(yáng)理論，可以將陽(yáng)虛患者安排在暖色調(diào)、陽(yáng)光充足的房間；陰虛患者應(yīng)安排在冷色調(diào)，墻壁以淡藍(lán)色或淡綠色為主的房間。護(hù)理人員對(duì)患者態(tài)度應(yīng)和藹誠(chéng)懇，使患者消除畏懼緊張情緒，積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理工作。

3.2心理護(hù)理方面由于老年癡呆患者性格多孤僻，接觸患者與其溝通時(shí)應(yīng)認(rèn)真傾聽(tīng)癡呆患者訴說(shuō)往事，多理解，從而提高患者自尊心。在條件允許情況下，可以和患者經(jīng)常談心，以使患者消除孤獨(dú)感。近年來(lái)音樂(lè)療法在老年癡呆患者治療及護(hù)理中也取得較為的滿(mǎn)意效果。3.3生活護(hù)理方面由于老年性癡呆患者自理性很差，因此在其日常生活護(hù)理中要幫助患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。同時(shí)老年癡呆患者生活作息應(yīng)遵循日出而起，日落而息。正如《素問(wèn)·上古天真論》曰：“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱”。

3.4飲食護(hù)理方面大多老年性癡呆患者會(huì)有不同程度的心腦血管動(dòng)脈硬情況，同時(shí)患者本身自控力較差，故在飲食中要注意避免暴飲暴食，以免損傷脾胃。在膳食營(yíng)養(yǎng)方面要做到“三定、三高、三低、兩戒“，即定時(shí)，定量，定質(zhì)；高蛋白，高級(jí)不飽和脂肪酸、高維生素；低脂、低熱量、低鹽和戒煙，戒酒。偏于陰虛患者可飲五汁（梨汁、荸薺汁、鮮葦根汁、麥門(mén)冬汁、藕汁）以養(yǎng)陰生津；偏于陽(yáng)虛患者應(yīng)適當(dāng)喝一些當(dāng)歸生姜羊肉湯，以溫陽(yáng)、補(bǔ)氣、補(bǔ)血。

3.5給藥護(hù)理方面目前，中醫(yī)辨證治療老年癡呆是臨床治療的重要方法之一。由于老年癡呆患者大腦功能障礙較重，故患者服藥時(shí)要注意務(wù)必送藥到口。中藥湯劑服用應(yīng)與飲食隔開(kāi)時(shí)間，可以在上午十點(diǎn)左右、下午三點(diǎn)左右服用，避免影響飲食。如有西藥應(yīng)和中藥錯(cuò)開(kāi)服用時(shí)間，以免相互影響，降低療效?；颊叻帟r(shí)，偏陰虛者要溫服，偏陽(yáng)虛者要熱服。

4　經(jīng)典醫(yī)案

張某，男，78歲。2013年8月10日初診。主訴：呆傻愚笨3年余?；颊?010年4月患“腦梗死”后，出現(xiàn)半身不遂，經(jīng)治1個(gè)月肢體功能恢復(fù)正常，但漸見(jiàn)呆傻愚笨，呈進(jìn)行性加重，西醫(yī)診斷為血管性癡呆，經(jīng)多方治療不效。癥見(jiàn)：表情呆滯，反應(yīng)遲鈍，沉默寡言，記憶力、計(jì)算力、識(shí)別力、判斷力均明顯減退，納少，口泛痰涎，舌質(zhì)暗、有瘀點(diǎn)、苔白厚，脈沉弦滑。此屬于痰瘀互阻，腎精不足。治以和中化痰為主，佐以祛瘀通絡(luò)。處方以保和湯加減。陳皮12 g，姜半夏12 g，茯苓30 g，炒萊菔子15 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志10 g，郁金15 g，僵蠶10 g，丹參30 g，焦三仙各15 g，炒雞內(nèi)金15 g，甘草6 g。12劑，囑其配合腦力訓(xùn)練，適勞逸，暢情志，忌肥甘厚味。

2013年8月25日二診：服上藥后，納食增加，舌苔稍退，余癥稍有改善。察其舌質(zhì)暗、有瘀點(diǎn)、苔白稍厚，脈沉弦滑。此痰濁漸去也，故治宜化痰祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)之法。在原方基礎(chǔ)上加桃仁12 g，紅花20 g，川芎10 g，當(dāng)歸20 g，蔓荊子10 g，菊花12 g，以增養(yǎng)血活血、清利頭目之功。30劑。

