一種新型腸道支架治療遠(yuǎn)段十二指腸惡性梗阻的應(yīng)用體會(huì)

周衛(wèi)忠 楊正強(qiáng) 劉圣 夏金國(guó) 周春高 趙林波 施海彬 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入放射科 （南京 210029）

一種新型腸道支架治療遠(yuǎn)段十二指腸惡性梗阻的應(yīng)用體會(huì)

周衛(wèi)忠 楊正強(qiáng) 劉圣 夏金國(guó) 周春高 趙林波 施海彬 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入放射科 （南京 210029）

目的：評(píng)價(jià)一種新型國(guó)產(chǎn)支架治療遠(yuǎn)段十二指腸惡性梗阻的有效性。方法：該種新型支架為鳥巢式編織型支架，支架的輸送系統(tǒng)的內(nèi)層為金屬網(wǎng)格。從2011年3月至2013年5月，6例遠(yuǎn)段十二指腸惡性梗阻的患者采用了該種新型支架治療。該6例患者的原發(fā)病分別為：3例為胰腺癌，2例為胃癌，1例為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。十二指腸的梗阻部位分別為：2例在十二指腸水平部，2例在十二指腸升部，2例在十二指腸空腸曲。對(duì)手術(shù)技術(shù)成功（定義為支架成功釋放）、手術(shù)前后的臨床癥狀以及并發(fā)癥進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果：所有患者的手術(shù)技術(shù)上均取得了成功，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。治療前，兩例患者不能進(jìn)食，胃輸出道梗阻評(píng)分（GOOSS）為0；其余4例只能進(jìn)食流質(zhì)，GOOSS評(píng)分為1。治療后，5例患者能進(jìn)軟食（GOOSS評(píng)分為2），1例能正常進(jìn)食（GOSS評(píng)分為3）。支架的平均通常時(shí)間為115.7天。結(jié)論：這種新型國(guó)產(chǎn)腸道支架初步臨床應(yīng)用的結(jié)果表明其釋放技術(shù)成功率高，臨床效果滿意，因此可推廣應(yīng)用于治療遠(yuǎn)段十二指腸惡性梗阻。

遠(yuǎn)段十二指腸梗阻 編織型支架 透視

惡性胃輸出道梗阻（GOO）常見于胰腺、膽囊、膽管、胃和十二指腸腫瘤的患者。GOO患者常不能進(jìn)食流質(zhì)或固體食物，并有惡心、嘔吐和嚴(yán)重體重下降癥狀。

傳統(tǒng)上GOO的治療為采用外科的胃腸造口吻合術(shù)。但是它并發(fā)癥發(fā)生率高，達(dá)到25%～35%；且圍手術(shù)期致死率達(dá)2%[1～8]。而且，還有許多患者因?yàn)榛A(chǔ)情況差不適宜手術(shù)。采用透視下或內(nèi)鏡下行自膨式支架植入，因?yàn)槠浜屯饪剖中g(shù)相比具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可以替代外科手術(shù)[9～14]。

但是，對(duì)于遠(yuǎn)段十二指腸梗阻，由于支架輸送路徑長(zhǎng)且有時(shí)胃擴(kuò)張明顯導(dǎo)致輸送傳統(tǒng)的腸道支架很困難[12,15]。遠(yuǎn)段十二指腸包括三個(gè)部分：水平段的第二部分，升段以及十二指腸空腸曲。此段狹窄病變多有曲度。因此，用于此段病變的理想支架需要有足夠的徑向力來(lái)克服扭曲的狹窄；同時(shí)支架輸送系統(tǒng)需要有足夠長(zhǎng)度能夠到達(dá)病變，足夠纖細(xì)能夠使輸送更容易，有足夠的柔韌性來(lái)通過扭曲段而不打折。

為了解決上述問題，國(guó)內(nèi)設(shè)計(jì)了一種新型支架以及輸送釋放系統(tǒng)（南京微創(chuàng)，南京，中國(guó)）。本研究的目的為報(bào)道我科采用該種新型編織支架治療遠(yuǎn)段十二指腸惡性梗阻的經(jīng)驗(yàn)。

