南通市基本照護保險制度試點探索路徑

耿 晨

（南通市醫(yī)療保險基金管理中心 南通 226001）

南通市基本照護保險制度試點探索路徑

耿 晨

（南通市醫(yī)療保險基金管理中心 南通 226001）

按照獨立社會保險險種設計的南通市基本照護保險制度, 以社會化照護服務為主，兼顧醫(yī)療護理、生活照護，重點向生活護理傾斜；兼顧機構照護、居家照護，重點向居家照護傾斜，借助而不依附于基本醫(yī)療保險，與基本醫(yī)療保險相對獨立、相互銜接，具有五個方面的顯著特點，先行先試探索實踐符合規(guī)律、符合群眾意愿，基本滿足現實需求。

照護保險；探索；路徑

南通市是全國老齡化程度最高的城市之一，全市老年人口209萬，占總人口的28.31%，高出全國10個百分點，老年人口年增長率3%，高于全國2.85%的增長速度，80歲以上34萬人，占老年人口的16.63%，占全省1/4，空巢老人98萬人，其中農村56萬人，城市42萬人，市區(qū)有近3萬老年人失能，老年人口呈現出人數多、增速快、高齡化、空巢多的特點。針對老齡化發(fā)展趨勢，南通市醫(yī)保中心經過三年的探索性研究，市政府于2015年10月出臺《建立基本照護保險制度的意見（試行）》，標志著南通市應對人口老齡化、實現共享發(fā)展、健全社會保障體系有了專項制度安排。

1 制度基本模式

南通市基本照護保險制度按照我國社會保險制度框架，既堅持了制度的公平性、政府的職責和社會統(tǒng)籌共濟，也突出了制度的效率、可持續(xù)和個人責任，充分體現了權利義務相對應、公平與效率相統(tǒng)一。

該制度按照社會保險險種設計，以社會化照護服務為主，解決重度失能者的生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理問題，保障失能人群的基本生活權利，提高他們體面和有尊嚴的生活質量。其模式是運用社會保險機制，借助而不依附于醫(yī)療保險，與醫(yī)療保險相對獨立、相互銜接、分類管理。

2 制度主要特點

南通市基本照護保險制度兼顧醫(yī)療護理、生活照護，重點向生活護理傾斜；兼顧機構照護、居家照護，重點向居家照護傾斜，具有城鄉(xiāng)一體化、籌資多樣化、經辦社會化、評定標準化、結算定額化五個方面的顯著特點。

2.1 城鄉(xiāng)一體化

制度設計堅持全覆蓋、?；镜脑瓌t，城鄉(xiāng)一體化推進，避免了醫(yī)療保險發(fā)展過程中出現的人群有別、先城后鄉(xiāng)等情況，加固城鄉(xiāng)醫(yī)保經辦一體化。

2.1.1 覆蓋所有醫(yī)保參保人員。將市區(qū)范圍內參加醫(yī)療保險的所有職工和居民，包括嬰幼兒、學生兒童、青壯年、老年人，不分城鄉(xiāng)、不分年齡全部統(tǒng)一納入制度保障范圍，100%覆蓋到各類參保人員。足夠大的覆蓋面實現了照護保險基金的規(guī)模效應和必要的資金余缺調劑，可以有效分散和化解風險。

2.1.2 參保繳費簡單方便。照護保險參保登記跟從醫(yī)療保險，與醫(yī)療保險參保登記同步進行，規(guī)定只要辦理了職工、居民醫(yī)療保險參保登記手續(xù)，即視同辦理了照護保險參保手續(xù)。繳費也采取最簡便的方式，職工每年年初從個人醫(yī)療賬戶中一次性代扣代繳；居民則在每年繳納居民醫(yī)保費時，同時繳納照護保險費。簡單方便的參保繳費，實現了照護保險的應保盡保，增進了與醫(yī)療保險參保繳費的融合性。

2.1.3 提供多種服務形式。在制度設計上向居家傾斜，鼓勵居家養(yǎng)老，鼓勵居家接受機構上門服務，并設計了多種服務形式供參保人員根據家庭經濟條件和自身要求自主選擇。規(guī)定醫(yī)療機構、護理院、養(yǎng)老院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構等符合條件的機構均可提供照護服務，服務項目涵蓋生活照料、醫(yī)療護理等方面，基本能夠滿足失能人員的各種照護需要。

2.2 籌資多樣化

照護保險基金按照責任共擔原則，建立了政府補助+個人適當繳費+醫(yī)保統(tǒng)籌基金+福彩公益金“四源合一”的多元化動態(tài)籌資機制。多渠道籌資機制為制度的可持續(xù)發(fā)展提供了保證。

