劉玉潔教授治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)分析※

王清賢 段紅莉 劉 煒 孫辰瑩 張 靜 閆 昕 歐陽曉慧 劉 一

劉玉潔教授治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)分析※

王清賢1,2段紅莉2劉 煒2孫辰瑩2張 靜2閆 昕3歐陽曉慧4劉 一5

劉玉潔教授認(rèn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）合并心力衰竭的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，臨床常見證型有3種，分別是：心腎陽虛型，代表處方有真武湯、苓桂術(shù)甘湯；氣陰兩虛證，常用處方有生脈飲；氣虛血虛兼血瘀證，常選用參芪丹雞黃精湯加減。以此進(jìn)一步來總結(jié)出劉玉潔教授治療心力衰竭的思辨特點(diǎn)：治療時(shí)辨證注重辨虛實(shí)，治療分標(biāo)本緩急，用藥應(yīng)注重顧護(hù)脾胃，始終將活血化瘀貫穿于治療的始終，其對(duì)指導(dǎo)中醫(yī)藥治療心力衰竭具有重要意義。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；心力衰竭；名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；驗(yàn)案；中醫(yī)療法

心力衰竭簡(jiǎn)稱心衰，是以心悸、氣短、肢體水腫為主癥的一種病證，多繼發(fā)于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是各種心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸，亦見于其他臟腑疾病的危重階段。《內(nèi)經(jīng)》中無心衰這一病名，《金匱要略》提出了與心衰相關(guān)的“心水”“支飲”“胸痹”疾病的概念[1]。西晉王叔和于《脈經(jīng)》首先提出“心衰”病名：“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”[2]。1997年10月由國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)“中醫(yī)臨床診療術(shù)語”中指出“心衰”因心病日久，陽氣虛衰，運(yùn)血無力，或氣滯血瘀，心脈不暢，血瘀水停，以喘息心悸、不能平臥、咳吐痰涎、水腫少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，并肯定了“心衰”的病名。

心衰相當(dāng)于西醫(yī)的慢性心力衰竭，是心血管病最主要的病死原因。它是由不同病因引起的心臟舒縮功能障礙，心臟排血量不足，致使組織血液灌注減少，難以維持組織正常代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血為特征的一種終末期心臟病理生理綜合征[3]。心衰是各種心臟類疾病最終走向病死的原因，而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）所致心衰的影響效果已升至我國(guó)慢性心功能衰竭致死因素的第一位，對(duì)其進(jìn)行研究是迫在眉睫的艱巨任務(wù)[4]。除了西醫(yī)的常規(guī)治療手段外，需尋求中醫(yī)治療上的突破。心衰常表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣促、咳喘、乏力、浮腫、紫紺，舌質(zhì)黯或淡，脈沉細(xì)無力等癥狀，易反復(fù)發(fā)作，治療難度較大，病死率高。

1 常見臨床分型及辨證論治

劉玉潔教授采用中醫(yī)治療CHD合并心衰數(shù)十年經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)豐富，經(jīng)過多年臨床實(shí)踐將其分為3種證型，辨證進(jìn)行治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.1 心腎陽虛證心主血脈的正常功能，靠心氣心陽的溫煦推動(dòng)維持，而心病日久則導(dǎo)致氣虛、陽虛，心氣心陽虛衰，溫運(yùn)推動(dòng)血液無力，產(chǎn)生瘀血，心陽虛往往與腎陽虛衰有關(guān)，張景岳謂：“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，腎陽不足，不能溫煦心陽，則心陽無助。且心衰多起病緩慢，隱匿，根據(jù)中醫(yī)“久病及腎”“窮必及腎”理論，心陽虛日久，心火不能下溫腎水，亦必致腎虛，進(jìn)而導(dǎo)致心腎陽虛，心血瘀阻，水飲泛濫，發(fā)為心衰。臨床表現(xiàn)為心悸、氣喘或不得臥，咯吐泡沫痰、畏寒肢冷、面肢浮腫，顏面灰白、口唇青紫、尿少，舌黯淡或黯紅，苔白滑，脈沉弱或沉遲。治療方法：溫陽利水。方用《金匱要略》的真武湯聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯加減，炙附子8 g（先

煎1 h）、茯苓15 g、桂枝10 g、白術(shù)10 g、炙甘草6 g、白芍10 g、丹參30 g、生姜3片。水腫明顯者加白茅根30 g、玉米須30 g；氣虛明顯加黃芪30 g、黨參20 g；喘息明顯加桑白皮30 g、葶藶子15 g；瘀血明顯加川牛膝15 g、川芎10 g。方中炙附子、桂枝、生姜可溫通心腎；茯苓、白術(shù)具有健脾利水之效；《本經(jīng)》言白芍能“利小便”，既可利小便行水氣，又能防止附子燥熱傷陰；丹參可活血利水。《傷寒論》第82條曰：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！?16條亦云：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！?7條云：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！北景Y病機(jī)為心腎陽虛，陽虛則不能制水，寒水上犯，水氣凌心。根據(jù)病機(jī)采用真武湯溫腎陽利水，苓桂術(shù)甘湯健脾利水，脾腎同治，可使腎陽充足，脾以健運(yùn)，水飲得以運(yùn)化，諸癥緩解。