1.材料和方法

1.1 病例

該項(xiàng)研究獲得了我院倫理委員會(huì)的同意，并與所有患者簽訂了紙質(zhì)的知情同意書。從2011年3月至2013年5月，連續(xù)有六例十二指腸遠(yuǎn)段惡性梗阻的患者采用了該種新型編織支架治療，他們均有嚴(yán)重的惡心嘔吐癥狀。治療的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）不能切除的惡性腫瘤；（2）遠(yuǎn)段十二指腸梗阻導(dǎo)致惡心、嘔吐和吞咽困難；（3）生存期超過1個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）有臨床證據(jù)顯示有腸道穿孔或腹膜炎；（2）有證據(jù)證明有多發(fā)小腸梗阻。

在支架植入術(shù)前，對(duì)所有患者的十二指腸梗阻的部位和特征進(jìn)行了評(píng)估。評(píng)估手段包括采用水溶性造影劑行上消化道造影、CT和/或內(nèi)鏡檢查。十二指腸的梗阻部位分別為：2例在十二指腸水平部，2例在十二指腸升部，2例在十二指腸空腸曲。

1.2 十二指腸支架和輸送系統(tǒng)

該新型支架采用鎳鈦合金絲編織，編織的式樣為鳥巢式。該種編織形式能夠較傳統(tǒng)的螺旋式樣提供更好的徑向支撐力。依據(jù)該公司實(shí)驗(yàn)室提供的數(shù)據(jù)顯示，該新型支架和傳統(tǒng)螺旋式編織支架的平均徑向力分別為16.45kPa和5.28kPa。該支架兩端的閉環(huán)結(jié)構(gòu)能夠最大限度的減少對(duì)臨近組織的傷害。支架外觀呈啞鈴形能夠減少支架移位的風(fēng)險(xiǎn)。提供的支架的直徑為18和20mm，長(zhǎng)度范圍為60～120cm。支架的輸送系統(tǒng)直徑為10F，長(zhǎng)度為2300mm。輸送鞘的內(nèi)層為一層薄金屬網(wǎng)格,能夠防止在輸送過程中輸送器扭折。該新型支架和輸送系統(tǒng)見圖1。

1.3 支架釋放手術(shù)

術(shù)前至少24小時(shí)前置入鼻胃管用于胃減壓。對(duì)咽部先經(jīng)口用利多卡因膠漿進(jìn)行局部麻醉。整個(gè)手術(shù)過程監(jiān)測(cè)患者生命體征。先采用0.035inch、260cm長(zhǎng)的J型硬導(dǎo)絲（Radiofocus；泰爾茂，東京，日本）經(jīng)口送入胃中，再沿導(dǎo)絲置入5F獵人頭導(dǎo)管（Cook醫(yī)療，布盧明頓，美國(guó)）送入胃中，撤出導(dǎo)絲，注入適量稀釋造影劑證實(shí)導(dǎo)管的位置后，采用導(dǎo)管和導(dǎo)絲配合試探十二指腸梗阻段。經(jīng)導(dǎo)管注入適量稀釋造影劑明確狹窄的部位和程度。然后，依據(jù)患者的高度和病變位置深度采用300cm長(zhǎng)超硬導(dǎo)絲（Amplatz；Cook醫(yī)療）或450cm長(zhǎng)的硬導(dǎo)絲（Jagwire；波士頓科技）進(jìn)行交換。退出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲送入十二指腸支架釋放系統(tǒng)。透視下精確定位后釋放支架。支架長(zhǎng)度的選擇依據(jù)病變的長(zhǎng)度，其需要在病變的兩側(cè)均有2cm的冗余。在支架釋放后，透視下應(yīng)用口服造影劑評(píng)價(jià)支架的通暢性。圖2顯示了一例典型病例。

1.4 隨訪

在支架釋放后的2～3天所有患者均行上消化道造影評(píng)價(jià)支架的位置和通暢性。胃輸出道梗阻評(píng)分系統(tǒng)（GOOSS）用于評(píng)價(jià)患者術(shù)前和術(shù)后3天的進(jìn)食情況[16]。采用Karnofsky評(píng)分對(duì)患者術(shù)前和出院前的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[17]。通過門診或電話對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪。支架的通暢性通過患者的臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估并記錄患者的生存期。

圖2. 一例52歲胰腺癌患者，有惡心、嘔吐病史15天。A.CT冠狀位重建顯示梗阻段位置位于十二指腸空腸曲。B.在支架釋放前，透視導(dǎo)管造影與CT結(jié)果一致。C.在透視導(dǎo)引下，先用超硬導(dǎo)絲跨過梗阻段后，送入支架輸送系統(tǒng)，精確定位后成功釋放支架。D.支架釋放后，造影顯示支架通暢性良好。

