建立長期照護(hù)保險需要處理好的幾個關(guān)系

譚中和

（人社部勞動工資研究所 北京 100029）

建立長期照護(hù)保險需要處理好的幾個關(guān)系

譚中和

（人社部勞動工資研究所 北京 100029）

長期照護(hù)保險制度是一個完整有機(jī)的系統(tǒng)，系統(tǒng)的設(shè)計和運(yùn)行需要與系統(tǒng)內(nèi)外有機(jī)結(jié)合和協(xié)調(diào)?？疾靽鴥?nèi)外長期照護(hù)保險制度實(shí)施運(yùn)行的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，需要正確處理好公平與效率、政府與市場、正規(guī)照護(hù)與非正規(guī)照護(hù)的關(guān)系（即政府與家庭的關(guān)系），以及不同制度之間的銜接與相互協(xié)調(diào)。

長期照護(hù)保險；制度內(nèi)外關(guān)系；銜接與協(xié)調(diào)

長期照護(hù)保險制度是社會保障體系的重要內(nèi)容，其重要特點(diǎn)之一是與其他險種社會保險、社會福利、社會救助或商業(yè)保險制度密切關(guān)聯(lián)。在社會保險體系內(nèi)部，長期照護(hù)保險所涉及的范圍和內(nèi)容也比其他險種更加多樣和復(fù)雜。服務(wù)對象大多有不同程度的生活自理困難或精神障礙，或者伴有一種或多種疾??；服務(wù)機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)比醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)復(fù)雜得多，既有專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，也有社區(qū)機(jī)構(gòu)和居家照護(hù)，以及志愿者的服務(wù)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)也參與其中，提供服務(wù)的人員素質(zhì)參差不齊，無法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店的專業(yè)技術(shù)人員相比擬；存在與工傷保險管理類似的生活自理能力或障礙等級的鑒定機(jī)構(gòu)，對不同自理能力者實(shí)施不同等級、范圍和水平的照護(hù)服務(wù)；其待遇享受的條件審核和待遇提供水平的計算，要比基本養(yǎng)老保險復(fù)雜得多。長期照護(hù)保險制度是一個完整有機(jī)的系統(tǒng)，系統(tǒng)的設(shè)計和運(yùn)行需要與系統(tǒng)內(nèi)外有機(jī)結(jié)合和協(xié)調(diào)。

目前，長期照護(hù)保險制度已經(jīng)開始在河北、吉林等省市試點(diǎn)。考察國內(nèi)外長期照護(hù)保險制度實(shí)施運(yùn)行的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，需要正確處理好以下幾個關(guān)系。

1 處理好公平與效率的關(guān)系

公平正義是社會保險的核心目標(biāo)。長期照護(hù)保險制度選擇社會保險模式，首先需要處理好公平與效率的關(guān)系。堅(jiān)持公平正義是社會政策的底線，也是貫徹落實(shí)黨的十八屆五中全會提出的共享發(fā)展理念的具體實(shí)踐。因此，堅(jiān)持公平與效率相結(jié)合，以公平優(yōu)先，是建立長期照護(hù)保險制度的首要原則。

在覆蓋范圍上，長期照護(hù)保險制度應(yīng)覆蓋全體社會成員，對于不同職業(yè)、不同性別、不同年齡、不同心理生理和健康狀況的公民形成機(jī)會均等的保障，尤其不能因家庭和個人的身份、收入及政治經(jīng)濟(jì)狀況而遭到歧視。在設(shè)計長期照護(hù)保險制度時，需要把握好幾個關(guān)鍵點(diǎn)。一是統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民的制度安排。這是因?yàn)?，我國農(nóng)村人口的老齡化比城鎮(zhèn)嚴(yán)重，農(nóng)村獨(dú)居老人、空巢老人比城市更多，僅因子女外出務(wù)工導(dǎo)致的農(nóng)村留守老人就達(dá)5000萬左右，其中喪失生活自理能力的農(nóng)村老人更需要照護(hù)。長期照護(hù)保險應(yīng)在人口老齡化嚴(yán)重、需要照護(hù)的人群更多的地區(qū)首先實(shí)施。二是在資金籌集水平上應(yīng)體現(xiàn)量能原則，充分考慮企業(yè)負(fù)擔(dān)能力，以總體上不影響企業(yè)的市場競爭力及勞動生產(chǎn)率為前提。對于低收入人群和弱勢群體，政府應(yīng)給予繳費(fèi)補(bǔ)貼或減免部分繳費(fèi)。三是在享受待遇的條件和水平上，主要依據(jù)是自理能力情況的評估鑒定結(jié)果，而與參保人員繳費(fèi)多少無關(guān)。四是堅(jiān)持?；镜纳鐣ｋU基本原則。政府提供的長期照護(hù)保險制度只是保障最基本的服務(wù)和待遇，更高層次的保障則由商業(yè)保險和其他補(bǔ)充保險來承擔(dān)，這是制度可持續(xù)和多層次協(xié)調(diào)發(fā)展的要求。

