階梯式、模塊化培訓(xùn)模式在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用

張銀旭劉曉梅王巍胡樹鼎劉磊

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階梯式、模塊化培訓(xùn)模式在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用

張銀旭1劉曉梅2王巍1胡樹鼎1劉磊1

【摘要】腹腔鏡手術(shù)在近年來發(fā)展迅速，隨著腹腔鏡設(shè)備和器械的不斷改進，手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高，普通外科手術(shù)也開始進入腔鏡時代，尤其在直腸癌根治術(shù)方面，腹腔鏡手術(shù)具有獨特的優(yōu)勢。但是這種手術(shù)復(fù)雜，難度較大，初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線長，需要探索一種安全有效的教學(xué)培訓(xùn)方法加強對年輕醫(yī)生快速高質(zhì)量的掌握腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。文章主要探索階梯式、模塊化培訓(xùn)模式在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用。通過本培訓(xùn)模式訓(xùn)練可有效提高外科醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)技能和手術(shù)操作流程的認識及局部解剖的技巧，從而快速高效提高腹腔鏡直腸癌根治術(shù)質(zhì)量，并為其他單位的腹腔鏡直腸癌教學(xué)培訓(xùn)提供經(jīng)驗。

【關(guān)鍵詞】階梯式；模塊化；腹腔鏡教學(xué)：直腸癌

自1991年Jacobs等［1］首次用腹腔鏡行結(jié)直腸癌手術(shù)以來，隨著腹腔鏡設(shè)備和器械的不斷改進，手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡結(jié)直腸癌在近年來發(fā)展迅速。腹腔鏡鏡頭和器械可達狹窄的骨盆空間，放大的視野對盆腔解剖辨別更精細，腹腔鏡下入路、層面和重要結(jié)構(gòu)更易辨認，更徹底的淋巴清掃，末段直腸的游離及切除更準確，能最大限度地保護盆腔神經(jīng)，保護排尿、排便、性功能等優(yōu)勢使越來越多的外科醫(yī)師都在積極開展腹腔鏡直腸癌根治術(shù)［1］。但由于盆腔空間狹小，毗鄰臟器較多且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腹腔鏡技術(shù)的特殊性和復(fù)雜性，存在手術(shù)難度大、風(fēng)險高、不易學(xué)習(xí)掌握等問題［2］。從傳統(tǒng)開放式外科醫(yī)師轉(zhuǎn)而掌握腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)常需要一個很長的過程，如何在保證患者安全的前提下提高培訓(xùn)效果成為外科學(xué)腹腔鏡教學(xué)亟待解決的問題［3］。我們團隊在對外科專業(yè)研究生及年輕醫(yī)生的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的教學(xué)實踐中探討了一套階梯式、模塊化培訓(xùn)模式，取得了很好的教學(xué)效果?，F(xiàn)加以介紹并分析其訓(xùn)練結(jié)果，評價其在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)教學(xué)中的作用及臨床意義。

1 階梯式、模塊化培訓(xùn)模式在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)教學(xué)中的模式

1.1 第一階段：階梯式結(jié)直腸微創(chuàng)外科手術(shù)教學(xué)模式，訓(xùn)練內(nèi)容及方法

針對腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)的特點，我們根據(jù)研究生和年輕醫(yī)師對腹腔鏡掌握程度進行分類，分別進行理論教學(xué)、模擬器訓(xùn)練、集中觀看手術(shù)錄像及初步參與臨床實踐等階梯式訓(xùn)練模式［4］，取得良好的教學(xué)效果。

1.1.1 理論教學(xué) 主要通過授課的方式使學(xué)員了解腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展與現(xiàn)狀；掌握腹腔鏡技術(shù)的原理，熟悉腹腔鏡技術(shù)操作的基本特點；了解腹腔鏡手術(shù)配套設(shè)施及其基本功能，常見故障的排除方法；掌握手術(shù)器械的基本結(jié)構(gòu)、功能、規(guī)格、各種用途以及使用方法；掌握各種疾病腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準備、麻 醉方式的選擇；掌握腹腔鏡手術(shù)操作步驟；掌握術(shù)中并發(fā)癥的防治、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時機的掌握及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)與處理等。

1.1.2 模擬器訓(xùn)練 每月到我院技能培訓(xùn)中心進行模擬箱訓(xùn)練，腹腔鏡基本技能訓(xùn)練包括鏡頭掌握、縫合、打結(jié)、手眼協(xié)調(diào)、雙手合作、切割、電凝、鉗夾、持物、血管分離等虛擬操作。按照設(shè)置要求，還可以進行解剖技能訓(xùn)練和手術(shù)技能訓(xùn)練。首先由專門的教師負責(zé)指導(dǎo)，講解和演示相關(guān)的基本技能及手術(shù)技能的操作方法、常用器械的使用方法，然后學(xué)員分組訓(xùn)練，由指導(dǎo)教師進行輔導(dǎo)，及時糾正操作中的問題。通過反復(fù)技術(shù)訓(xùn)練，可以初步掌握手眼協(xié)調(diào)、手腳協(xié)調(diào)等基本技術(shù)。該方法針對性強，可以使學(xué)員短期內(nèi)有較快提高。模擬器訓(xùn)練是腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練必不可少的階段之一［5］。