2.結(jié)果

所有6例患者的基本信息和特征見表1。所有患者的十二指腸支架均成功植入。有4例采用20*100mm的支架，另兩例采用20*120mm的支架。術(shù)后復(fù)查的上消化道造影顯示支架均開放良好，未見有支架移位。所有患者的臨床癥狀均得到改善。有四例患者術(shù)前只能進(jìn)食流質(zhì)（GOOSS評(píng)分=1），術(shù)后患者均能進(jìn)食軟食（GOOSS評(píng)分=2）。有兩例患者術(shù)前不能進(jìn)食（GOOSS評(píng)分=0），術(shù)后一例能夠進(jìn)軟食（GOOSS評(píng)分=2），另一例能夠正常進(jìn)食（GOOSS評(píng)分=3）。出院前，有四例患者的Karnofsky評(píng)分從術(shù)前的50分增加至60分，另兩例患者評(píng)分與術(shù)前一致（一例50分，另一例60分）?；颊叩钠骄≡簳r(shí)間為7（范圍5～11）天。

所有患者均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。中位隨訪時(shí)間為4～5個(gè)月。在隨訪期間，一例患者（例3）在術(shù)后的31天再次出現(xiàn)嘔吐癥狀。透視和內(nèi)鏡檢查顯示支架被纖維食物堵塞。在內(nèi)鏡清潔支架后，該患者能夠進(jìn)食軟食。但由于腫瘤進(jìn)展，該患者的一般狀況迅速惡化，在支架清潔16天后死亡。另一例患者（例6）在術(shù)后的137天出現(xiàn)嘔吐癥狀。內(nèi)鏡檢查顯示支架邊緣有腫瘤外生長(zhǎng)?；颊呔芙^再次支架植入，所以置入了鼻空腸管用于營(yíng)養(yǎng)支持。但是在40天后因?yàn)閲?yán)重肺部感染死亡。在其余的四例患者隨訪期間未出現(xiàn)再梗阻癥狀。平均的支架通暢時(shí)間為115.7天，平均生存期為125天。

表1. 六例患者的臨床信息資料

3.討論

在該項(xiàng)研究中，該新型國(guó)產(chǎn)編織支架在所有患者身上均取得了成功。未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后患者癥狀均得到了改善。因此，顯示該種新型國(guó)產(chǎn)支架用于治療遠(yuǎn)段十二指腸惡性梗阻是可行和安全的。

既往文獻(xiàn)中，很少有報(bào)道腸道支架用于遠(yuǎn)段十二指腸梗阻的研究。一個(gè)原因是由于相較于近端十二指腸梗阻，遠(yuǎn)段十二指腸梗阻較少見。另一個(gè)原因是無(wú)論是采用透視或內(nèi)鏡導(dǎo)引，支架植入用于遠(yuǎn)段十二指腸梗阻技術(shù)上較為困難。

采用內(nèi)鏡技術(shù)，應(yīng)用的胃鏡必須有足夠的長(zhǎng)度能夠到達(dá)遠(yuǎn)處病變，因?yàn)橐紤]到其在胃腔內(nèi)可能成袢。當(dāng)成袢時(shí)，支架和內(nèi)鏡工作通道間的摩擦力會(huì)影響支架的輸送出內(nèi)鏡口。即使支架能夠接近通常成角的狹窄段，使內(nèi)鏡在十二指腸內(nèi)保持穩(wěn)定也不容易[15]。有報(bào)道采用結(jié)腸鏡釋放十二指腸支架來(lái)克服上述問題[15,18]，其成功率可達(dá)93%[15]。

傳統(tǒng)的透視下的支架輸送系統(tǒng)存在長(zhǎng)度太短（通常為1400mm）和直徑太粗（通常為18F）的問題，使得很難到達(dá)遠(yuǎn)段十二指腸。而本研究應(yīng)用的新型支架輸送系統(tǒng)有2300mm長(zhǎng)，外徑為3.3mm，因此非常適合用于遠(yuǎn)段十二指腸梗阻的治療。此外，該輸送系統(tǒng)的內(nèi)層有一層金屬網(wǎng)用于增強(qiáng)其柔韌性便于通過扭曲的胃腸道。該研究中，支架均能順利到達(dá)病變位置。需要強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)前的胃減壓非常重要，用于減少胃容量以便防止導(dǎo)絲在胃內(nèi)成袢。

