病歷與病案的初步探討

黃小東　葛金玲　王麗清

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院質(zhì)控科，廣州510000）

病歷與病案的初步探討

黃小東葛金玲王麗清

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院質(zhì)控科，廣州510000）

目的探討病歷、病案的聯(lián)系與區(qū)別，使讀者能夠正確的認識病歷、病案的重要性。方法結(jié)合原國家衛(wèi)生部、國家衛(wèi)生與計劃生育委員會的相關(guān)規(guī)定、歷史文獻進行分析。結(jié)論病歷是醫(yī)療活動中的階段性記錄，具有動態(tài)性、可修改性、開放性，在醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的監(jiān)控及法律證據(jù)中的價值更明顯；病案是醫(yī)療活動結(jié)束后的完整、系統(tǒng)的歸檔記錄，具有終結(jié)性、確定性、封閉性，在醫(yī)療教學(xué)、科研、統(tǒng)計及社會服務(wù)等方面的價值更突出。

病歷；病案；醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療安全；醫(yī)院管理

隨著社會發(fā)展和衛(wèi)生事業(yè)的進步，病歷、病案作為醫(yī)療文件的信息價值及服務(wù)功能愈益凸顯。在歷史文獻和習慣使用中兩者缺乏嚴格的區(qū)分，多互相通用或交叉混用。2002年，原衛(wèi)生部對病歷及其管理做出了規(guī)定，2010年初次對電子病歷及其管理做出了規(guī)定，2013年，國家衛(wèi)生與計劃生育委員會進一步明確電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力，同時對病案做出了明確規(guī)定，至此，病歷與病案有了明確的區(qū)分。正確認識二者的相互關(guān)系和區(qū)別，對于控制醫(yī)療質(zhì)量和安全，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，推動醫(yī)學(xué)科學(xué)進步有著積極的現(xiàn)實意義。

1　病歷與病案的分類及定義

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》［1］規(guī)定，病歷按照記錄形式不同，分為紙質(zhì)病歷和電子病歷，電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力?！恫v書寫基本規(guī)范》［2］規(guī)定，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。《電子病歷基本規(guī)范（試行）》［3］規(guī)定，電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》［1］規(guī)定，病歷歸檔以后形成病案。由此可見，病歷強調(diào)形成的過程，而病案是病歷檔案之簡稱，是病歷的終結(jié)，強調(diào)其檔案屬性。

2　病歷與病案的內(nèi)容特點

病歷、病案都是病人在醫(yī)院診治過程中的原始記錄，書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷是疾病發(fā)生、發(fā)展、病情演變、轉(zhuǎn)歸和檢驗、診斷、治療過程的即時記錄，是一個動態(tài)的、連續(xù)的過程。病案則是由病歷完成以后歸檔形成，是一個靜態(tài)的結(jié)局。主要表現(xiàn)在以下幾方面。

2.1動態(tài)性與終結(jié)性疾病的診治具有一定的階段性和相對未知性，如疾病的診斷，病情的變化，預(yù)后轉(zhuǎn)歸等既需要醫(yī)務(wù)人員根據(jù)以往的經(jīng)驗進行主觀的判斷，還需要完善各種輔助檢查，治療方案也需要根據(jù)病情隨時做出調(diào)整，病歷就是醫(yī)務(wù)人員及時、客觀、規(guī)范、準確的記錄每一次的病情變化、相關(guān)的檢查結(jié)果、診斷的變化、治療方案調(diào)整等，這就意味著病歷只可能是一份動態(tài)的連續(xù)的記錄。診治一旦結(jié)束，所有醫(yī)療、護理等行為隨之結(jié)束，同時形成了一份完整系統(tǒng)的病歷，將這份病歷整理歸檔即形成病案。