1.1.3 觀看手術(shù)錄像和手術(shù)演示 經(jīng)過上述培訓(xùn)后，學(xué)員對腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)有了較好的了解，此時帶領(lǐng)學(xué)生和年輕醫(yī)生觀看手術(shù)錄像和手術(shù)演示，共同學(xué)習(xí)討論。由教師向?qū)W員詳細介紹手術(shù)名稱、手術(shù)方案、手術(shù)步驟和背景資料，其中包括患者資料及輔助檢查結(jié)果等，并介紹麻醉、手術(shù)器械、戳卡穿刺部位等況。選取合適的手術(shù)錄像播放或現(xiàn)場觀摩手術(shù)演示，由教師講解手術(shù)過程及注意事項，通過高清及放大的手術(shù)視野，培養(yǎng)立體的感覺，同時講解鏡頭與術(shù)者的配合、縫合、打結(jié)等基本操作的要領(lǐng)，促進學(xué)員對手術(shù)操作器械的性能的認識，尤其對于手術(shù)過程中出現(xiàn)的意外情況及損傷，講解出現(xiàn)的原因，處理的方法，從而讓學(xué)員加深印象，在今后的手術(shù)中加以防范。學(xué)員在觀看手術(shù)的過程中有任何疑問，可隨時向現(xiàn)場講解老師或手術(shù)者提出，并能得到當場解答。這樣，學(xué)員既可以詳細地觀察到手術(shù)的全過程，對整個手術(shù)過程及難點有清晰直觀的認識，大大提高了學(xué)習(xí)效率［6］。

1.1.4 安排參與臨床實踐 研究生或青年醫(yī)生從手術(shù)器械的準備、機器導(dǎo)線的連接，首先從扶鏡者開始，逐漸過渡到一助，進而向術(shù)者逐步過渡，根據(jù)腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)過程中的學(xué)習(xí)曲線，在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下，每一角色學(xué)員必須完成 10～20例，才能獨立進行簡單的腹腔鏡手術(shù)，例如腹腔鏡探查，膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)等，之后再逐漸過渡到腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。

1.2 第2階段：引入模塊化結(jié)直腸外科手術(shù)教學(xué)模式

1.2.1 把復(fù)雜問題簡單化，幫助年輕醫(yī)生樹立信心。針對復(fù)雜的結(jié)直腸微創(chuàng)外科手術(shù)，教師把標準的手術(shù)步驟劃分成固定的程序化的步驟，規(guī)劃出每步驟基本任務(wù)內(nèi)容和大概完成時間，初學(xué)者分階段，分時期集中精力進行某個步驟的學(xué)習(xí)和實踐訓(xùn)練，最后把全部步驟完整連貫下來，就是一個完整、規(guī)范化手術(shù)。例如我們要把相對復(fù)雜的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)簡單化，劃分成固定的6個步驟，（1）解剖進入直腸后間隙；（2）解剖腸系膜下動脈；（3）清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)；（4）內(nèi)側(cè)-外側(cè)游離乙狀結(jié)腸-直腸；（5）末段直腸各側(cè)壁解剖（TME）；（6）腸道的離斷、重建。高質(zhì)量連貫做完這6步，就完成了腹腔鏡直腸手術(shù)。

1.2.2 把簡單問題復(fù)雜化，把手術(shù)涉及的每步驟具體細節(jié)進行詳細探討，學(xué)生分階段對每一步驟中的具體細節(jié)重點學(xué)習(xí)，如每一步驟中的患者體位，牽拉暴露，團隊配合，術(shù)中重點解剖等，把每一步驟中的所有細節(jié)領(lǐng)會掌握，才真正理解手術(shù)操作及掌握其技巧。解決每一步具體的問題，開展腹腔鏡直腸手術(shù)，除了有熟練的腹腔鏡下操作技巧，熟悉鏡下解剖，要求對腹腔鏡下直腸的筋膜層次，神經(jīng)，血管，臟器解剖有清晰、準確的認識。在腹腔復(fù)雜的筋膜，血管，神經(jīng)之間行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，就好像在復(fù)雜的交通路況下行車，行車要依靠交通標志，手術(shù)要依靠辨認解剖標志。整個手術(shù)過程無時不遵循點線面概念，要求年輕醫(yī)生深刻理解直腸癌全系膜切除的內(nèi)涵，對微創(chuàng)外科解剖有清晰而準確的認識，解決細節(jié)問題，最終完成高質(zhì)量的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。

