住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在NICU的實(shí)踐探討

劉燕 姜紅 秦苗 李亮亮

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在NICU的實(shí)踐探討

劉燕 姜紅 秦苗 李亮亮

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)新生兒專業(yè)醫(yī)學(xué)人才的主要方法，關(guān)系到未來NICU專業(yè)的發(fā)展。然而，目前缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)準(zhǔn)則和管理規(guī)范。本單位在理論基礎(chǔ)、臨床操作、人文教育、綜合分析能力、科研能力、出科考核等培訓(xùn)方面采取了一系列措施，取得了較好效果。

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；科研能力

近年來，隨著國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的建立和實(shí)施，不僅住院醫(yī)師要接受培訓(xùn)，專業(yè)型碩士研究生在就讀期間也納入了規(guī)范化培訓(xùn)的流程。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）作為規(guī)范化培訓(xùn)的重要科室之一，每天都有相當(dāng)數(shù)量的學(xué)員進(jìn)入科室學(xué)習(xí)。然而，這些學(xué)員來源不同，基礎(chǔ)水平參差不齊，學(xué)習(xí)內(nèi)容紛繁復(fù)雜，而培訓(xùn)時(shí)間最長(zhǎng)僅有3個(gè)月，臨床教學(xué)存在很大困難。如何讓在NICU參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師和研究生在短時(shí)間內(nèi)取得最大收獲，通過不斷的努力和探索，取得了一些經(jīng)驗(yàn)，也得到了受培人員的肯定?，F(xiàn)將NICU規(guī)范化培需總結(jié)如下。

1 夯實(shí)理論基礎(chǔ)

進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師及研究生，雖然剛剛結(jié)束在校的理論學(xué)習(xí)，但由于學(xué)時(shí)短，內(nèi)容多，基礎(chǔ)知識(shí)不夠扎實(shí)、全面。甚至部分學(xué)員僅僅為應(yīng)付考試而學(xué)習(xí)，單純死記硬背，考試過后所有內(nèi)容都拋之腦后，進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)階段新生兒相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)一片空白。對(duì)這些學(xué)員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，如同建造空中樓閣，難度很大。因此，在培訓(xùn)階段首當(dāng)其沖的是要夯實(shí)學(xué)員的理論基礎(chǔ)。但單純進(jìn)行理論課的講授，學(xué)員往往缺乏學(xué)習(xí)興趣，收效甚微。針對(duì)這種情況，本研究采取了理論聯(lián)系實(shí)踐的方式。在臨床工作中，遇到典型病例，我院會(huì)讓學(xué)員們?nèi)ゲ殚嗁Y料后，對(duì)疾病的病因、病理生理、臨床特點(diǎn)、輔助檢查、診治方法、預(yù)后等進(jìn)行講解；并結(jié)合臨床患者的特點(diǎn)進(jìn)行分析，制定診療方案。指導(dǎo)老師對(duì)學(xué)員的講解和分析進(jìn)行進(jìn)一步的點(diǎn)評(píng)，對(duì)相關(guān)知識(shí)理論進(jìn)行擴(kuò)展，豐富學(xué)員的知識(shí)體系。為避免學(xué)員們短時(shí)記憶而遠(yuǎn)期遺忘的情況，再次遇到相同病例的時(shí)候，再進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的復(fù)習(xí)和再現(xiàn)。通過這種主動(dòng)學(xué)習(xí)的方式，以點(diǎn)帶面，形成一個(gè)知識(shí)網(wǎng)，學(xué)員的理論基礎(chǔ)逐步得到強(qiáng)化。同時(shí)，因參加規(guī)范化培訓(xùn)的專業(yè)型研究生此前未接觸過臨床，病歷書寫和體格檢查方面也存在很大欠缺。為此，每批學(xué)員入科時(shí)，我們均針對(duì)新生兒特點(diǎn)，進(jìn)行病歷書寫及體格檢查的相關(guān)培訓(xùn)，著重強(qiáng)調(diào)新生兒特有的外貌特征及神經(jīng)反射的體格檢查及病歷記錄，包括皮膚、乳腺結(jié)節(jié)、肌張力、足底紋理、原始反射等。通過入科培訓(xùn)，學(xué)員們可對(duì)新生兒的病歷書寫和體格檢查特點(diǎn)有一初步了解。

2 重視臨床操作

NICU的收治對(duì)象為危重新生兒及超早產(chǎn)兒，腰椎穿刺、氣管插管、心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)應(yīng)用、NO吸入、新生兒換血術(shù)、肺表面

