1型糖尿病患兒的社區(qū)治療和病情監(jiān)測(cè)

周曄公主嶺市南崴子社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，吉林公主嶺136102

1型糖尿病患兒的社區(qū)治療和病情監(jiān)測(cè)

周曄
公主嶺市南崴子社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，吉林公主嶺136102

對(duì)1型糖尿病患兒，社區(qū)醫(yī)生在做好非藥物治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用胰島素治療，并做好病情監(jiān)測(cè)工作。應(yīng)根據(jù)患兒實(shí)際病情，制定個(gè)體化的飲食和運(yùn)動(dòng)等非藥物治療措施；應(yīng)根據(jù)患兒殘余胰島β細(xì)胞的功能不同，合理應(yīng)用胰島素進(jìn)行藥物治療，做到合理應(yīng)用、分配和調(diào)整劑量，必要時(shí)應(yīng)用短效和中效胰島素聯(lián)合應(yīng)用的治療方法。應(yīng)遵醫(yī)囑通過尿糖、尿酮體和尿蛋白等尿液檢查項(xiàng)目，血糖、糖化血紅蛋白、血脂和血?dú)夥治龅妊瘷z查項(xiàng)目，也可測(cè)定反映胰島細(xì)胞自身抗體的檢測(cè)，并根據(jù)病情要常規(guī)定期隨訪，監(jiān)測(cè)血壓、檢查眼底、尿微量白蛋白和β2微球蛋白等，以早期發(fā)現(xiàn)和治療1型糖尿病并發(fā)癥，達(dá)到降低血糖、消除癥狀，預(yù)防和延緩各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生的目的，不斷提高生活質(zhì)量。

1型糖尿病；社區(qū)治療；病情監(jiān)測(cè)

兒童1型糖尿病一般具有一定的家族史，在遺傳易感基因和外界環(huán)境因素共同作用下，使機(jī)體自身免疫功能紊亂，損傷和破壞了胰島β細(xì)胞，最終導(dǎo)致胰島素分泌不足而出現(xiàn)以高血糖為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征?；純阂话闫鸩≥^急，感染或飲食不當(dāng)為常見誘發(fā)因素。典型患兒出現(xiàn)明顯的三多一少癥狀，非典型者發(fā)病隱匿，以疲乏無力、遺尿、食欲正常或減少等非特異癥狀為主要表現(xiàn)。治療目的為降低血糖、消除癥狀，預(yù)防和延緩急慢性并發(fā)癥的發(fā)生，不斷提高生活質(zhì)量。作者在總結(jié)文獻(xiàn)［1-6］和社區(qū)實(shí)踐基礎(chǔ)上，分析1型糖尿病患兒的社區(qū)治療和病情監(jiān)測(cè)。

1　非藥物治療

1.1飲食治療

計(jì)劃飲食，控制總熱量，保證兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育為1型糖尿病患兒的飲食治療原則。要保證患兒攝入足夠營(yíng)養(yǎng)，避免高糖高脂飲食，多攝入纖維素豐富的食物，盡量清淡烹調(diào)。患兒要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，定時(shí)定量進(jìn)餐，最好三餐三點(diǎn)心。應(yīng)根據(jù)胰島素注射時(shí)間和作用時(shí)間來合理確定正餐和加餐的進(jìn)食時(shí)間。全天熱量供給量（kcal）的計(jì)算公式為1000+年齡×（70～100）；三餐熱量分配比例為1:2:2，每餐后點(diǎn)心預(yù)留食品的數(shù)量為15～20 g之間。三大營(yíng)養(yǎng)素的供給與分配:蛋白質(zhì)攝入量占全天總熱量的15%～20%，多選擇優(yōu)質(zhì)蛋白豐富的食物；碳水化合物攝入量占全天總熱量的55%～60%，選擇低“血糖指數(shù)”食品；脂肪攝入量占全天總熱量的25%～30%，以不飽和脂肪酸豐富的食物為主，每日膽固醇攝入量在300 mg以下。保證攝入足量的維生素、微量元素和膳食纖維。避免攝入過多食鹽，每日應(yīng)攝入3～6 g的氯化鈉。糖尿病患兒不宜食用的食品:第1類為肥肉、油炸等高脂肪食品；第2類為糖果、含糖的飲料、含糖高的水果等高糖食品；第3類是粉絲、粉條、涼粉等純淀粉食品。不應(yīng)限制含很少熱量的黃瓜、西紅柿、芹菜等蔬菜類食物的攝入量。要正確對(duì)待“無糖食品”。即使“無糖食品”不含糖，但其中含有的其他營(yíng)養(yǎng)素經(jīng)過機(jī)體代謝可產(chǎn)生一定數(shù)量的熱能，應(yīng)根據(jù)其產(chǎn)生的能量適當(dāng)減少主食的攝入量。