2.2可修改性與確定性病歷修改是根據(jù)醫(yī)療工作需要和病歷質(zhì)量控制要求，由醫(yī)務(wù)人員在一定的時限內(nèi)對病歷書寫中存在的缺陷和疏漏進行允許范圍內(nèi)的修正和補充?！恫v書寫基本規(guī)范》［4］第七條、第八條規(guī)定：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任；病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責任法》［5］第58條規(guī)定，偽造、篡改或者銷毀病歷資料，推定醫(yī)療機構(gòu)承擔侵權(quán)責任。病歷的修改必須符合規(guī)范的客觀、真實、準確的要求。此外，對于患方認為原來所提供的醫(yī)療信息、身份信息等內(nèi)容不準確、不完全，并能提供相應(yīng)的證據(jù)，經(jīng)授權(quán)同意即可修改原來的病歷。病案是歸檔的病歷，此時診治活動已結(jié)束，不再存在醫(yī)療、護理行為，為保持該病案的客觀、真實、準確，一經(jīng)歸檔就不得更改。

2.3開放性與封閉性在醫(yī)療活動完成之前，因診治工作的需要，病歷可以由不同科室的不同醫(yī)務(wù)人員在不同時間、地點書寫，醫(yī)務(wù)人員在查房、會診、書寫及治療、護理時可隨時查閱使用。醫(yī)療診治結(jié)束以后，病案集中存儲在病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T管理，有嚴格的查閱、借閱、復(fù)制等保管制度，存在一定的封閉性。

3　病歷與病案的管理特點

病歷、病案作為醫(yī)療文件，既是患者個人醫(yī)療信息，包含患者個人信息及疾病癥狀、體征、用藥、化驗結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像檢查等各項資料，同時也是醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)技術(shù)資料，包含醫(yī)務(wù)人員依據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識所做的主觀評估，反映醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平和醫(yī)療能力，是寶貴的醫(yī)療資源。應(yīng)該說，病歷、病案是醫(yī)患雙方共同作用的結(jié)果，這一特點導(dǎo)致了病歷、病案歷來的權(quán)利歸屬之爭，2002年原衛(wèi)生部根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)制定并發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，使我國病歷、病案管理真正走上了有法可依，有法必依的道路，2010年《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的出臺，明確電子病歷的管理辦法，2013年國家衛(wèi)生與計劃生育委員會為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)管理，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理需要，修訂了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》。隨著我國相關(guān)法律法規(guī)的不斷完善，其權(quán)利歸屬也在不斷的發(fā)生著變遷。

3.1所有權(quán)我國尚無明確的法律法規(guī)規(guī)定病歷、病案所有權(quán)歸屬，目前國內(nèi)的學(xué)者存在四種不同的觀點［6-10］：（一）病歷所有權(quán)歸患者所有；（二）病歷所有權(quán)歸醫(yī)院所有；（三）病歷所有權(quán)歸醫(yī)患共有；（四）病歷所有權(quán)歸國家所有。筆者認為，病歷、病案作為醫(yī)療文件，其信息價值遠大于載體本身，而信息資料來源醫(yī)患雙方，不能簡單的看成合同下的產(chǎn)物，其所有權(quán)的歸屬尚待立法的進一步完善。

3.2管理權(quán)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》［1］強調(diào)了同一患者病歷標識號碼的唯一性，并增加了對電子病歷的標識號碼的相關(guān)管理規(guī)定，提出使用標識號碼和身份證明編號均應(yīng)該能檢索病歷，對病歷與患者的對應(yīng)關(guān)系管理提出了更細致的要求。首次明確了管理病歷、病案的主體為醫(yī)療機構(gòu)中病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，門（急）診病歷原則上由患者負責保管，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管，因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時，應(yīng)當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管，病案由病案管理部門或者專（兼）職人員保存、管理。門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，由變更后醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機構(gòu)撤銷后，可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管，但本規(guī)定對于超出保存年限的病案尚未做進一步的處置方案。對于病歷的封存，明確規(guī)定簽封為病歷復(fù)制件，由醫(yī)療機構(gòu)負責保管，封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用，雖做出了進一步的細化，有利于維護醫(yī)療秩序的正常進行，但對于封存件的具體保管部門及年限未做具體的要求。此外，該規(guī)定［1］還明確了病歷的質(zhì)量管理主體由醫(yī)務(wù)部門負責，突出病歷質(zhì)量的重要性。