2013年9月21日三診：服上方1個(gè)月后，認(rèn)知功能較前有改善，反應(yīng)較前靈敏，記憶力稍有改善，納食可。察其舌質(zhì)暗、有瘀點(diǎn)、苔薄白，脈沉弦滑。此脾胃健運(yùn)，脈道漸通，則其虛可補(bǔ)。治宜補(bǔ)腎益髓、增進(jìn)智能為主，佐以祛瘀化痰之法。方用還少丹合桃紅四物湯加減。熟地黃15 g，枸杞子15 g，山茱萸15 g，肉蓯蓉15 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志10 g，何首烏15 g，當(dāng)歸15 g，桃仁10 g，紅花20 g，丹參30 g，焦三仙各15 g。30劑，煎服法同前。以上方隨癥加減治療3個(gè)月，患者智能恢復(fù)正常，臨床癥狀消失，生活完全自理，曾獨(dú)自外出旅游。

按：本案所患系痰瘀互阻、腎精不足之老年癡呆病?；颊吣暧饣?，腎氣日衰，脾胃素虛，痰濁內(nèi)盛，且發(fā)病前已有腦梗死病史，腦脈瘀阻，清陽(yáng)之氣被遏，腦髓受損，元神被擾，神機(jī)失用，而致呆傻愚笨。中焦脾胃為水谷精微生化之源，亦為生痰之源，痰濁阻滯脈道，使血流受阻，清陽(yáng)不升，則元神失養(yǎng)。故李老治療第一步以保和湯化裁，化痰健脾和胃，使痰濁從根源上杜絕。痰瘀阻滯于血脈，可使血行粘滯，血脈不暢，由痰阻而漸致血瘀，痰瘀互結(jié)，血行不利，清氣不能上榮元神，則癡呆由生。故第二步佐以活血化瘀之品，以暢氣血運(yùn)行，治宜化痰祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)之法。方用保和湯合荊菊四物湯加減?！侗窘?jīng)》曰：菊花“主諸風(fēng)頭?！?，清利頭目，藥理研究證實(shí)其有抑制毛細(xì)血管通透性的作用。蔓荊子能瀉濕降濁，升發(fā)清陽(yáng)，為治上焦頭目之要藥。經(jīng)過(guò)前兩步之治療，患者脾胃健運(yùn)，脈道漸通，則其虛可補(bǔ)，且在補(bǔ)虛之時(shí)，仍要兼顧痰瘀這兩大病理因素。故第三步以補(bǔ)腎益髓、增進(jìn)智能為主，佐以祛瘀化痰之法。方用還少丹合桃紅四物湯加減。痰瘀祛，血脈通，腦髓充，元神得養(yǎng)，呆病漸愈。本案提示臨證宜根據(jù)不同病期之標(biāo)本虛實(shí)之偏差，靈活施治。正如《靈樞·百病始生》云：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，……疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！贝_屬同病異治之典范。

［1］李崢.老年癡呆相關(guān)概念辨析［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（10）:1045.

［2］楊喜艷.顏德馨教授對(duì)老年性癡呆的中醫(yī)治療［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010 （9）:73.

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Experience of Professor Li Li in the Treatment of Senile Dementia

CHANG Xuehui1，LIU Ruijuan2
（1.Teaching Office，the Second Clinical Medical College of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450002，China；2.Grade 2014 Graduate，Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450008，China）

Through years of clinical treatment for senile dementia，Professor Li Li created"three step therapy"in the treatment of senile dementia.The first step is reducing phlegm and nourishing source to feed primordial spirit.The second step is reducing phlegm for dredging the meridians to moisten primordial spirit.The third step is filling encephalon for increase intelligence to recover the function of primordial spirit.Also Professor Li Li paid more attention to the nursing care of patients with the disease，and used the theory of traditional Chinese medicine nursing the disease by syndrome differentiation.Experience of Professor Li Li in the treatment of senile dementia was described below.

Professor Li Li；senile dementia；clinical experience；three step therapy；dementia

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.18.027

1672-2779（2016）-18-0060-03

（本文編輯：李海燕本文校對(duì)：黎民2016-05-17）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局李鯉全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目資助；河南省中醫(yī)臨床學(xué)科領(lǐng)軍人才培育計(jì)劃（No：201301006）