活性物質(zhì)應(yīng)用等操作很多。因此，單純進(jìn)行理論培訓(xùn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，培養(yǎng)學(xué)員的動(dòng)手能力是臨床實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)。在培訓(xùn)過程中，帶教老師首先進(jìn)行相關(guān)操作的示教和講授，使學(xué)員們對(duì)操作的要點(diǎn)及注意事項(xiàng)有初步了解，并在模型上反復(fù)練習(xí)。在熟悉了各項(xiàng)操作的要領(lǐng)之后，學(xué)員們開始在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)操作。學(xué)員們?cè)诘谝淮纬晒ν瓿赡稠?xiàng)操作后都會(huì)非常興奮，相互之間也會(huì)形成比學(xué)趕幫超的良好學(xué)習(xí)氛圍，大大激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣。因此，通過臨床操作的培訓(xùn)，既可以加深學(xué)員們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，也使他們更有成就感，學(xué)習(xí)起來會(huì)更加積極主動(dòng)。常規(guī)輔助檢查的閱讀能力，也是受培醫(yī)師必須的訓(xùn)練項(xiàng)目。在臨床工作中，受培醫(yī)師需獨(dú)自完成X線、MRI、心電圖等檢查的讀片報(bào)告后，由指導(dǎo)老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)[1]。

3 加強(qiáng)人文教育

醫(yī)德和人道主義精神是一個(gè)醫(yī)生所必備的品質(zhì)，其重要性絕不在醫(yī)療技術(shù)之下。然而，目前人文素質(zhì)的缺陷仍是醫(yī)學(xué)生整體素質(zhì)發(fā)展中最為突出的問題，并在某種程度上加劇了醫(yī)患關(guān)系的惡化[2]。住院醫(yī)師除了掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能外，還必須具備人文方面的素養(yǎng)，包括：仁愛惻隱的人倫意識(shí)、良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、和諧的醫(yī)患溝通、團(tuán)隊(duì)合作精神以及運(yùn)用法律法規(guī)預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛的能力。鼓勵(lì)學(xué)員們積極參加知名醫(yī)學(xué)專家的講座，接受良好醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的熏陶。例如，通過中國(guó)最美醫(yī)師張默道教授、醫(yī)院優(yōu)秀共產(chǎn)黨員等宣講團(tuán)成員的講座，各位培訓(xùn)學(xué)員都對(duì)醫(yī)學(xué)專家的人格魅力和敬業(yè)精神所折服，并樹立了自己的學(xué)習(xí)楷模。在帶教過程中，我們與學(xué)員們積極交流心得體會(huì)，教會(huì)他們用換位思考的方式理解患兒家屬及同事，并向?qū)W員們傳授與患兒家長(zhǎng)談話的技巧，包括如何使用人性化的語(yǔ)言進(jìn)行溝通、患兒家長(zhǎng)出現(xiàn)不良情緒時(shí)如何進(jìn)行勸導(dǎo)和安撫等，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系和工作氛圍。同時(shí)，由于規(guī)培醫(yī)師工作強(qiáng)度大，各階段都有嚴(yán)格的考試，長(zhǎng)期的繁忙工作和學(xué)習(xí)，使其長(zhǎng)期處于精神緊張狀態(tài)。指導(dǎo)老師應(yīng)學(xué)會(huì)傾聽理解，懂得贊美，善于交流、尊重關(guān)心學(xué)生，通過一對(duì)一談心、建立微信群等方式關(guān)心規(guī)培醫(yī)師的思想和生活[3-4]。

4 提高綜合分析能力

運(yùn)用各種基礎(chǔ)理論知識(shí)，獨(dú)立進(jìn)行綜合分析是臨床醫(yī)師水平高低的重要標(biāo)志[5]。例如，臨床上經(jīng)常遇到呼吸困難新生兒，但原因可有新生兒呼吸窘迫綜合征、宮內(nèi)感染性肺炎、濕肺、羊水吸入、氣胸、胎糞吸入綜合征等。能否對(duì)這些疾病進(jìn)行分析鑒別反映了學(xué)員們對(duì)新生兒呼吸系統(tǒng)病理生理的理解程度和分析能力。因此，對(duì)常見及典型病例，我們采取教學(xué)查房的方式，進(jìn)一步提高學(xué)員的綜合臨床能力。在查房過程中，規(guī)培學(xué)員對(duì)所管患兒獨(dú)立進(jìn)行查體、病情分析，對(duì)該疾病的相關(guān)病因、病理生理、臨床特點(diǎn)、治療、預(yù)后等進(jìn)行講解，進(jìn)一步調(diào)整治療醫(yī)囑。帶教老師對(duì)查房過程進(jìn)行講評(píng)分析。通過縱向和橫向比較，學(xué)員們對(duì)新生兒疾病有了一個(gè)整體的理解和更深的認(rèn)識(shí)。另外，要求培訓(xùn)學(xué)員參加科室疑難及死亡病例討論，發(fā)表自己的見解，提高分析臨床問題的能力。通過這種實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，提高學(xué)員們獨(dú)立思考學(xué)習(xí)的能力，短時(shí)間內(nèi)即對(duì)疾病有深入的了解，彌補(bǔ)培訓(xùn)時(shí)間過短的不足。

