心血管外科疾病診斷與手術(shù)操作編碼分析

秦 博 李秀麗

?

心血管外科疾病診斷與手術(shù)操作編碼分析

秦 博 李秀麗

【摘要】目的 探討心血管外科疾病診斷及手術(shù)操作編碼情況。方法 收集2013年1月至2015年1月本溪市金山醫(yī)院心血管外科收治的64例患者資料，對64份病案的診斷情況及手術(shù)操作編碼情況進行回顧性分析。結(jié)果 64例病案中出現(xiàn)疾病診斷方面編碼缺陷14例，占21.9%；出現(xiàn)手術(shù)操作方面編碼缺陷10例，占15.6%。結(jié)論 心血管外科疾病診斷及手術(shù)操作編碼操作較常見，應(yīng)加強對臨床醫(yī)師及編碼員的培訓(xùn)，嚴格遵循國際疾病分類編碼原則對確保編碼變化準確具有重要價值。

【關(guān)鍵詞】心血管外科；疾病診斷；手術(shù)操作編碼

本溪市金山醫(yī)院，遼寧本溪 117000心血管外科為外科學的一個分支學科，該科室的主要職責在于預(yù)防、診斷及治療除腦血管及心臟血管外的外周血管疾病[1]。及時明確診斷并進行治療對改善患者預(yù)后具有重要意義。而疾病診斷及手術(shù)操作分類編碼的正確與否對臨床診斷具有重大影響，本研究就心血管外科疾病診斷及手術(shù)操作編碼情況進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2015年1月我院心血管外科收治的64例患者資料。

1.2 研究方法 采用系統(tǒng)回顧分析方式對收集的64份病案進行分析，查看原始病案，并對疾病診斷編碼及手術(shù)操作編碼情況進行分析，其中疾病診斷編碼以ICD-10（第2版）為標準，手術(shù)操作編碼則以

ICD-9-CM-3（2011版）為標準。對疾病診斷及手術(shù)操作編碼分析時應(yīng)安排5名專業(yè)編碼員及2名心血管外科主治醫(yī)師同時進行。

2 結(jié)果

2.1 疾病診斷方面編碼情況 64例病案中出現(xiàn)編碼缺陷14例，占21.9%；其中診斷選擇錯誤2例，診斷合并編碼錯誤1例，疾病診斷名稱書寫不規(guī)范導(dǎo)致編碼錯誤1例，編碼員失誤1例，編碼員遺漏Z53編碼9例。

2.2 手術(shù)操作方面編碼情況 64例病案中出現(xiàn)手術(shù)操作方面編碼缺陷10例，占15.6%；其中手術(shù)操作名稱書寫不規(guī)范4例，臨床醫(yī)師遺填手術(shù)及操作項目4例，編碼員閱讀病歷不認真2例。

3 討論

病案信息的核心部位即病案首頁，其可在一定程度上對住院患者的基本情況進行展示，然而疾病診斷的準確性及手術(shù)操作編碼的正確性則是診斷相關(guān)分類的關(guān)鍵，對確保醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、醫(yī)療信息準確性、減少醫(yī)療費用具有重要價值[2]。近年來，國際疾病分類（ICD）已逐漸廣泛應(yīng)用于醫(yī)療保險、病種付費、理賠等業(yè)務(wù)中，因此，提高國際疾病分類編碼的準確性具有重要意義，但現(xiàn)階段心血管外科疾病診斷與手術(shù)操作編碼還存在一定問題。

3.1 疾病診斷方面編碼問題

3.1.1 主要診斷選擇錯誤 本研究64份病案中共2例發(fā)生主要診斷選擇錯誤，以其中1份病案為例進行分析，該例患者主要診斷為左小腿手術(shù)切口感染，糖尿病為其次要診斷。其問題關(guān)鍵在于：主要診斷即患者因何種疾病就診[3]。該例患者因左小腿手術(shù)切口感染就診，故而應(yīng)以該病為主要診斷。

3.1.2 主要診斷合并編碼錯誤 主要診斷合并編碼錯誤1例，風濕性心臟病為其主要診斷，二尖瓣狹窄為次要診斷；而風濕性二尖瓣狹窄則是該例患者的正確診斷。問題關(guān)鍵在于風濕性心臟病較為籠統(tǒng)，通過對二尖瓣狹窄進行診斷則能更加具體描述疾病性質(zhì)，且二尖瓣狹窄為臨床主要治療疾病，故而應(yīng)以其為主要診斷。

3.1.3 疾病診斷名稱書寫不規(guī)范所致編碼錯誤 本研究患者中因疾病診斷名稱書寫不規(guī)范而使得編碼不正確患者僅1例，二尖瓣狹窄、心功能為Ⅲ級，腔隙性腦梗死是該例患者的出院診斷，風濕性二尖瓣狹窄I05.0為其編碼。然而老年該滑行二尖瓣狹窄I34.2則應(yīng)為該例患者正確的診斷編碼。問題關(guān)鍵在于誘發(fā)二尖瓣風濕性病的因素較多，故而編碼會隨之改變，醫(yī)師在書寫疾病診斷時若太過簡略，不能明確疾病誘發(fā)因素，則極易造成編碼錯誤現(xiàn)象發(fā)生[4]。

3.1.4 編碼員失誤所致疾病編碼錯誤 本研究64份病案中共1例因碼員失誤所致疾病編碼錯誤。該例患者出院診斷為左房粘液瘤，錯誤編碼為M884000/0，正確診斷編碼為D15.1M8840/0。該編碼錯誤的關(guān)鍵在于：粘液瘤在心臟各個腔室均可生長，其中左房為其最常見部位，腫瘤編碼和普通疾病不同，其至少應(yīng)包含兩個編碼，一是部分編碼，二是形態(tài)學編碼，臨床醫(yī)師不熟悉編碼規(guī)則、編碼員未進行認真核對均極易導(dǎo)致編碼錯誤現(xiàn)象發(fā)生[5]。