2.2.1 體現社會保險屬性。照護保險基金按照社會保險以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用。并按照以支定收、政府總體補助不低于40%等原則，對人均支出、享受人數和各渠道籌資標準進行測算，確定各渠道最低籌資標準和基金總規(guī)模。初期籌資標準為城鎮(zhèn)居民可支配收入的3‰。

2.2.2 政府財政承擔托底。在籌資機制中將政府補助作為重要資金來源，以承擔制度的托底功能。政府補助主要是通過財政投入的形式，對所有參保人員進行標準統(tǒng)一的定額補助，并對參保居民中的未成年人、在校學生和最低生活保障家庭、特困職工家庭、完全或大部分喪失勞動能力的1-2級重殘人員進行全額補助。

2.2.3 強化個人繳費責任?；鸢茨甓然I集，參保人員按年度、按標準一次性繳納?；I資標準與城鄉(xiāng)居民可支配收入掛鉤，與個人可承受能力相適應，并隨著制度、經濟社會的發(fā)展而動態(tài)調整。

在制度實施初期，籌資標準暫定為每人每年100元。其中，財政補助每人40元、醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集每人30元、個人每人繳納30元。目前，市本級財政直接投入資金已占到照護保險基金總量的46.8%。

醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集部分，每年年初分別從職工和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中籌集。隨著個人繳費和財政補助標準的逐步提高，醫(yī)?；鸬幕I集比例將逐步減少。財政補助部分由市財政于每年年初一次性劃入，并每年從福利彩票公益金中安排一定數量的資金充實照護保險基金。

2.3 經辦社會化

照護保險經辦事務采取委托第三方參與經辦、政府監(jiān)督的管理模式，將受理評定、費用審核、結算支付、稽核調查、信息系統(tǒng)建設與維護等經辦服務，通過政府招標確定有資質的商業(yè)保險公司，按照保本微利原則參與經辦。

2.3.1 探索第三方經辦模式。第三方經辦實行“運行風險共擔、保險事務共辦、管理費率固定、年度考核退出”模式。運行風險共擔是指承擔經辦的第三方與基金實行風險共擔機制，基金如出現赤字，則赤字金額由第三方與基金分段按比例共同承擔；如有盈余，則盈余部分全額返還基金。保險事務共辦是指醫(yī)保經辦機構和第三方共同經辦，分工負責。管理費率固定是指按基金收入的固定比例，計提管理費用于第三方經辦服務工作。年度考核退出是指每年對第三方服務情況進行考核，考核結果不合格的，不再續(xù)簽合作協(xié)議，考核達不到要求的，減少中標份額。

2.3.2 明確承辦業(yè)務內容。醫(yī)保經辦機構承擔照護保險基金籌集、支付、結算，業(yè)務指導、協(xié)議簽訂、監(jiān)督審核等管理工作。第三方組建專業(yè)上門照護服務隊伍，主要負責居家照護及對長期居住異地的重度失能人員的經辦工作，具體包括評定申請受理、組織上門評定、評定結論告知、照護補助發(fā)放、上門照護服務、異地人員受理評定和補助發(fā)放、信息系統(tǒng)開發(fā)、上門稽查、爭議與投訴舉報受理、失能人員復評和照護隊伍培訓等。

2.3.3 雙方簽訂合作協(xié)議。經市政府采購中心公開招標確定第三方專業(yè)服務機構后，醫(yī)保經辦機構與第三方簽訂合作協(xié)議，明確第三方經辦事項、經辦要求、合作方式、風險分擔等內容，并約定雙方權利、義務和違約責任等。合作協(xié)議結合考核情況一年一簽。

2.4 評定標準化

2.4.1 失能人員評定標準。對因年老、疾病、傷殘導致失能的評定，其標準是按照《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數評定量表）進行逐項評分。總評分低于40分，經過不少于6個月的治療，生活不能自理需要長期照護的，即符合重度失能標準。

2.4.2 評定結論公正權威。日常失能評定由市勞動能力鑒定中心、第三方、醫(yī)療保險經辦機構共同經辦，程序是參保人員先提出申請，經初審、現場審核、鄰里社區(qū)調查、公示等五步規(guī)定程序后，對失能評定結果無異議的，由市勞動能力鑒定中心出具評定結論。

2.4.3 建立聯(lián)席會議制度。由人社、財政、民政、衛(wèi)計等相關部門建立聯(lián)席會議制度，負責照護保險失能評定復評終審及爭議認定等工作，申請人對評定結果有異議的，可向聯(lián)席會議申訴。聯(lián)席會議作出的評定結論為最終評定結論。