《電子病歷基本規(guī)范（試行）》［3］規(guī)定電子病歷應(yīng)當成立電子病歷管理部門并配備專職人員，負責門（急）診電子病歷和住院電子病歷的管理工作，門（急）診病歷以錄入確認即為歸檔，住院電子病歷于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后不得修改，由電子病歷管理部門采用電子數(shù)據(jù)方式保存，統(tǒng)一管理。

3.3使用權(quán)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》［1］《電子病歷基本規(guī)范（試行）》［3］更強調(diào)患者隱私權(quán)的保護，對病歷、病案的復(fù)制、查閱的主體做了嚴格的限制，未經(jīng)授權(quán)，任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當立即歸還，借閱病歷應(yīng)當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)；患方申請必須為患者本人或者其委托代理人、死亡患者法定繼承人或者其代理人，并提供相應(yīng)的證明材料。該規(guī)定［1］首次細化病歷的復(fù)制方案，在病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員完成后，再對新完成部分進行復(fù)制，復(fù)制的范圍為門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。對已完成的病歷和病案，可以提供規(guī)定范圍內(nèi)的部分病歷，特殊情況下可以提供全部病歷復(fù)制，逐步放開病程記錄、病歷討論等的復(fù)制權(quán)限。

4　病歷與病案的價值特點

4.1醫(yī)療價值①醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全：醫(yī)療行為是醫(yī)療活動的核心，病歷是醫(yī)療診治過程中醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及結(jié)果的原始記錄，醫(yī)療機構(gòu)通過對病歷質(zhì)控，可以實現(xiàn)對醫(yī)療活動的實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)、糾正醫(yī)療活動中的缺陷與失誤，敦促醫(yī)務(wù)人員嚴格按照診療操作規(guī)范自己的行為，及時、準確、客觀的書寫病歷，減少醫(yī)療失誤甚至是醫(yī)療事故的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全水平，因此，病歷的質(zhì)量直接影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，反映醫(yī)院的業(yè)務(wù)能力水平和管理水平。在這一點上，病案質(zhì)控的積極作用尚顯不足。

醫(yī)療教學(xué)。醫(yī)療教學(xué)具有很強的實踐性，病歷、病案來自醫(yī)療實踐，內(nèi)容是真實、確切、具體的診治經(jīng)過，是最現(xiàn)實有效的教材。在一些典型的病案和少見病、疑難病醫(yī)學(xué)教學(xué)中，病歷的過程參與很難實現(xiàn)，此時病案示教的意義顯得尤為重要，既不會給病人增加不必要的痛苦，又能身臨其境的參與整個治療過程，提高醫(yī)務(wù)人員的技能和水平。

醫(yī)療科研。醫(yī)療科研是提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平，促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才的必由之路，病案是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療經(jīng)驗的積累，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)，是醫(yī)學(xué)科研的一片沃土，只有客觀、真實、準確書寫的病歷形成的病案才能提供真實、準確的原始數(shù)據(jù)和相關(guān)資料，為科研提供了大量有價值科研信息和方向。醫(yī)療統(tǒng)計。病案是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計準確、系統(tǒng)和完整的原始資料，對縮短平均住院日、降低醫(yī)療費用等方面起了很大的作用。

