用藥依從性對老年患者疾病治療的影響

李 巍 孫阿敏 馬愛霞

用藥依從性對老年患者疾病治療的影響

李 巍 孫阿敏 馬愛霞

【摘要】老年患者的用藥治療依從性差，其直接和間接影響巨大而復(fù)雜，不僅制約了藥物有效性的發(fā)揮以及導(dǎo)致不良事件發(fā)生，而且浪費(fèi)了較多藥物資源和看護(hù)成本。老年患者低依從性是患者特征、給藥方式、疾病心理以及支付能力等因素共同作用的結(jié)果。臨床實踐中，應(yīng)通過減少給藥次數(shù)、簡化給藥途徑、加強(qiáng)社會支持等措施加以應(yīng)對。

【關(guān)鍵詞】依從性；老年患者；有效性；經(jīng)濟(jì)性；安全性

中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇南京 210009

我國第6次人口普查數(shù)據(jù)顯示，2010年老齡人口（＞60歲）為1.78億人，占總?cè)丝诘?3.3%，預(yù)計2025年將升至19.7%［1］。隨著我國人口老齡化加劇，需要疾病照料的高齡患者也呈逐年上升趨勢。由于老年人解剖結(jié)構(gòu)的退行性變化，生理功能普遍降低，對疾病易感性增加，且長期接觸環(huán)境致病因素，使之成為各類疾病尤其是慢性病的患病主體［2］。老年患者中，身兼數(shù)病、愈而復(fù)發(fā)、因病致貧、抱病余生等現(xiàn)象嚴(yán)重，因而形成了雖長壽但不健康的局面。

臨床實踐中，干預(yù)方案實施的目的是實現(xiàn)最大化治療效果。在對干預(yù)措施（尤其是藥物）有效性評價過程中，研究者一般通過開展隨機(jī)對照試驗，比較不同藥物的“療效”。然而，臨床試驗在嚴(yán)格控制變量的情況下，無法反映真實世界藥物作用的“效果”。實際治療中，可能出現(xiàn)很多與臨床試驗不同的狀況，如疾病復(fù)雜程度、聯(lián)合用藥情況、藥物相互作用和用藥依從性等，其均可影響治療效果。

其中，依從性的影響尤為突出。醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)患者疾病狀況、生理病理特點(diǎn)，制訂的個體化治療方案，是對不同時期所需的藥物種類和劑量、給藥途徑和方法以及飲食、生活方式等行為的詳細(xì)說明。用藥依從性可理解為按照醫(yī)囑規(guī)定對疾病進(jìn)行規(guī)律治療的程度［3］，可反映患者對正確治療方法、安全合理用藥、醫(yī)師臨床推薦的認(rèn)知水平和執(zhí)行情況［4］。

1 老年患者用藥依從性概述

某種意義上講，真實世界的治療效果反映了患者對醫(yī)囑的遵循程度。由于自理能力差、記憶力減退、精神疾病多發(fā)、常同時服用多種藥物或無法吞咽藥物等，老年患者用藥依從性較低，降低了干預(yù)手段應(yīng)當(dāng)發(fā)揮的作用。不遵循醫(yī)囑體現(xiàn)在以下幾個方面：超劑量或低劑量用藥、漏服、服藥順序顛倒或錯服等［5］。

用藥依從性差是全球性公共衛(wèi)生問題，世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查結(jié)果顯示，全球患者的平均用藥依從性僅為50%［6］。多項研究報道顯示，40%～60%的患者不能遵醫(yī)囑按時按量服用藥物［7-8］，老年患者的這一比例更高。其中，低劑量用藥或漏服是導(dǎo)致低依從性的主要原因，而老年患者超劑量用藥、服藥順序顛倒、錯服等情況也時有發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計，4%～35%患者由于濫用藥物，發(fā)生不良反應(yīng)，對自身健康造成損傷［9］。發(fā)達(dá)國家較早進(jìn)入老齡化社會，約有23%家庭護(hù)理的目的是保障患者用藥依從性［10］。