1.2運(yùn)動(dòng)治療

運(yùn)動(dòng)療法是糖尿病治療的一種重要手段。當(dāng)1型糖尿病患兒病情穩(wěn)定后，可根據(jù)機(jī)體情況，適當(dāng)參加體育活動(dòng)，很好地控制糖尿病病情。應(yīng)講求個(gè)體化，遵循循序漸進(jìn)、定時(shí)定量和持之以恒的基本原則進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要適當(dāng)、量力而行；運(yùn)動(dòng)量根據(jù)運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后有無不良反應(yīng)來合理確定。運(yùn)動(dòng)頻次最好1次/d或4～5次/周，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30～60 min/次。為防治低血糖發(fā)生，運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)一般選在餐后30 min。

為避免運(yùn)動(dòng)時(shí)胰島素過快吸收而發(fā)生低血糖，最好采用腹壁皮下注射的方法。運(yùn)動(dòng)后易出現(xiàn)低血糖者，運(yùn)動(dòng)前可根據(jù)實(shí)際情況食用少量食品或適當(dāng)降低胰島素用量。運(yùn)動(dòng)時(shí)，穿著的服裝和鞋襪應(yīng)合適，運(yùn)動(dòng)后注意清潔衛(wèi)生。注意安全，年齡較小患兒運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)在家長(zhǎng)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，培養(yǎng)患兒運(yùn)動(dòng)樂趣，養(yǎng)成定時(shí)定量持之以恒的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。

2　藥物治療

2.1胰島素治療

兒童一旦確診為1型糖尿病，需終身應(yīng)用胰島素進(jìn)行降糖治療。在應(yīng)用胰島素治療過程中，要根據(jù)患兒殘余胰島β細(xì)胞功能的不同，講求個(gè)體化用藥。劑量的合理應(yīng)用:一般開始應(yīng)用劑量為0.5～1.0 U/（kg·d）。年少和青春發(fā)育期患兒應(yīng)適當(dāng)降低或增加用量，前者用量一般為0.25～0.5 U/（kg·d），后者用量一般為0.6～1.0 U/（kg·d）。

劑量的合理分配:以普通胰島素（RI）為例，根據(jù)計(jì)算得到的全天用量，按照劑量分配方案分3次于餐前20～30 min皮下注射。常用的劑量分配方案為:三餐餐前用量均勻分配；早餐前用量偏大，午餐和晚餐前用量相等；早餐前、晚餐前和午餐前依次減少；必要時(shí)睡前可小劑量增加1次。究竟選用何種方案，應(yīng)通過一定時(shí)期的觀察確定。劑量的合理調(diào)整:胰島素用量不是一成不變的，應(yīng)根據(jù)空腹和餐后2 h血糖及段、次尿糖定性指標(biāo)的檢測(cè)值合理調(diào)整，每調(diào)整1次劑量至少需要觀察2～3 d。各餐次調(diào)整依據(jù)為:早餐前用量是前幾日7～11時(shí)段尿和午餐前次尿糖檢測(cè)值，午餐前用量是11～17時(shí)段尿和晚餐前次尿尿糖檢測(cè)值，晚餐前用量是17～22時(shí)段尿和睡前次尿尿糖檢測(cè)值，睡前用量是22時(shí)～次日7時(shí)段尿和早餐前次尿糖檢測(cè)值。短效和中效胰島素的聯(lián)合應(yīng)用:根據(jù)患兒實(shí)際情況，可選用短效和中效胰島素聯(lián)合應(yīng)用的方法，用量比一般為1:2～3。必要時(shí)，可根據(jù)胰島素作用時(shí)間的不同和段、次尿糖檢測(cè)值對(duì)用量及其比例進(jìn)行調(diào)整。皮下注射時(shí)，早餐前皮下注射量為總量的2/3，晚餐前皮下注射量為總量的1/3。緩解期患兒胰島素用量一般在2～4 U/d之間甚或更少，基本原則是維持血糖在正常值，但不得完全停藥。

2.2美羅華

該藥是CD20人鼠嵌合性單克隆抗體的商品名，美國(guó)FDA批準(zhǔn)用來治療腫瘤和自身免疫性疾病。國(guó)外探索應(yīng)用美羅華治療1型糖尿病，其作用機(jī)制在于延緩破壞新診斷1型糖尿病患者殘存胰島β細(xì)胞，受到國(guó)外學(xué)者的關(guān)注。美羅華治療1型糖尿病的可能機(jī)制為:該藥物可結(jié)合B淋巴細(xì)胞表面抗原CD20，通過補(bǔ)體和抗體依賴性細(xì)胞毒性選擇性地去除B淋巴細(xì)胞，抑制免疫系統(tǒng)攻擊自身抗原的過程。美羅華治療新診斷1型糖尿病人臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，接受美羅華治療患者應(yīng)用胰島素量低于應(yīng)用安慰劑者，患者應(yīng)用美羅華后自身胰島素產(chǎn)生量顯著高于對(duì)照組，可滿意控制血糖。值得注意的是，美羅華只能延緩新診斷1型糖尿病患者殘存胰島β細(xì)胞的破壞，阻止疾病的發(fā)生和發(fā)展，但并不能達(dá)到完全治愈的目的。應(yīng)通過進(jìn)一步研究美羅華的作用機(jī)制來決定是否能夠用其作為預(yù)防性治療藥物。