2.5 結算定額化

目前南通市照護保險結算方式是定額結算，設定的服務方式有3種，符合享受照護保險待遇條件的人員，在評定結論作出次日起，可根據自身實際和需求任選一種服務方式享受其待遇。

2.5.1 三種方式支付標準。照護保險待遇與醫(yī)保待遇相對獨立，在定點服務機構照護床位或居家發(fā)生的屬于照護保險支付范圍及支付標準以內，符合照護目錄的費用，不設起付線，由照護保險基金按定點護理機構36元/天、定點養(yǎng)老機構25元/天、居家不超過1200元/月的比例支付。三種支付標準在不同的場合下發(fā)揮著不同的優(yōu)勢，確?；鹦в米畲蠡?/p>

2.5.2 居家發(fā)放照護補貼。根據照護服務社會化的實際，對居家接受非照護服務機構照護服務的發(fā)放照護補助，補助標準為每天15元，按天計算、按季發(fā)放。

3 制度實施效果

全面實施基本照護保險制度半年多來，在全市產生了積極反響，取得了健全保障制度、社會廣泛認可、百姓普得實惠的效果。目前享受待遇的662人中，百歲老人有2人。其中，59歲以下占比8.7%，60歲至79歲占比29.3%，80歲以上占比62.0%，死亡率4.3%。

同時制度帶來的社會成效開始顯現，突出表現在以下5個有利于：

3.1 有利于經濟結構調整

制度的實施，成為養(yǎng)老服務體系的催化劑和黏合劑，有效解決供需之間的矛盾，有利于實現供需合理匹配，促進養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展，為經濟結構轉型提供了一個重要方向和支點。

3.2 有利于生活照料與醫(yī)療護理的對接

制度的實施，不僅有效解決了長期失能者的生活照料問題，提高其生活質量和尊嚴；而且有利于建立養(yǎng)老護理、疾病治療、臨終關懷三位一體的保障模式，實現照料護理與疾病治療的無縫對接。

3.3 有利于促進養(yǎng)老服務行業(yè)規(guī)范經營和能力提升

隨著制度的逐步深化，護理方式從粗放的生活護理向精細化的專業(yè)照護轉變，倒逼定點養(yǎng)老機構提升服務質量、規(guī)范經營，有利于促進服務能力提升、群眾受益、行業(yè)發(fā)展的良性循環(huán)作用。

3.4 有利于擴大就業(yè)

制度的實施，不僅讓照護保險服務機構有了穩(wěn)定的資金來源，吸引社會資本向照護保險轉移，促進社會照護機構的發(fā)展；而且護工需求和就業(yè)渠道將會得到全面拓展，有利于形成產業(yè)化發(fā)展態(tài)勢，培育和建立專業(yè)化、規(guī)范化的照護隊伍，增加就業(yè)崗位。

3.5 有利于資源節(jié)約

制度的實施，在宏觀上紓解“以醫(yī)代養(yǎng)”和“社會性住院”造成醫(yī)療資源和醫(yī)保基金浪費的現狀。

[1]王東進. 從完善社會保障體系的戰(zhàn)略高度考量構建長期照護保險制度[J]. 中國醫(yī)療保險, 2015(6):5-8.

[2]唐鈞. 建立長期照護保險紓解醫(yī)保困境[J].中國醫(yī)療保險, 2016(3):31-32.

[3]王宗凡. 建立長期照護保險制度的兩大關鍵[J]. 中國醫(yī)療保險, 2016(3):33-33.

[4]何楊, 明幫勝, 周渭兵. 德國長期照護保險基金管理經驗及啟示[J]. 中國醫(yī)療保險, 2016(3):68-72.

The Pilot Study of Basic Nursing Care Insurance System of Nantong

Geng Chen

(Nantong Medical Insurance Center, Nantong 226001）

The basic nursing care insurance system of Nantong designed according to the independent social insurance coverage, is mainly focused on social nursing care services, which considers both medical care and life care, but giving more attention to life care; considers both institutional care and home care, while giving more attention to home care. It has the aid of basic medical insurance but not an appendage of it. They are independent of but connected with each other, having remarkable f ve characteristics. The pilot study agrees with the laws, satisf es people’s will, and generally meets the demand of the reality.

nursing care insurance, exploration, the path

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）9-51-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.9.012

2016-7-10

耿晨，南通市醫(yī)療保險基金管理中心綜合科副科長，主要研究方向：醫(yī)療保險，行政管理。