慢性疾病占我國各因素疾病病死的80%以上，是居民健康最主要的威脅。大部分慢性疾病患者需長期服藥，良好的用藥依從性至關(guān)重要。2014年福建醫(yī)科大學(xué)采用依從性測量量表，調(diào)查了該省40家醫(yī)院老年慢性疾病患者服藥依從性情況，結(jié)果顯示：依從性總體情況不佳，得分良好者比例僅為5.4%，不及格者高達(dá)44.4%，處于中間的及格者為50.2%［11］。相比于醫(yī)院照料和機(jī)構(gòu)護(hù)理，患者在家中缺乏照料的情況下，自行服藥的依從性更低。1項老年糖尿病患者服藥依從性臨床分析顯示，患者出院后能夠完全遵醫(yī)囑服藥的比例僅為15.7%，高達(dá)84.3%患者出現(xiàn)用藥依從性問題。其中，18%患者隨意增減藥物劑量或漏服，13.5%服用一段時間后停藥，7.9%認(rèn)為降糖效果不好擅自換藥［12］。

2 老年患者用藥依從性低的影響

老年患者治療過程中的低依從性，制約了藥物有效發(fā)揮治療效果，易造成嚴(yán)重不良事件，同時浪費(fèi)了藥物資源和看護(hù)成本，其直接和間接影響巨大而復(fù)雜。

2.1 低依從性對疾病治療有效性和安全性的影響 老年患者遵醫(yī)囑程度差，超劑量或低劑量用藥等經(jīng)常發(fā)生，使血藥濃度難以穩(wěn)定在治療窗范圍內(nèi)。其不僅使疾病難以得以有效控制，甚至可能導(dǎo)致疾病發(fā)生實質(zhì)性惡化，進(jìn)而提高老年患者住院率和病死率［13］。在1項用藥依從性和病死率關(guān)系的系統(tǒng)綜述中，Meta分析結(jié)果顯示：依從性與病死率成反比，比值比（odds ratio）為0.56（95%CI：0.50～0.63）［14］。長期來看，依從性差是導(dǎo)致心血管疾病患者病死的重要誘因。中止治療可導(dǎo)致心肌梗死，顯著提高病死率［15］。老年人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定調(diào)節(jié)力和外環(huán)境適應(yīng)力不足，對藥物的敏感性較高，耐受性卻下降，在其他年齡段較少發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，較易誘發(fā)老年患者嚴(yán)重不良反應(yīng)。若出現(xiàn)超劑量用藥、藥物濫用、服藥順序顛倒和錯服等低依從性行為，則會誘發(fā)嚴(yán)重的藥物不良事件。

2.2 低依從性對疾病治療經(jīng)濟(jì)性的影響 老年患者用藥依從性差，可直接造成巨大藥物資源浪費(fèi)，給醫(yī)療保障系統(tǒng)帶來巨大沖擊。同時，疾病惡化可進(jìn)一步導(dǎo)致患者自理能力降低，產(chǎn)生高昂的間接看護(hù)成本。據(jù)統(tǒng)計英國每年有高達(dá)20億美元的藥物，未被患者有效使用［16］。如果加入診療過程中的各項費(fèi)用、醫(yī)務(wù)人員和家庭成員的照料成本等因素，這筆開支將更加巨大。人口基數(shù)更大的美國，每年浪費(fèi)的治療總成本估計高達(dá)1000億美元，醫(yī)院開具33%～69%的藥物，在患者給藥過程中未被有效利用［13］。

Sokol等［17］研究了治療依從性與患者成本支出的關(guān)系，納入了137 277例糖尿病、高血壓、充血性心力衰竭或高膽固醇血癥患者，老年患者占絕大多數(shù)。結(jié)果顯示，患者治療依從性越高，疾病治療的直接相關(guān)成本就越低，住院率下降可使看護(hù)成本進(jìn)一步降低。

老年人是慢性疾病易發(fā)、高發(fā)人群，我國老年慢性疾病患者2010年為1.13億，預(yù)計2030年達(dá)3.12億［1］。很多慢性疾病會隨著各器官的衰退逐漸發(fā)生，以綜合征形式出現(xiàn)于老年患者身上，如高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中等，可以不同程度發(fā)生于同一個體，形成一個互為因果的病理環(huán)［2］，易導(dǎo)致早死、早殘和生命質(zhì)量下降。慢性疾病較難痊愈，完全康復(fù)需要長期的系統(tǒng)干預(yù)。慢性疾病患者往往治療一段時間后，未實現(xiàn)預(yù)期的治療效果而停止用藥，每年因此造成的低依從性事件比例較大，其產(chǎn)生的沉沒成本難以估量。