2 處理好政府和市場的關(guān)系

長期照護(hù)保險制度由政府主導(dǎo)，這是大多數(shù)國家的模式選擇。但政府介入的深度和廣度都需要有個“度”。從發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)看，政府主導(dǎo)長期照護(hù)保險只限于法律和政策層面，包括對弱勢人群提供財政補(bǔ)助及經(jīng)辦管理經(jīng)費(fèi)，以及做出監(jiān)管安排。而我國社會保險能迅速實(shí)現(xiàn)全覆蓋，最重要的經(jīng)驗(yàn)就是各級政府有效推動，包括把實(shí)現(xiàn)社會保險法定人群全覆蓋列入政府部門的重大民生工程，社會保險法也明確規(guī)定了縣級以上人民政府的社會保險責(zé)任。如果政府介入長期照護(hù)保險的程度太深，所承擔(dān)的責(zé)任將越來越大，將會產(chǎn)生一系列弊病，往往導(dǎo)致過度依賴政府的傾向，使政府背上沉重的財務(wù)負(fù)擔(dān)。

應(yīng)當(dāng)說，社會組織及商業(yè)機(jī)構(gòu)在長期照護(hù)保險中有著比其他社會保險險種更為廣闊的行動空間。如荷蘭自1968年正式實(shí)施長期照護(hù)保險制度，從起步開始，改革就沒有停止，最重要的一項(xiàng)改革就是不斷調(diào)整政府與市場的關(guān)系，政府逐步由照護(hù)服務(wù)的生產(chǎn)者轉(zhuǎn)向服務(wù)的購買者和市場的監(jiān)管者。這么做，使市場機(jī)制在長期照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域中的作用越來越大，主要表現(xiàn)在：逐步放寬社會資本進(jìn)入長期照護(hù)服務(wù)市場的服務(wù)領(lǐng)域，準(zhǔn)許營利性照護(hù)服務(wù)提供者進(jìn)入市場；通過引入競爭機(jī)制，強(qiáng)化個人對照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)。市場競爭對降低服務(wù)價格與提升服務(wù)質(zhì)量發(fā)揮了積極作用。荷蘭健康服務(wù)監(jiān)管局主要依據(jù)照護(hù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量法和照護(hù)專業(yè)人員法，負(fù)責(zé)照護(hù)質(zhì)量監(jiān)管。

充分調(diào)動政府與市場的資源為長期護(hù)理需求者提供充足的照護(hù)服務(wù)，是各國面臨的重要挑戰(zhàn)。尤其是隨著人口老齡化程度的不斷嚴(yán)重，供給與需求的矛盾更為突出。因此，在我國長期照護(hù)保險制度構(gòu)建過程中，要充分處理好政府與市場的角色定位，充分動員社會資本和社會力量，在長期照護(hù)服務(wù)供給中發(fā)揮積極作用。當(dāng)前，尤其要防止政府包辦長期照護(hù)保險中的一切服務(wù)提供，從一開始就要警惕長期照護(hù)保險的“福利依賴”。評判一項(xiàng)社會政策，滿足群眾需求只是一個方面，更重要的是看是否有利于生產(chǎn)力的持續(xù)發(fā)展，是否持續(xù)改進(jìn)和改善人民的生活，是否有利于社會的協(xié)調(diào)發(fā)展和穩(wěn)定。在長期照護(hù)保險制度建設(shè)運(yùn)行中，要充分貫徹“政府購買服務(wù)”的原則，凡是能夠通過購買服務(wù)的方式提供服務(wù)的，應(yīng)以購買服務(wù)的方式進(jìn)行。