臨床應(yīng)用的腸道支架可分為兩種類型：覆膜和非覆膜。這兩種類型各有優(yōu)勢(shì)。覆膜支架能夠阻止腫瘤內(nèi)生長(zhǎng)，但它們的移位率高于非覆膜支架。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示,術(shù)后8周內(nèi)覆膜支架和非覆膜支架的移位率分別為25.8%和2.8%，P=0.009；而腫瘤內(nèi)生長(zhǎng)率覆膜支架組為0、非覆膜支架組為25%，P=0.003[19]。Woo等人推薦膽胰源性腫瘤導(dǎo)致的十二指腸梗阻采用非覆膜支架，因?yàn)槠洳l(fā)癥率低，支架通暢時(shí)間更長(zhǎng)[14]。

目前，WallFlex和Wallstent（波士頓科技）是最常用的十二指腸非覆膜支架。我們研究應(yīng)用的支架也是非覆膜自膨式的。它的鎳鈦合金絲編織成鳥巢式樣。其通過臨床應(yīng)用證明具有良好的順應(yīng)性和充足的徑向支撐力。在隨訪期間，未出現(xiàn)支架移位病例。該新型國(guó)產(chǎn)支架的平均通暢時(shí)間為115.7天。此結(jié)果和國(guó)際上采用其他類型支架的結(jié)果具有可比性。在2004年，Telford等人[20]報(bào)道的應(yīng)用Wallstent支架治療惡性GOO的中位進(jìn)食改善時(shí)間為146天。2013年，日本一項(xiàng)多中心研究顯示采用WallFlex支架治療惡性GOO的中位支架通暢時(shí)間為4個(gè)月[21]。

在該項(xiàng)研究中，GOOSS評(píng)分在術(shù)后均得到了改善，提示梗阻癥狀解除。至于患者的一般情況，研究中采用Karnofsky進(jìn)行了評(píng)估，術(shù)后顯示有四例患者的評(píng)分得到提高，但另兩例患者沒有改善。這可能是因?yàn)榛颊咭话闱闆r不光是由營(yíng)養(yǎng)狀況決定的，還受疾病因素和其他因素影響。

當(dāng)然我們的研究也存在著一些不足之處。首先，該研究納入的病例偏少。其次，該研究并不是一個(gè)不同支架的對(duì)照研究。

總之，該新型國(guó)產(chǎn)腸道支架在治療遠(yuǎn)段十二指腸惡性梗阻上顯示良好的手術(shù)成功率和臨床改善率，且未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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A Newly Designed Stent for Management of Malignant Distal Duodenal Obstruction

ZHOU Wei-Zhong YANG Zheng-Qiang LIU Sheng XIA Jin-Guo ZHOU Chun-Gao ZHAO Lin-Bo SHI Hai-Bin The Department of Interventional Radiology, the First Affliated Hospital of Nanjing Medical University (Nanjing 210029)

Purpose∶ To evaluate the clinical effectiveness of a newly designed stent for the treatment of malignant distal duodenal obstruction. Materials and Methods∶ From March 2011 to May 2013, six patients with malignant duodenal obstruction underwent fuoroscopically guided placement of the new duodenal stent consisting of braided, nested stent wires and a delivery system with a metallic mesh inner layer. Primary diseases were pancreatic cancer in three patients, gastric cancer in two patients, and endometrial stromal sarcoma in one patient. Duodenal obstructions were located in the horizontal part in two patients, the ascending part in two patients, and the duodenojejunal fexure in two patients. Technical success, defned as the successful stent deployment; clinical symptoms before and after the procedure; and complications were evaluated. Results∶ Technical success was achieved in all patients. No major complications were observed. Before treatment, two patients could not take any food and the gastric outlet obstruction scoring system (GOOSS) score was 0; the other four patients could take only liquids orally (GOOSS score = 1). After treatment, fve patients could take soft food (GOOSS score = 2) and one patient could take a full diet (GOOSS score = 3). The mean duration of primary stent patency was 115.7 days. Conclusion∶ The newly designed stent is associated with a high degree of technical success and good clinical outcome and may be clinically effective in the management of malignant distal duodenal obstruction.

distal duodenal obstruction, braided stent, fuoroscopy

1006-6586(2016)11-0017-05

R318

A

2016-08-09

楊正強(qiáng)，通訊作者。