3 老年患者用藥依從性低的原因

根據(jù)患者行為是否主動，低依從性可分為“有意不依從”和“無意不依從”［18］。其中，“有意不依從”是指患者已意識到自身的行為違背醫(yī)囑要求，仍主動超劑量或低劑量用藥甚至漏服、不服藥。低劑量用藥的動機(jī)可能為避免不良反應(yīng)、認(rèn)為目前的疾病狀態(tài)可不服藥或不必再服藥、懷疑治療效果、難以支付醫(yī)療費(fèi)用等；而超劑量用藥的患者可能主觀認(rèn)為高劑量會帶來更佳效果、超劑量用藥可彌補(bǔ)之前少服和漏服的危害等。“無意不依從”是指患者并未意識到自己的用藥行為違背醫(yī)師要求或并非主動違反醫(yī)囑，可能的原因包括遺忘服藥、誤解醫(yī)囑、生活不自理致服藥困難、給藥頻率過高等。

研究造成老年患者用藥依從性低的原因，對指導(dǎo)臨床合理用藥大有裨益。老年與普通患者存在共性，也有其自身特殊性。按照影響程度，其低依從性的主要原因包括以下幾個方面。

3.1 遺忘用藥 老年患者記憶功能退化，忘記服藥是導(dǎo)致低依從性的最主要原因。對已服藥行為的遺忘，可能會導(dǎo)致超劑量用藥。濰坊市人民醫(yī)院對683例老年患者用藥依從性進(jìn)行調(diào)查分析，經(jīng)常忘記服藥的患者比例高達(dá)61.0%，在各影響因素中居首位［19］。Almas等［20］對200例門診高血壓患者的用藥依從性進(jìn)行了研究，43%患者用藥依從性較低，忘記服藥占絕大多數(shù)。需注意的是，老年患者多存在合并癥，伴有認(rèn)知、聽力和視力障礙，難以完全記住和掌握用藥醫(yī)囑要求，進(jìn)一步增加了低依從性的可能。

3.2 聯(lián)合用藥 多種藥物聯(lián)合使用是造成用藥依從性低的重要因素。老年患者常受多種疾病折磨，具有兩種以上疾病達(dá)85%，3～4種疾病并存者占50%［2］。不同治療方案間往往聯(lián)合開展，即每天需多次服用各類用途的藥物，各干預(yù)方案間易相互干擾，增加了老年患者用藥不當(dāng)?shù)目赡苄浴Ｒ豁椦芯烤劢沽艘陨鐓^(qū)照料為主的老年人服用降壓藥的情況，根據(jù)患者每日服用藥物種類的高低進(jìn)行分類，統(tǒng)計其“是否有忘記服藥”的經(jīng)歷。結(jié)果顯示，日服藥種類多的患者（平均為4.6種，95%CI：4.3～4.9）報告其“有忘記服藥經(jīng)歷”比例明顯高于種類少（平均為3.7種，95%CI：3.5～3.8）的患者［21］。

據(jù)資料統(tǒng)計，老年人平均患有6種疾病，日服藥均數(shù)達(dá)9.1種，而且由不同科室的醫(yī)師開具［22］，增加了發(fā)生配伍禁忌的可能性。

在聯(lián)合用藥過程中，老年患者容易混淆不同藥物的服藥時間、前后順序和劑量等，藥物之間的相互作用和不良反應(yīng)也會增加，患者因此終止或更改藥物。

3.3 缺乏康復(fù)信心 隨著干預(yù)措施的開展，急性上呼吸道感染等疾病癥狀改善明顯。然而，高血壓等慢性病的治療效果則不易在短時間內(nèi)發(fā)揮，漏服甚至放棄服藥帶來病情惡化也難以被察覺［23］。683例老年患者用藥依從性影響因素調(diào)查中，報告 “擔(dān)心長期用藥出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)”和“病情太重而放棄治療”的比例分別為59.4%、4.7%［19］。經(jīng)過一段時間的治療后，慢性病的改善狀況未到達(dá)患者心理預(yù)期，反而產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)，常會動搖老年患者遵醫(yī)囑服藥、治愈疾病的信心，從而降低了用藥依從性。

3.4 其他 患者支付能力、藥品的價格水平、藥物的可及性以及所屬醫(yī)療保險種類等，也可能造成老年患者依從性低。如患者經(jīng)濟(jì)實力有限，而服用的藥品價格較高，則難以維持長期治療。慢性病患者一般在醫(yī)院確診并完成首次處方后，即到醫(yī)院或定點(diǎn)藥店購買，若該藥品可及性差，則可能妨礙患者繼續(xù)治療。此外，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式影響用藥依從性，享受醫(yī)療保險的患者依從性高于自費(fèi)治療的患者［24］。