總之，面對群眾不斷增長的照護(hù)保險需求，一定要基于經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，基于福利水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的長期互動和協(xié)調(diào)，基于充分發(fā)揮政府和市場兩個積極性。這是長期照護(hù)保險制度建設(shè)中處理政府與市場關(guān)系的基本邏輯。

3 處理好正規(guī)照護(hù)與非正規(guī)照護(hù)的關(guān)系

所謂正規(guī)照護(hù)，是指由長期照護(hù)保險制度提供的照護(hù)服務(wù)或資金幫助。而非正規(guī)照護(hù)服務(wù)主要是以家庭成員或親屬照護(hù)、單位幫扶、鄰里互助、社會組織義務(wù)服務(wù)、志愿者服務(wù)等方式提供的服務(wù)和財務(wù)幫助。隨著人口年齡結(jié)構(gòu)的變化以及長期照護(hù)服務(wù)需求規(guī)模不斷增大，為減輕正規(guī)照護(hù)面臨的資金不斷增加和服務(wù)量不斷擴(kuò)大的壓力，為確保服務(wù)接受者的福利不降低，必須通過非正規(guī)照護(hù)服務(wù)、志愿服務(wù)或購買服務(wù)等方式來彌補(bǔ)。

我國具有“百德孝為先”“孝乃眾之始”的傳統(tǒng)美德，這種精神更應(yīng)該在長期照護(hù)保險中發(fā)揚(yáng)光大。在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，也不要丟掉子女和家庭照護(hù)，這是長期護(hù)理的第一道防線，而不能全部或主要依賴正規(guī)照護(hù)服務(wù)。歐洲國家為應(yīng)對人口結(jié)構(gòu)變化給長期照護(hù)保險制度帶來的財政壓力，維持制度的財務(wù)可持續(xù)性，從上世紀(jì)90年代開始，通過增加使用者付費(fèi)、設(shè)置預(yù)算封頂線、增加家庭責(zé)任等方式，降低“福利依賴”程度。目的是重新定位政府與家庭在長期照護(hù)保險制度中的責(zé)任，不斷矯正政府與家庭、正規(guī)照護(hù)與非正規(guī)照護(hù)的關(guān)系。Pavolini等（2008）的研究也證明：不同模式國家長期照護(hù)保險制度的改革呈現(xiàn)出趨同趨勢，即家庭照護(hù)在照護(hù)保險中具有不可替代的作用，因而應(yīng)當(dāng)增加家庭的照護(hù)責(zé)任。

我國在構(gòu)建長期照護(hù)保險制度過程中，要綜合考慮照護(hù)服務(wù)需求者的規(guī)模和結(jié)構(gòu)特征、可獲得的照護(hù)服務(wù)資源（正規(guī)或非正規(guī)）、其他條件（年齡、性別、收入條件等），在此基礎(chǔ)上妥善處理政府和家庭在長期照護(hù)中的責(zé)任。

4 處理好不同制度間的銜接與相互協(xié)調(diào)

長期照護(hù)保險制度是一個系統(tǒng)，是由一系列與之相關(guān)的政策法規(guī)組成的政策體系，一個高效可及方便安全的服務(wù)提供體系和監(jiān)督考核評估體系。因此，長期照護(hù)保險制度建設(shè)，應(yīng)注重不同制度政策之間的銜接和協(xié)調(diào)配合。在政策法規(guī)體系方面，應(yīng)以長期照護(hù)保險制度為核心，統(tǒng)籌考慮如高齡津貼、殘疾人幫扶、家庭津貼、政府舉辦的社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、福利院等社會福利制度和社會救助制度等。由于不同制度的管理運(yùn)行主體、資金來源渠道、受益資格等不同，如何合理定位不同制度的角色功能，協(xié)調(diào)制度的運(yùn)行，是長期照護(hù)保險制度面臨的重要挑戰(zhàn)。理論上，將所有相關(guān)制度，比如與之相關(guān)的社會福利制度、社會救助制度等，合并為一個綜合性長期照護(hù)保險制度是解決問題的有效途徑，但在短時間內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)?？尚械耐緩绞且⒁獠煌贫乳g的功能定位與協(xié)調(diào)配合，處理好中央政府與地方政府的關(guān)系，最大程度地降低內(nèi)耗，提高制度運(yùn)行績效。