4.2法律價值在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的社會背景下，病歷、病案作為客觀、真實的原始醫(yī)療活動記錄，既可能是患者病情的證據(jù)，也可能是醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療干預(yù)的證據(jù)；既可能是承擔責任的證據(jù)，也可能是免責的證據(jù)?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責任法》［5］第七章單獨規(guī)定醫(yī)療損害責任，其中第58條規(guī)定，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料，推定醫(yī)療機構(gòu)承擔侵權(quán)責任?！夺t(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》也進一步放開了對病歷的使用限制，患方可以隨時申請復(fù)制、封存病歷，特殊情況下可以復(fù)制全部病歷資料。這兩個法律文件的實施，意味著醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷隨時都有可能成為法庭上的證據(jù)，凸顯出病歷的法律價值和地位。相對來說，病案是經(jīng)過質(zhì)控合格的歸檔病歷，雖然也可能成為法律證據(jù)，其出現(xiàn)缺陷、錯誤的風險卻要小得多。

4.3社會價值隨著社會保障體系全面鋪開，醫(yī)療保險、商業(yè)保險的發(fā)展，病歷、病案信息利用進一步擴大，它的社會價值也一步一步凸顯出來。為落實醫(yī)療制度改革，近年來，社保部門利用病案信息調(diào)查某一時期的住院情況及醫(yī)療費用等醫(yī)療信息，為核定參保人員的醫(yī)療費用標準作參考。其中的醫(yī)囑、化驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查報告等，是保險公司計算醫(yī)療費用、支付賠償?shù)挠行б罁?jù)，同時可以規(guī)范醫(yī)療單位的醫(yī)療行為，避免衛(wèi)生資源的浪費，更重要的是減少醫(yī)療費用不必要的開支［11］。同時，客觀、真實的病歷、病案資料對疾病的系統(tǒng)性研究提供了大量的原始資料，為防治傳染病、季節(jié)性疾病、區(qū)域性疾病等提供重要依據(jù)，為全社會的健康發(fā)展提供有力的證據(jù)?？傊v、病案不僅僅是關(guān)乎醫(yī)患雙方的醫(yī)療信息檔案，更是全社會的健康發(fā)展檔案基礎(chǔ)，我們應(yīng)當正確認識病歷、病案及其重要性。

［1］國家衛(wèi)生計生委.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》的通知［S］.2013.

［2］衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的通知［S］.2002.

［3］衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的通知［S］.2010.

［4］衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知［S］.2010.

［5］中華人民共和國主席令.《中華人民共和國侵權(quán)責任法》［S］.2009.

［6］姚遠志，鄧捷，呂群蓉.論病歷所有權(quán)歸屬與所有權(quán)行使［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（483）：89-93.

［7］李俊芳.病歷所有權(quán)和使用權(quán)探討［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011（1）：116-117.

［8］宋小敏.關(guān)于病歷檔案所有權(quán)問題的商討［J］.檔案管理，2009（179）：66-67.

［9］古津賢，陳瑋瑋.論病歷所有權(quán)歸屬［J］.法律與醫(yī)學(xué)雜志，2006，13（3）：199-201.

［10］張瑞菊，李偉婧，宋熙東.病歷檔案的所有權(quán)——共有說［J］.檔案管理，2007（165）：32-33.

［11］邵麗君.醫(yī)院病歷檔案管理的社會價值［J］.陜西檔案，2013（4）：48.

Preliminary Discussion on Medical Records and Case History

HUANG Xiaodong，GE Jingling，WANG Liqing
（Department of Quality Control，the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510000，China）

Objective To study the contact and differences of the medical records and case history，so that readers can correct learn the importance of them.Methods The analysis was carried out by the historical literature and the relevant provisions of the Ministry of Health and the National Health and Family Planning Commission.Conclusion The medical records is a immediate recording in the medical activities，with dynamically，editable，openly and more valuable in the legal evidence，monitoring of medical quality and medical safety.The case history is a complete，systematical archived record after the medical activities，with finally，certainly，closedly，more valuable in terms of medical teaching，research，statistics and social services.

medical records；case history；medical quality；medical safety；hospital management

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.18.014

1672-2779（2016）-18-0031-03

（本文編輯：李海燕本文校對：李麗霞2016-05-15）