商業(yè)保險公司在長期護理保險制度建設(shè)中的作為

荊 濤 楊 舒

（對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院 北京 100029）

商業(yè)保險公司在長期護理保險制度建設(shè)中的作為

荊 濤 楊 舒

（對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院 北京 100029）

本文從我國長期護理保險制度建設(shè)中政府與市場的關(guān)系角度入手，具體闡述商業(yè)保險公司的地位，以及其經(jīng)辦長期護理保險的獨特優(yōu)勢。為了更好地發(fā)揮其優(yōu)勢，建議由商業(yè)保險公司負責(zé)經(jīng)辦工作，建立數(shù)據(jù)庫以及穩(wěn)定長效的內(nèi)部管理機制，并借勢發(fā)展獨立的商業(yè)護理保險產(chǎn)品作為補充。

政府與市場；商業(yè)保險公司；長期護理保險；社會保險

自2000年我國進入老齡化社會以來，老年人口在加速增長的同時，失能老人的數(shù)量也在大幅增長。截至2015年年底，我國60歲以上老年人數(shù)量達到2.2億人，其中失能和半失能老年人4000萬左右；與此同時，由于長期護理費用的日益攀升以及缺乏專業(yè)的護理服務(wù)提供者，我國失能老年人群的護理保險需求長時間得不到滿足。為了解決失能老人的長期護理問題，保障其安度晚年，我國一直在長期護理保險制度的構(gòu)建方面進行著有益的嘗試，并于2016年6月27日頒布《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），提出將在全國15座城市開展長期護理保險制度的試點工作。該《指導(dǎo)意見》具有以下三個方面的特征：一是對于長期護理保險的保障范圍、參保范圍、資金籌集和待遇支付，試點地區(qū)政府可根據(jù)自身情況進行確定與調(diào)整；二是對于其基金管理，參照現(xiàn)行社會保險基金有關(guān)管理制度執(zhí)行；三是對于其經(jīng)辦管理，對政府機構(gòu)的職責(zé)進行比較明確的規(guī)定。長期護理保險制度的建設(shè)是應(yīng)對我國人口老齡化以及保障失能老人基本權(quán)益的一項重大舉措，不僅需要政府多個部門共同努力，還需要發(fā)揮“政府—市場—社會”三維機制的協(xié)同作用。

1 商業(yè)保險公司在長期護理保險制度建設(shè)中的地位

長期護理保險制度的建設(shè)強調(diào)政府在其中的作用，一方面是因為政府有更好的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力，能在較短的時間內(nèi)集中力量擴大覆蓋面和影響范圍，另一方面由于其將目標人群定位為大規(guī)模的團體，可以比較好地解決逆選擇的問題，而這些都有利于發(fā)揮長期護理保險制度在解決失能人員長期護理保障問題、保障失能人員基本生活權(quán)益方面的作用。但政府的職能和權(quán)力是有限的，僅靠政府的一己之力并不能完全解決所有問題。因此，長期護理保險制度的建設(shè)和實施離不開市場力量的介入，即商業(yè)保險公司的參與。商保公司的參與，不僅可以提高長期護理保險制度成本的管控能力，從而以一種較高的效率實現(xiàn)資源的配置；還可以避免給予少數(shù)特權(quán)者獲得超額收入的機會，有利于維護長期護理保險制度的穩(wěn)定、公平運轉(zhuǎn)。

總的來說，政府要在長期護理保險制度建設(shè)中處于主導(dǎo)地位，商業(yè)保險公司則負責(zé)具體的經(jīng)辦工作。因此，政府應(yīng)對整個制度的實施進行宏觀上的監(jiān)督和控制，比如建立商業(yè)保險公司的競爭選拔、進入和退出機制，制定針對商業(yè)保險公司的優(yōu)惠政策；在此基礎(chǔ)上，通過資質(zhì)審核和績效評估管理，將社會長期護理保險的承辦與經(jīng)營管理交由市場，以充分發(fā)揮商業(yè)保險公司的專業(yè)技術(shù)和管理優(yōu)勢。