1.2 氣陰兩虛證心病日久致心氣虛，或本為陰虛體質(zhì)，或長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑，致氣陰兩虛，氣虛則不能推動(dòng)血液正常運(yùn)行，陰虛則導(dǎo)致心脈失其濡潤(rùn)，均可使血行不暢，使心脈瘀阻。《金匱要略》云“血不利則為水”，瘀血阻滯心脈，使肺脾腎三臟的水液代謝失常，水飲內(nèi)停，水濕泛濫發(fā)為心衰。臨床表現(xiàn)為喘促憋氣，動(dòng)則加劇，心悸、氣短、疲乏，自汗或盜汗，口干，面黯紅，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)無力，或結(jié)代。治療方法：益氣養(yǎng)陰、活血通脈。方用生脈散加減，西洋參8 g、麥冬10 g、五味子6 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、桂元肉10 g、丹參30 g、郁金10 g、山萸肉20 g、炙甘草6 g。水腫明顯加白茅根30 g、玉米須30 g，小便不利可聯(lián)合豬苓湯；喘息明顯加桑白皮30 g、葶藶子15 g；久病陰陽兩虛加黃芪30 g、肉桂6 g。生脈散出自《醫(yī)學(xué)啟源》，原用于治療暑熱汗多，耗氣傷液，久咳肺虛，氣陰兩傷證。方中人參大補(bǔ)元?dú)猓滈T冬補(bǔ)肺胃之陰，五味子可收斂耗散之氣陰，斂肺氣及心氣。三藥合用，具有補(bǔ)氣益陰之功效；在本方基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、白芍可補(bǔ)血養(yǎng)陰，桂元肉、山茱萸、炙甘草補(bǔ)心氣，益腎精；丹參、郁金具有活血利水之效。則氣血充盛，心脈通暢，諸癥緩解。

1.3 氣虛血虛兼氣滯痰瘀證心病日久，或心衰日久，心氣不足，心血亦虛，無力推動(dòng)血液正常運(yùn)行，血行不利，瘀阻脈中，導(dǎo)致津液停滯成痰，痰瘀互結(jié)，《景岳全書》曰：“津凝血敗，皆化為痰?！薄堆C論》曰：“瘀血積久，亦能化為痰水?！碧叼鲇钟绊憵庋\(yùn)行，加之患者久病，肝氣不暢，致氣滯血瘀，可進(jìn)一步加重水濕痰飲內(nèi)停，上凌心肺，發(fā)為心衰。其病機(jī)特點(diǎn)是虛實(shí)夾雜。臨床表現(xiàn)為心悸、氣短、咳喘不能平臥，胸脘痞悶，心情抑郁，痰白或黃黏稠，脅肋疼痛，頸部青筋暴露，下肢腫，面色晦黯，唇甲青紫，舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)，瘀斑，苔白膩，脈沉弦。治療方法：益氣活血、行氣化痰。方用參芪丹雞黃精湯原方，黨參30 g、黃芪30 g、丹參30 g、雞血藤30 g、黃精30 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、蒼術(shù)10 g、白術(shù)10 g、青皮6 g、陳皮10 g、柴胡10 g、當(dāng)歸10 g、生地黃10 g、薄荷3 g（后下）、夜交藤40 g。浮腫尿少加白茅根30 g、玉米須30 g。本方為山西名老中醫(yī)朱進(jìn)忠先生經(jīng)驗(yàn)方，本方治療的病機(jī)為氣虛血虛兼氣滯痰瘀，根據(jù)病機(jī)用藥，使氣得復(fù)，氣行瘀化痰消，心脈通暢，諸癥緩解。

2 劉玉潔治療心衰的臨床思辨特點(diǎn)

2.1 辨病注重辨虛實(shí)心衰總的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)之證，本為心之氣陰兩虛或心腎陽虛，以氣滯、血瘀、痰飲為標(biāo)。本虛（心腎氣陰陽虧虛）是心衰的病理基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于心衰的整個(gè)病理過程。標(biāo)實(shí)（氣滯、血瘀、痰飲）是心衰的主要病理因素，為本病發(fā)展過程中某一階段的兼證。心腎陰陽氣血不足可導(dǎo)致血瘀痰飲形成，而血瘀痰飲會(huì)進(jìn)一步損傷心氣心陽，兩者互為因果，因此心衰患者多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，一般病變急性期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主，因此應(yīng)首先辨清疾病虛實(shí)，采取相應(yīng)治療法則，根據(jù)邪正關(guān)系或補(bǔ)或攻或攻補(bǔ)兼施。補(bǔ)虛重在益氣養(yǎng)陰溫陽，驅(qū)邪重在活血化瘀，行氣化痰利水。以此為常，他法為變。