5 初步培養(yǎng)科研能力

科研能力是指用科學(xué)的思維和方式探索醫(yī)學(xué)未知領(lǐng)域的能力，是綜合型醫(yī)學(xué)人才必備的基本條件[6]。臨床醫(yī)生的科研水平不僅與醫(yī)生自己未來的職業(yè)生涯發(fā)展相關(guān)，也與醫(yī)院及學(xué)科的整體實(shí)力和發(fā)展水平密切相關(guān)[7]。因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，也必須重視科研能力的培養(yǎng)。為此，我們每周舉辦規(guī)范化培訓(xùn)人員的讀書報(bào)告會(huì)，由學(xué)員以講座的形式匯報(bào)本專業(yè)有關(guān)內(nèi)容的國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展。輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)，每人需提交一份病例分析報(bào)告或綜述。新生兒專業(yè)的規(guī)培生則需在指導(dǎo)老師幫助下，進(jìn)行臨床相關(guān)科研課題的初步研究工作。培訓(xùn)學(xué)員選定科研題目后，在全科內(nèi)舉行開題報(bào)告會(huì)，由科室內(nèi)指導(dǎo)老師對(duì)課題的創(chuàng)新性和設(shè)計(jì)方案的可行性進(jìn)行分析，確立最終研究課題。在研究過程中，學(xué)員每隔1個(gè)月向指導(dǎo)老師匯報(bào)1次研究進(jìn)度，指導(dǎo)老師對(duì)其在研究過程中遇到的問題進(jìn)行解答。研究結(jié)束后，學(xué)員需在指導(dǎo)老師幫助下完成論文的撰寫。

6 嚴(yán)格出科考核

規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員結(jié)束NICU的培訓(xùn)任務(wù)時(shí)，必須通過NICU的出科考核。出科考核是整個(gè)培訓(xùn)過程的最后環(huán)節(jié)，也是很關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)。嚴(yán)格的出科考核有利于督促學(xué)員們認(rèn)真接受培訓(xùn)，并查找培訓(xùn)過程中的薄弱環(huán)節(jié)，促進(jìn)學(xué)員們各項(xiàng)水平的進(jìn)一步提高。我們NICU的考核內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論、基本技能、臨床思維等，考核方式有筆試和操作，以集中考試和mini-cex測(cè)驗(yàn)（Mini-Clinical Evaluation Exercise，mini-cex）的形式進(jìn)行。理論考核由科室指導(dǎo)老師共同出題設(shè)計(jì)試卷，題型包括名詞解釋、填空、選擇和問答等，主要考核學(xué)員們對(duì)NICU常見病、多發(fā)病的基礎(chǔ)理論掌握情況。基本技能考試時(shí)，學(xué)員們抽簽在腰椎穿刺、氣管插管、心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)應(yīng)用、NO吸入、新生兒換血術(shù)、肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用等多項(xiàng)操作中選擇一項(xiàng)在臨床模擬人進(jìn)行考核。臨床思維則以mini-cex形式進(jìn)行。這是一種包括觀察和評(píng)價(jià)受培醫(yī)師的知識(shí)、技能、態(tài)度和主治醫(yī)師的適時(shí)反饋的測(cè)試方法[8-9]。指導(dǎo)老師們?cè)O(shè)定一臨床場(chǎng)景，重點(diǎn)對(duì)學(xué)員們進(jìn)行病史采集、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)/醫(yī)患交流、臨床診斷/治療方案、整體評(píng)價(jià)等6種能力考核?；A(chǔ)理論總分30分，基本技能30分，臨床思維30分，科研能力10分，總分共100分，85分可通過考核。

NICU住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才的主要舉措，關(guān)系到未來NICU專業(yè)的發(fā)展。然而，目前缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)準(zhǔn)則和管理規(guī)范。在今后的培訓(xùn)過程中，我們?nèi)孕杓訌?qiáng)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重視，并進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立更適合本單位的科學(xué)、有效的培訓(xùn)方法。

[1] 翟曉文，周文浩，徐虹，等. 從香港兒科專科醫(yī)師培訓(xùn)看我國(guó)兒

科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[C]// 第三屆上海醫(yī)院行政管理論壇暨上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)院辦管理專業(yè)委員會(huì)2011年年會(huì)論文集. 第三屆上海醫(yī)院行政管理論壇暨上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)院辦管理專業(yè)委員會(huì)2011年年會(huì)上海：上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)，2011：27-31.

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The Standardized Training of Resident Doctors in NICU

LIU Yan JIANG Hong QIN Miao LI Liangliang Department of NICU, Children's Medical Center of the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao Shandong 266003, China

The standardized training of resident doctors in neonatal intensive care unit (NICU) is an important to train professional medical personnel in neonatal specialty, which related to the future development of neonatal specialty. However, there is a lack of uniform standards for training and management. Our unit has taken some successful measures in training of the theoretical basis, clinical operation, humanistic education, comprehensive analysis ability, scientific research ability and examination.

Neonatal intensive care unit, The standardized training of resident doctors, Scientific research ability

G643

A

1674-9308（2016）32-0007-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.32.004

青島大學(xué)附屬醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心NICU，山東 青島266003