3.1.5 編碼員遺漏Z53編碼 本研究共9例病案出現(xiàn)編碼員遺漏Z53編碼現(xiàn)象，以其中1份病案為例進行分析，該例患者為男性，年齡50歲，診斷夾層動脈瘤，患者因經(jīng)濟壓力未進行手術(shù)操作，符合Z53，但遺漏未報。其多是因編碼員對Z53編碼了解較少所致，另外病案首頁出院診斷欄中未明確Z53編碼相關(guān)疾病的診斷名稱也是導(dǎo)致遺漏未報的常見因素。

3.2 手術(shù)操作編碼情況分析

3.2.1 手術(shù)操作名稱書寫不規(guī)范所致編碼操作 本研究共4份病案因手術(shù)操作名稱書寫不規(guī)范導(dǎo)致編碼錯誤，以其中1份病案為例進行分析，該例患者病案首頁手術(shù)操作名稱為不停跳冠脈搭橋術(shù)，錯誤編碼為冠狀動脈搭橋術(shù)36.10，體外循環(huán)39.61；其正確手術(shù)操作編碼則為單側(cè)乳內(nèi)動脈-冠狀動脈搭橋術(shù)36.15。問題分析：手術(shù)操作名稱應(yīng)嚴格按照相關(guān)規(guī)范進行書寫[6]。編碼6.10指主動脈冠狀動脈旁路移植，對于根數(shù)不同的冠狀動脈搭橋術(shù)式應(yīng)進行相應(yīng)細目編碼，且該術(shù)式無需體外循環(huán)輔助，因此無需填寫體外循環(huán)編碼。臨床醫(yī)師書寫不規(guī)范也是導(dǎo)致導(dǎo)致編碼錯誤的主要因素。

3.2.2 臨床醫(yī)師漏填手術(shù)及操作項目所致編碼錯誤 本研究共4份病案因臨床醫(yī)師漏填手術(shù)及操作項目所致編碼錯誤，以其中1份病案為例進行分析，該例患者病案首頁手術(shù)操作為主動脈瓣機械瓣膜置換術(shù)，冠狀動脈CT血管成像87.42，術(shù)中使用臨時心臟起搏器39.64等編碼被遺漏未報，導(dǎo)致該現(xiàn)象發(fā)生的主要原因是臨床醫(yī)師僅重視對手術(shù)名稱的書寫，而忽略了有創(chuàng)操作及診斷性操作的重要性。

3.2.3 編碼員閱讀病歷不認真導(dǎo)致手術(shù)及操作編碼遺漏所致編碼錯誤 本研究中共2份因編碼員閱讀病歷不認真導(dǎo)致手術(shù)及操作編碼遺漏所致編碼錯誤，以其中1份病案為例進行分析，該例患者手術(shù)操Bentall，體外循環(huán)39.61，自體血液回收99.00等編碼被遺漏未報，其主要原因是采用英文縮寫形式填寫相關(guān)操作名稱，且編碼員對醫(yī)學知識了解較少，不清楚該項操作，故而極易因漏報而影響編碼的準確性。

3.3 提高疾病診斷及手術(shù)操作編碼準確性的對策 加強對臨床醫(yī)師ICD知識培訓(xùn)的重視，診斷及手術(shù)操作名稱是編碼的關(guān)鍵，現(xiàn)階段多數(shù)臨床醫(yī)師缺乏對ICD-10、ICD-9-CM-3等的了解，在填寫病案首頁時極易產(chǎn)生診斷或手術(shù)操作名稱書寫不規(guī)范、主要診斷選擇錯誤等情況，影響編碼正確性。重視對臨床醫(yī)師ICD編碼知識的培訓(xùn)，可為減少錯誤編碼的發(fā)生提供有力保障，已成為當務(wù)之急。同時，應(yīng)加強對編碼員醫(yī)學知識培訓(xùn)的重視，編碼員缺乏對醫(yī)學知識的了解也是導(dǎo)致編碼錯誤的主要原因。因此，需組織編碼員學習相關(guān)醫(yī)學知識，且應(yīng)認真對醫(yī)師所填病案資料進行檢查核對，以確保編碼的準確性。綜上所述，心血管外科疾病診斷及手術(shù)操作編碼操作較常見，應(yīng)加強對臨床醫(yī)師及編碼員的培訓(xùn)，嚴格遵循國際疾病分類編碼原則對確保編碼變化準確具有重要價值。

參考文獻

[1] 盧蓉,李雪,陳廷靜,等.一站式雜交手術(shù)治療非心血管外科疾病的觀察及護理[J].廣東醫(yī)學,2013,34(19):3062-3063.

[2] 陳萍.胸心血管外科疾病的整體護理研究[J].中國中醫(yī)藥咨訊,2012,4(2):46-46.

[3] 李詩成,蘭軍,涂昌,等.心房顫動患者24個月內(nèi)主要心血管事件危險因素分析[J].山西醫(yī)科大學學報,2015,46(6):513-515.

[4] 侯亞杰.逐瘀降濁湯對不穩(wěn)定性心絞痛患者心血管不良事件及血脂的影響[J].中國民間療法,2015,23(6):38-39.

[5] 楊貴祿.β受體阻滯劑治療心血管疾病的臨床觀察[J].中國藥物經(jīng)濟學,2013,8(S3):211-213.

[6] 梁志超,李曉暉,楊柳.頸部血管彩超診斷缺血性腦血管疾病頸部動脈血管病變的意義[J].中國藥物經(jīng)濟學,2013,8(S2):171-172.

【中圖分類號】R197.323.1

【文獻標志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.03.048