3　病情監(jiān)測(cè)

1型糖尿病患兒應(yīng)遵醫(yī)囑定期和不定期監(jiān)測(cè)其病情變化情況，盡量采用自我監(jiān)測(cè)，使患兒家屬掌握基本監(jiān)測(cè)技能，以及時(shí)調(diào)整治療方案，提高生活質(zhì)量，保證患兒健康成長(zhǎng)。病情監(jiān)測(cè)所用輔助檢查項(xiàng)目主要包括:

3.1尿液檢查

①尿糖定性檢測(cè):應(yīng)用胰島素過程中，每天應(yīng)至少監(jiān)測(cè)4次或以上尿糖。監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)一般為三餐前和睡前各1次，為了解患兒24 h尿糖變化規(guī)律，應(yīng)測(cè)定早7時(shí)至午餐前、午餐后至晚餐前、晚餐后至睡前、睡后至次日晨7時(shí)4段尿。②24 h尿糖定量檢測(cè):急性代謝紊亂期患兒的監(jiān)測(cè)頻次為1次/周，病情平穩(wěn)后的檢測(cè)頻次為1次/2～3月。③尿酮體:檢測(cè)頻次為1次/d。④尿蛋白:一般以尿微量白蛋白為檢測(cè)項(xiàng)目，以此了解患兒是否出現(xiàn)腎臟病變及其病情變化情況。

3.2血生化檢查

①血糖測(cè)定:有條件的患兒家庭，每天可采用微量血糖儀監(jiān)測(cè)2～4次血糖。若控制血糖較好，監(jiān)測(cè)頻次可調(diào)整為每周2～4次。門診復(fù)查一般每2～3個(gè)月1次，測(cè)定餐后2 h血糖。②血脂測(cè)定:包括血清膽固醇、三酸甘油酯和游離脂肪酸等評(píng)價(jià)指標(biāo)。為及時(shí)判定病情控制情況，檢測(cè)頻率一般每半年1次。③血?dú)夥治?必要時(shí)可為合并酮癥酸中毒患兒做血?dú)夥治觥?/p>

3.3糖化血紅蛋白測(cè)定

糖化血紅蛋白可反映患兒近期2～3個(gè)月內(nèi)的血糖平均水平，是監(jiān)測(cè)糖尿病患兒疾病控制情況的良好指標(biāo)。監(jiān)測(cè)頻次為2～3個(gè)月測(cè)1次，1年至少4～6次。

3.4胰島細(xì)胞自身抗體測(cè)定

應(yīng)根據(jù)患兒病情情況，必要時(shí)測(cè)定胰島細(xì)胞自身抗體、胰島素自身抗體和谷氨酸脫羧酶自身抗體。

3.5其他檢查

根據(jù)病情要常規(guī)定期隨訪，監(jiān)測(cè)血壓，檢查眼底、尿微量白蛋白和β2微球蛋白等是否出現(xiàn)異常變化，以早期發(fā)現(xiàn)和治療1型糖尿病并發(fā)癥。

綜上所述，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)在做好1型糖尿病患兒非藥物治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用胰島素進(jìn)行合理降糖治療，做好病情監(jiān)測(cè)工作，保證患兒健康成長(zhǎng)。

［1］Quintana L，Paniagua JA，Gil-Contreras D，et al.Improving type 1 diabetes after treatment of immune thrombocytopenia with rituximab：killing two birds with one stone［J］.Diabetes Care，2010，33（9）：e122.

［2］Mark D，Pescovitz，MD，Carla J，et al.Rituximab，B-Lymphocyte Depletion，and Preservation of Beta-Cell Function［J］. N Engl JMed，2009，361（22）：2143-2152.

［3］Raskin P，Mohan A.Emerging treatments for the prevention of type 1 diabetes［J］.Expert Opin Emerg Drugs，2010，15（2）：225-236.

［4］Hu C，Deng S，Wong FS，et al.Anti-CD20 treatment prolongs syngeneic islet graft survival and delays the onset of recurrent autoimmune diabete［J］.Ann N Y Acad Sci，2008，1150：217-219.

［5］Dupond JL，Essalmi L，Gil H，et al.Rituximab treatment of stiff-person syndrome in a patient with thymoma，diabetes mellitus and autoimmune thyroiditis［J］.J Clin Neurosci，2010，17（3）：389-391.

［6］Eliana Mario1，Pablo A.Silveira，Jessica Stolp，et al.B celldirected therapies in type 1 diabetes［J］.Trends Immunol，2011，32（6）：287-294.

R587

A

1672-4062（2016）07（a）-0051-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.13.051

周曄（1974.10-），女，吉林公主嶺人，?？?，主治醫(yī)師，研究方向:兒科學(xué)。

2016-03-24）