2.2 治療注重標(biāo)本先后心衰的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，在疾病的不同時(shí)期，疾病的表現(xiàn)不同，緩解期以虛證為主，以心腎氣血陰陽虧虛為主，兼以肺脾虛弱，臨床表現(xiàn)為心悸、氣短，胸悶，活動(dòng)后喘息，口唇紫紺，輕度浮腫或不腫，納差，舌質(zhì)淡黯，苔白或膩，脈沉無力。急性期以痰飲上泛為主，臨床表現(xiàn)為喘息，呼吸困難，咳嗽，痰多，浮腫明顯，小便少，舌質(zhì)淡黯，苔白，脈沉或浮數(shù)。因此在治療心衰病時(shí)，應(yīng)注重標(biāo)本先后緩急，緩解期以治本為主，急性期以治標(biāo)為主?！秲?nèi)經(jīng)》云：“小大不利治其標(biāo)”，尤其是對(duì)于水腫明顯的患者，小便少時(shí)應(yīng)采用急則治其標(biāo)的原則，先利其水，待小便利而水腫消退后，病情緩解再圖以緩治，以治其本。

2.3 重后天之本脾胃心衰主要病位在心，五臟皆有受累，尤其與脾胃密切相關(guān)，在治療心衰的同時(shí)，要顧護(hù)脾胃，脾胃為氣血生化之源，脾胃運(yùn)化正常，氣血充盛，才能助心氣心血化生。另外，脾胃同屬中焦，參與水液代謝，《內(nèi)經(jīng)》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼⑽腹δ苷?，飲入之水才能正常輸布與排泄，體內(nèi)水濕亦可正常運(yùn)化；反之，則水濕停留體內(nèi)而生濕生痰，故《內(nèi)經(jīng)》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”。因此，治療心衰時(shí)應(yīng)重視顧護(hù)脾胃，在用藥方面應(yīng)根據(jù)脾胃升降功能的生理特點(diǎn)，善用對(duì)藥，如砂仁、白蔻仁、紫蘇梗、生麥芽、枳殼、陳皮等一升一降，升降相因，脾胃升降功能正常，而杜絕生濕生痰之源。

2.4 注重活血化瘀心病日久，心腎陰陽氣血具不足，血脈不暢，瘀血內(nèi)停，《金匱要略》云：“血不利則為水”。水飲停聚，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，血瘀與水飲又互相影響，因此在治療時(shí)需重視活血化瘀藥物的使用，輕癥用丹參、郁金、當(dāng)歸；偏重采用三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花；兼水腫明顯加川牛膝、益母草、澤蘭等活血利水。活血化瘀藥物應(yīng)始終貫穿于治療的全過程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，心力衰竭患者血栓栓塞性疾病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，也是心力衰竭不可忽視的嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。辨證與辨病相結(jié)合，治療心衰過程中活血化瘀藥物是必不可少的。

3 結(jié)束語

劉玉潔教授認(rèn)為，心衰乃為本虛標(biāo)實(shí)之證，其本之虛心之氣陰兩虛或心腎陽虛，虛則運(yùn)化不及，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰飲等病理產(chǎn)物。本虛是心衰的病理基礎(chǔ)，始終貫穿于整個(gè)病理過程中，標(biāo)實(shí)乃心衰的主要病理因素，為疾病發(fā)展過程中某一階段的兼證。兩者相互影響、互相轉(zhuǎn)歸、虛虛實(shí)實(shí)，致使病情纏綿難愈。在明確病機(jī)基礎(chǔ)上，治療時(shí)注重標(biāo)本先后選擇，根據(jù)疾病不同時(shí)期的不同臨床表現(xiàn)，急則治其標(biāo)，緩則治其本。用藥時(shí)注重顧護(hù)脾胃，脾胃健運(yùn)，則心血有其化生之源。心病纏綿日久，在治療時(shí)適當(dāng)加入一些活血兼有利水功效的藥物，如益母草、澤蘭、川牛膝等，有瘀化瘀，無瘀防瘀。在臨床上將其常見證型分為三類，即心腎陽虛證、氣陰兩虛證、氣虛血虛兼氣滯痰瘀證；與之相對(duì)應(yīng)的常用處方有真武湯合苓桂術(shù)甘湯、生脈飲、參芪丹雞黃精湯，在此基礎(chǔ)上加減用藥，對(duì)指導(dǎo)中醫(yī)藥治療心衰具有重要意義。

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R541.4;R259

A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.12.057

1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193

2唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北唐山 063000

3河北理工大學(xué)，河北唐山 063000

4唐山市古冶區(qū)醫(yī)院，河北唐山 063000

5河北省總工會(huì)北戴河工人療養(yǎng)院，河北秦皇島 066000

王清賢（1976-），碩士學(xué)位，在讀博士，副主任醫(yī)師。研究方向：名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承研究

河北省中醫(yī)藥管理局資助課題“基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)的劉玉潔教授治療胸痹心痛證治經(jīng)驗(yàn)和用藥規(guī)律研究”（編號(hào)：2015048）