2 商業(yè)保險公司參與長期護理保險制度建設(shè)的獨特優(yōu)勢

商業(yè)保險公司參與長期護理保險制度建設(shè)，是政府與商業(yè)保險公司雙向選擇的結(jié)果。一方面，政府可以充分利用現(xiàn)有的社會資源；另一方面，可以發(fā)揮商保公司在經(jīng)營管理、風(fēng)險防范、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等方面的獨特優(yōu)勢。

2.1 商業(yè)保險公司具備專業(yè)的風(fēng)險管理和承保理賠技術(shù)

商業(yè)保險公司將風(fēng)險管理和控制技術(shù)運用到長期護理保險中，對其評估和支付等各個環(huán)節(jié)制定嚴格的風(fēng)險控制技術(shù)，可以降低道德風(fēng)險。此外，長期護理保險是商保公司經(jīng)營健康保險的一部分，國內(nèi)部分保險公司已培養(yǎng)了一批專業(yè)技術(shù)人才，并積累了較為豐富的基金保值增值、賠付等經(jīng)驗。

2.2 可以降低運營成本，提高資源的使用效率

長期護理保險制度的建設(shè)和運行是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工作，需要具備完善的配套政策以及相關(guān)部門之間的協(xié)調(diào)配合，如需要人社部、衛(wèi)生部、民政部、殘聯(lián)等部門的積極配合。因此，為了保證長期護理保險制度的正常運作，需要配置足夠的人力、物力，建立相應(yīng)的服務(wù)隊伍，才能提供高效優(yōu)質(zhì)的長期護理服務(wù)。而商業(yè)保險公司可以運用現(xiàn)有的服務(wù)平臺、業(yè)務(wù)系統(tǒng)以及技術(shù)人員等資源參與長期護理保險制度的建設(shè)和運作，減少資源的重復(fù)投入，從而提高資源的使用效率。

2.3 減輕政府相關(guān)部門的壓力

委托商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦管理服務(wù)，即政府通過支付較少的費用購買商業(yè)保險公司的服務(wù)，將長期護理保險的事務(wù)性工作交由商業(yè)保險公司承辦，使原經(jīng)辦機構(gòu)從繁瑣的審核賠付工作中解脫出來，集中精力從事監(jiān)管工作，形成政府主導(dǎo)，人社、衛(wèi)生、民政、財政等部門監(jiān)督，商業(yè)保險公司經(jīng)辦的機制，減輕政府相關(guān)部門的壓力。

3 商業(yè)保險公司參與長期護理保險制度建設(shè)的途徑

商業(yè)保險公司在參與長期護理保險制度建設(shè)中具有獨特優(yōu)勢，這些優(yōu)勢可以彌補政府作用的有限性和不足，因此我國在長期護理保險制度建設(shè)中應(yīng)該采用“政商合作”的方式，即由政府主導(dǎo)，由商業(yè)保險公司經(jīng)辦，發(fā)揮二者的協(xié)同效應(yīng)。

3.1 負責(zé)社會長期護理保險的經(jīng)辦工作

商業(yè)保險公司應(yīng)該通過參加招標的方式獲得社會長期護理保險的經(jīng)辦資質(zhì)，并規(guī)定合同期限，當合同期滿后重新進行招標，保證商業(yè)保險公司之間的充分競爭，從而為參保者提供高質(zhì)量、多選擇的保障服務(wù)。經(jīng)辦工作可以包括以下幾個方面：（1）資金籌集?？赏ㄟ^優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費率等途徑籌集資金，并逐步探索建立互助共濟、責(zé)任共擔(dān)，且與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的多渠道籌資機制；(2)產(chǎn)品開發(fā)。商業(yè)保險公司可根據(jù)公眾的長期護理需求進行社會長期護理保險的開發(fā)，比如確定參保人群、保障范圍、保費標準、待遇支付以及服務(wù)流程等；（3）基金管理。與社會保險基金的管理方法類似，對社會長期護理保險的資金也應(yīng)進行單獨管理并實行?？顚Ｓ?，應(yīng)維持一定的投資收益率以實現(xiàn)基金的保值增值；（4）人才培養(yǎng)。商業(yè)保險公司應(yīng)建立專業(yè)的人才培養(yǎng)體系，一方面要發(fā)揮自身優(yōu)勢進行核保核賠和精算人才的培養(yǎng)，另一方面也需要與各大醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)合作，進行護理服務(wù)人員的培訓(xùn)與管理；（5）服務(wù)管理。商業(yè)保險公司應(yīng)加快護理服務(wù)等級評定標準的確定工作，并幫助建立一個第三方機構(gòu)專門進行失能等級的鑒定，從而優(yōu)化社會長期護理保險的理賠和護理服務(wù)流程。