2 階梯式、模塊化培訓(xùn)模式的培訓(xùn)效果

近3年中，對13名青年外科醫(yī)生進行上述培訓(xùn)，教學(xué)效果良好：學(xué)員快速熟悉并掌握腹腔鏡常用器械的使用方法，基本技能明顯提高；手眼配合和左右手協(xié)調(diào)能力加強，基本適應(yīng)了腹腔鏡操作的視覺轉(zhuǎn)變，對部分有腹腔鏡操作經(jīng)驗的學(xué)員來說，進一步鞏固了基本操作技能，增加了處理手術(shù)中突發(fā)事件的能力。臨床帶教醫(yī)生也反映，經(jīng)過上述規(guī)范培訓(xùn)的醫(yī)生能更快更好地進入臨床實踐狀態(tài)，手術(shù)操作更加規(guī)范，能更早度過扶助鏡手-助手-術(shù)者的階段。本研究認為，通過階梯式、模塊化培訓(xùn)模式，既適用于初學(xué)者，也適用于有一定腹腔鏡基礎(chǔ)的低年資醫(yī)生，克服了既往短期培訓(xùn)的不足，能夠明顯提高培訓(xùn)效果，縮短學(xué)習(xí)曲線。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)使21世紀外科技術(shù)有了質(zhì)的飛躍，其相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)的絕對優(yōu)勢在普通外科等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。結(jié)直腸手術(shù)一直是普外科手術(shù)教學(xué)中的重點和難點之一，其關(guān)鍵是對結(jié)直腸及鄰近臟器解剖知識的把握。低位直腸癌的保肛手術(shù)由于解剖位置的特殊，既要在狹小骨盆腔內(nèi)完成全直腸系膜切除、徹底的淋巴結(jié)清掃和超低位的消化道重建，又須面對保留肛門括約肌、保護盆自主神經(jīng)等功能問題［7］。因此，腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)比較傳統(tǒng)開放手術(shù)有更加明顯的優(yōu)勢。在腹腔鏡下開展結(jié)直腸手術(shù)中這一類難度相對較高的手術(shù)，往往需要手術(shù)者有更熟練的技術(shù)和更豐富的經(jīng)驗。

面對微創(chuàng)外科技術(shù)蓬勃發(fā)展，我們構(gòu)建階梯式、模塊化結(jié)直腸微創(chuàng)外科手術(shù)教學(xué)模式，根據(jù)年輕醫(yī)師對腹腔鏡掌握程度進行分類，分別進行理論教學(xué)、模擬器訓(xùn)練、集中觀看手術(shù)錄像及初步參與臨床實踐等階梯式訓(xùn)練模式［8］，使他們初步快速了解并掌握腹腔鏡基本技術(shù)后，進入第二階段的臨床實踐，我們把經(jīng)典手術(shù)劃分成固定、程序化的步驟來學(xué)習(xí)，一段時期內(nèi)進行某一步驟的集中學(xué)習(xí)，每一步驟規(guī)定基本的動作細節(jié)，注意事項及基本固定的時間，成熟后再學(xué)習(xí)下一步驟，最終把所有步驟連貫起來就是一個標準規(guī)范的手術(shù)操作，幫助學(xué)生從總體上理清思路，加深理解，從而快速提高學(xué)生的手術(shù)技能，以模塊化的教學(xué)模式訓(xùn)練年輕醫(yī)生短時間內(nèi)從助手過渡為主刀醫(yī)生，并使其逐漸成熟。我們通過這種階梯式、模塊化結(jié)直腸外科手術(shù)教學(xué)模式，取得了良好的教學(xué)效果。使學(xué)生能快速地掌握微創(chuàng)技術(shù)，加深加快對解剖手術(shù)的理解和掌握，保證教學(xué)質(zhì)量，為以后進入臨床工作奠定了基礎(chǔ)，推動結(jié)直腸疾病的規(guī)范化診療，為未來結(jié)直腸外科專業(yè)人才培養(yǎng)打下堅實基礎(chǔ)。

參考文獻

［1］ 中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會腹腔鏡外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組. 腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南（2006版）［J］. 外科理論與實踐，2006，11（5）： 462-464.

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【中圖分類號】R735

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）15-0004-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.15.003

作者單位：1 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科，遼寧 錦州121001；2 腫瘤科

通訊作者：劉曉梅，E-mail：13644163026@163.com

The Application of Modular Training Mode in the Teaching of Laparoscopic Radical Resection of Rectal Cancer

ZHANG Yinxu1LIU Xiaomei2WANG Wei1HU Shuding1LIU Lei1，
1 Department of Surgery， The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou Liaoning 121001， China， 2 Department of Oncology

［Abstract］Laparoscopic surgery has developed rapidly in recent years，with the improvement of laparoscopic equipment， surgical techniques continue to raise the level of general surgery， surgery also began to enter the era of laparoscopic radical resection of rectal carcinoma， especially in laparoscopic surgery， laparoscopic surgery has a unique advantage. But the operation is complex and difficult， for beginners to learn the curve length，we need to explore a safe and effective method to strengthen the teaching and training of fast and high quality young doctors master laparoscopic radical resection of rectal cancer. The article mainly explores the ladder，modular training mode in the teaching of dissection in laparoscopic rectal cancer. The training model can effectively improve the understanding of surgeons and surgical skills of laparoscopic surgery the operation process and skills of local anatomy， so as to improve the quality of laparoscopic radical resection of high rectal cancer， and other units of laparoscopic rectal cancer teaching and training to provide experience for reference.

［Key words］Step by step， Modular， Laparoscopic teaching， Rectal cancer