4 提高老年患者用藥依從性的措施

由于患者特征、給藥方式、疾病心理以及支付能力等因素的共同作用，導(dǎo)致了老年人用藥依從性低。針對上述問題，需采取相應(yīng)措施。

4.1 減少給藥次數(shù)，降低用藥難度 完成日劑量所需要的給藥次數(shù)與依從性高低密切相關(guān)。一般來說，規(guī)定劑量的給藥頻率越低，患者依從性越好［25］。一項調(diào)查通過調(diào)整硝酸鹽治療心絞痛的給藥頻率，以研究用藥依從性的改善，結(jié)果顯示：每日用藥1次患者的治療依從性明顯高于每日2次［26］。

在缺乏醫(yī)務(wù)人員和照料者指導(dǎo)的情況下，老年患者難以嚴(yán)格按照醫(yī)師要求次數(shù)和劑量服藥，尤其是每日需多次、每次需服多種藥物的患者。在這種情況下，減少日給藥次數(shù)，是提高患者依從性的重要措施。此外，對于身體虛弱、患有癡呆等生活不能自理的老年患者，間接看護(hù)成本明顯高于直接治療成本，也給照料者帶來巨大精神負(fù)擔(dān)。給藥次數(shù)下降能夠有效緩解照料過程的復(fù)雜程度，減輕看護(hù)人員心理和工作壓力。值得注意的是，藥物使用間隔是根據(jù)藥物半衰期確定的，間隔過長則影響給藥效果，降低給藥次數(shù)的前提是確保血藥濃度不產(chǎn)生大幅度波動。

4.2 簡化給藥途徑，改變藥物劑型 老年患者多聯(lián)合用藥，常因用藥給患者帶來巨大刺激、給藥途徑過多、服藥順序嚴(yán)格等原因，造成有意不依從或無意不依從發(fā)生。通過改變藥物劑型，采用患者接受度好、可操作性強(qiáng)的給藥途徑，可進(jìn)一步提高治療依從性。

隨著醫(yī)療科技進(jìn)步，一批新給藥途徑、新劑型得以應(yīng)用，如舌下含化、直腸灌注、滴眼、鼻腔噴霧、口腔噴霧等。其中，透皮給藥在老年患者治療過程中發(fā)揮了巨大優(yōu)勢，其可操作性強(qiáng)、避免胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生、減少藥物配伍反應(yīng)以及降低照料者負(fù)擔(dān)等，且是難以吞咽老年患者的最佳選擇。此外，對于給藥種類較多的患者，可以采用復(fù)方制劑；對于給藥次數(shù)頻繁、需長期用藥的患者，可以采用緩釋和控釋制劑。

4.3 完善慢性疾病管理、加強(qiáng)社會支持 老年慢性疾病治療呈現(xiàn)出“周期長、見效慢、成本高”的特點(diǎn)。在一項聯(lián)合用藥的調(diào)查中，不足25%患者能夠記住藥品名稱和治療目的，不到30%患者知道可能發(fā)生的至少一個不良反應(yīng)［27］。城市社區(qū)老年人健康素養(yǎng)較低，健康意識淡薄，許多不健康的生活方式是疾病的發(fā)生和慢性病難以控制的最大隱患［28］。若經(jīng)過一段時間治療后，疾病改善程度無法到達(dá)預(yù)期水平，患者容易產(chǎn)生抵觸心理，可能造成有意不依從的發(fā)生。

老年患者在家庭成員幫助下用藥依從性優(yōu)于獨(dú)自服藥，社會支持起到了督促、協(xié)助和觀察作用。美國疾病健康管理經(jīng)驗證明，參與者經(jīng)健康服務(wù)后，按醫(yī)囑定期服藥的概率增加了50%，綜合風(fēng)險降低了50%，同時患者生命質(zhì)量和生存期得以提高。因此，在老年患者疾病治療過程中，應(yīng)完善慢性疾病管理，提高相關(guān)人員對疾病的認(rèn)識。在充分把握疾病特征、發(fā)展規(guī)律、臨床治療的基礎(chǔ)上，更好地配合醫(yī)師完成既定治療方案。

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【中圖分類號】R969

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.06.009

作者簡介：李巍，碩士學(xué)位，研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)