3.2 通過行業(yè)共享平臺或與醫(yī)療機構(gòu)合作，建立長期護理保險數(shù)據(jù)庫

相較于其他保險類型而言，長期護理保險的經(jīng)營時間還比較短，特別是社會長期護理保險，對其經(jīng)營管理處于起步階段，不僅經(jīng)驗不足，保費、賠款等相關(guān)數(shù)據(jù)的積累也不充分。因此，商業(yè)保險公司有必要借助行業(yè)共享平臺或是與醫(yī)療機構(gòu)合作進行數(shù)據(jù)庫的建設(shè)，積累的數(shù)據(jù)不僅可以用于社會長期護理保險的產(chǎn)品設(shè)計，還可以用于商業(yè)護理保險的產(chǎn)品設(shè)計，并通過對大數(shù)據(jù)的科學(xué)運算來精確厘定費率，使得定價更加公平公正。

3.3 建立穩(wěn)定長效的內(nèi)部管理機制

商業(yè)保險公司應(yīng)積極參加長期護理保險制度建設(shè)工作，在人員、網(wǎng)絡(luò)等方面加大投入力度，營造長期參與和經(jīng)營的物質(zhì)基礎(chǔ)。商保公司應(yīng)與政府部門簽訂書面合同，明確政府部門通過招標的方式實現(xiàn)管理功能的社會化，保險機構(gòu)提供專業(yè)化優(yōu)質(zhì)服務(wù)。同時，商業(yè)保險公司也要主動接受當?shù)厣绫?、財政、審計部門對長期護理保險經(jīng)辦工作的指導(dǎo)和監(jiān)督；要按要求定期向上述有關(guān)部門提供報表和報告，做好參保人員的個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

3.4 借勢發(fā)展獨立的商業(yè)護理保險作為補充

社會長期護理保險同社會養(yǎng)老保險一樣，雖可以為廣泛的人群提供基本保險保障，但該保障的水平不高，并不能滿足不同層次人群（特別是高收入者）的保險需求。因此，商業(yè)保險公司應(yīng)把握好此次試點的機會，適時引入多層次、多樣化的商業(yè)護理保險產(chǎn)品，用優(yōu)質(zhì)的服務(wù)樹立公司良好的形象，將商業(yè)護理保險作為基本護理保險的有益補充，形成公司業(yè)務(wù)新的增長點，以不斷滿足不同層次人群的長期護理需求。

[1]楊超.發(fā)揮商業(yè)保險作用 推進社會保障體系建設(shè)[J].中國金融家,2009(11):34-36.

[2]盧娜.大病保險中政府與市場關(guān)系研究[D].蘇州大學(xué),2014.

[3]王曉慧.長期護理保險在15個地區(qū)啟動試點，誰為“第六大保險”埋單？[EB/OL]. 2016-07-30.

（本欄目責(zé)任編輯：李曉楠）

The Commercial Insurance Company in the Construction of Long-term Care Insurance System

Jing Tao, Yang Shu
(Insurance Institute of University of International Business and Economics, Beijing, 100029)

From the perspective of the relationship between the government and the market in the construction of the long-term care insurance system in our country, this paper specifically stated the position of commercial insurance companies in the construction, and its unique advantages in managing it. To make better use of their unique advantages, it was suggested that the commercial insurance companies should be responsible for the management of the long-term care insurance, establish related database and a stable and ef fective internal management mechanism, and take the chance to develop independent commercial long-term care insurance products as a supplement.

government and market, commercial insurance company, long-term care insurance, social insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）9-70-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.9.018

2016-8-11

荊濤，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：人壽與健康保險。