各項(xiàng)社會保險制度間的協(xié)調(diào)問題也十分重要。在我國現(xiàn)有的社會保險制度體系中，同樣也涉及到不同的制度安排：基本養(yǎng)老保險目標(biāo)定位于“老有所養(yǎng)”，主要是以現(xiàn)金方式保障退休后的基本生活所需，離“養(yǎng)”的目標(biāo)差距較遠(yuǎn)，但由于老年人的住房、教育等大宗支出相對較少，可以整合部分養(yǎng)老金用于支付長期照護(hù)保險制度的需求。再如對于退休后如果住房公積金有結(jié)余的，可以考慮將部分或全部住房公積金轉(zhuǎn)入長期照護(hù)保險基金等；基本醫(yī)療保險制度主要用于疾病的診治，但疾病的治療離不開護(hù)理，社會上有疾病“三分治療七分護(hù)理”之說。如何區(qū)分醫(yī)學(xué)護(hù)理和生活照護(hù)，明確醫(yī)療保險和長期照護(hù)保險的責(zé)任邊界，也是一大難題。事實(shí)上，需要長期照護(hù)保險服務(wù)的對象，大多數(shù)都是因身體、精神或意識等原因?qū)е碌纳眢w機(jī)能下降、器官衰竭而自理能力降低，他們大多往往也是疾病纏身。因而盡管在理論層面可以定義不同制度之間的分工，但現(xiàn)實(shí)中必然存在著職責(zé)交叉的問題，比如一些疾?。ㄈ缰酗L(fēng)、整形外科等）在醫(yī)院治療后還需要進(jìn)行康復(fù)治療，出院后的繼續(xù)治療，應(yīng)由醫(yī)療保險還是長期照護(hù)保險承擔(dān)支付責(zé)任等。另外，當(dāng)一參保者需要不同類型的護(hù)理服務(wù)時，由于分屬不同的制度，管理運(yùn)營主體也不同，個人首先需要解決在哪里申請哪一項(xiàng)服務(wù)的問題；其次，因不同服務(wù)的評估機(jī)構(gòu)不同，申請者需要多次向不同的評估機(jī)構(gòu)提交評審資料，增大了個人的負(fù)擔(dān)；最后，受益者可能會接受來自不同機(jī)構(gòu)和不同專業(yè)人員提供的服務(wù)，而不同服務(wù)提供者之間也缺乏協(xié)調(diào)，可能影響服務(wù)的效果。

此外，由于制度間職責(zé)分工不同，也會存在“搭便車”的問題，降低社會保險的總體效益。比如，如果長期照護(hù)保險制度對具有自理能力的獨(dú)居老人家庭支持服務(wù)的供給不足，則會大大提高這些老人對醫(yī)療保險的需求，增加在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院時間，增加占用醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的幾率，還由于因照護(hù)不足而增大意外事故受傷而需要醫(yī)治的概率，從而增加醫(yī)療保險資金的支出，反過來也會加大照護(hù)保險的服務(wù)需求，這顯然不符合成本—收益的原則。因此，在推進(jìn)長期照護(hù)保險制度建設(shè)中，健全完善涉及不同制度間有效的協(xié)調(diào)、激勵和約束機(jī)制十分重要。

[1]譚中和等. 建立長期照護(hù)保險制度研究報告[R]. 2015,8.

[2]何文炯. 老年照護(hù)服務(wù):擴(kuò)大資源并優(yōu)化配置[J]. 學(xué)海, 2015(1):88-93.

[3]Pavolini E, Ranci C. Restructuring the welfare state: reforms in long-term care in Western European countries[J]. Journal of European Social Policy, 2008, 18(3): 246-259.

Handling Properly Certain Relations in the Construction of Long-term Nursing Care Insurance

Tan Zhonghe
(Institute of Labor and Wages, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing 100029)

The system of long-term nursing care insurance is an integrated and organic system. The design and operation of this system should have internal and ex ternal organic combination and coordination. After studying on the experience and lessons both at home and abroad in running long-term nursing care insurance system, it is concluded that we should handle properly the relati ons between f airness and ef f ciency, government and market, and formal care and inf ormal care (i.e. the relation be tween government and families), and the combination and coordination of different systems.

long-term nursing care insurance, internal and external relations of the system, combination and coordination

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）9-18-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.9.004

2016-8-11

譚中和，人力資源和社會保障部勞動工資研究所副所長、研究員，主要研究方向：收入分配和社會保障。